Екзогенни хипертиреоидизъм - хипертиреоидизъм и предсърдно мъждене

6. Екзогенни тиреотоксикоза

Най-честата причина на екзогенен тиреотоксикоза - ятрогенна хипертиреоидизъм, причинени от приема на прекомерни дози тироидните хормони лекарства. Основните показания за целите на тироиден хормон препарати (в повечето случаи, L-Т4) са хипотироидизъм, рак на щитовидната жлеза след хирургично лечение UKZ / MUKZ и DOP. При лечение на хипотиреоидизъм L-Т4 се определя на "заместване" терапия (задържане нива на TSH в границите на нормата), а в други случаи - на "принудителна" терапия (намаляване TTG под долната граница на нормата).

Заместваща терапия с L-Т4 хипотиреоидизъм [16, 39, 40, 45, 46, 55, 78, 125]

Хипотиреоидизъм има неблагоприятен ефект върху сърдечно-съдовата система, асоцииране с диастоличното артериално налягане, ендотелна дисфункция, повишено периферното съдово съпротивление и скованост на артериите и атеросклероза с рискови фактори като хиперхолестеролемия и хиперхомоцистеинемия. Възстановяване euthyrosis насърчава регресия на тези нарушения. Клиничните резултати в хипотиреоидизъм не е толкова драматични, колкото в тиреотоксикоза и обикновено се наблюдават само при пациенти с дълга история на дефицит на хормони на щитовидната жлеза.
Абсолютна индикация за заместителна терапия с L-T4 е открита хипотиреоидизъм. Критерият за адекватност на предписаната доза L-T4 е постигането и поддържането на TSH в границите на нормата. Пълно заместване доза на L-Т4 е средно от 1,6 мг / кг на ден за възрастен, възрастен - 1.0 мкг / кг. Standard титруване включва като се започне с 50-100 мг / ден с увеличение от 25 мг / ден на всеки 6-8 седмици за постигане на целевите стойности на TSH, а сред тези под 50 години без сериозни коморбидност пълно заместваща доза може да се прилага едновременно. Въпреки че се смята, че пациенти с явна или скрита CHD започване на терапия с L-Т4 може да се утаи или да влошат ангина, там не е повече от 20%, а останалите за клинично CHD остава непроменена или подобрена [35]. Въпреки това, се препоръчва да се започне лечение с L-Т4 ниски дози (12.5-25 мг / ден) при пациенти с исхемична болест на сърцето, както и при пациенти в напреднала възраст, тя нараства 12,5-25 мг / ден на всеки 6-8 седмици , До 40% от пациенти с ангина оригиналната не могат да понасят смяна пълна доза L-Т4 [122] В тези случаи, компромис може да се признае, че доза, която облекчава симптомите на хипотиреоидизъм без влошава по време на CVD. Ако ангина не могат да се справят, въпреки внимателно титриране на дозата на L-Т4 и адекватно фармакологично коронарна терапия сърдечно заболяване, пациентът трябва да бъде посочен за хирургически инфаркт на реваскуларизация, като смъртност и смъртност при коронарен артериален байпас хирургия и перкутанни интервенции при пациенти с хипотиреоидизъм е не по-висока, отколкото в тиреоиден ,
Пациенти с субклинична замяна хипотиреоидизъм терапия L-Т4, въпреки че има благоприятен ефект върху сърдечно-съдовата система, но съгласно мета-анализ на 12 рандомизирани контролирани проучвания не подобряват оцеляването или намаляване на сърдечно-съдовата смъртност [129]. Индикация за L-Т4 в субклиничен хипертиреоидизъм са: бременност, увеличаване на атерогенните липопротеини фракции и / или холестерол и TSH нива над 10 MU / л.
Полуживотът на L-T4 е една седмица, време е цел 1 на ден е достатъчно да държи стабилно ниво. Стабилна концентрация се достига след 3-5 полуживот (3-5 седмици) и след този интервал от време има смисъл да се оцени ефективността на лечението и промяна на дозата. Като се има предвид, че нивото на TSH в отговор на промяната в концентрацията на Т4 е не по-рано от след 6-8 седмици, а след това да се направи оценка на нивото на TSH е препоръчително само след 6-8 седмици след промяна на дозата на L-T4. След нормализиране на нивата на TSH в бъдеще за избрана доза от L-T4 трябва да се контролира нивото на TSH 1 път годишно. В случай на едновременни изследвания Св Т4 и TSH, парадоксално увеличение в Св Т4 при висока TSH може да показва лошо сцепление на пациента към лечението, пропуснатата когато са взети непосредствено преди вземане на кръв, което води до естествено повишаване на серумната концентрация Св Т4 (приблизително 13% от първоначалното ниво), които обикновено се записва в първите 9 часа след приемане на L-Т4.
Ако вземането на проби кръв по TTG не е от значение, когато пациентът се L-T4, а след това в Санкт T4 нивото на кръвната проучване пост трябва да се изкачи, по едно и също време през най-малко 4 часа след приложение на други лекарства или витамини са били много от тях се отрази на усвояването и метаболизма на Т4 (особено холестирамин, железен сулфат, соев протеин, антиацидни средства, антикоагуланти, рифампицин).

Ортотопична тиреотоксикоза [61124125]

Базедовата болест, причинена от самозвани тироидни хормони, наречен "изкуственото". Да допринася за разпространението на самостоятелно среща донесе на д-р D.Wilson от Флорида, който през 1990 г. на своя уеб сайт е описано и наименува го сложни неспецифични симптоми (увеличаване на теглото, сънливост, понижена телесна температура, и т.н.) При нормална TSH и хормони на щитовидната жлеза. Що се отнася до тях, като проява на хипотиреоидизъм, се предлага за лечение на това състояние трийодтиронин. В отговор на това бе последвано от официално изявление на Американската асоциация на щитовидната жлеза, която подчерта, че не е "синдром на Уилсън", или, по-специално, за назначаване с Т3 няма такъв статут по силата на терапията не е научна основа [29]. Домашни еквиваленти "синдром на Уилсън" са: диагностика на хипотиреоидизъм "от клиниката", "собствени стандарти" TTG за отделните лаборатории, тълкуването на понятието субклиничен хипотиреоидизъм е състояние, при което "има клиника, но не са лабораторни смени," назначаването на L-T4 за лечение на гуша сляпо, без първо провеждане хормонални изследвания.
Клинична представяне зависи от количеството и продължителността на прилагане на хормони на щитовидната жлеза. Сред тези, които с изкуствена хипертиреоидизъм често лекари, или тези, които са L-T4 назначен разумно, но те го вземе в прекомерни дози. Умишлено (понякога - тайна), получавали хормони на щитовидната жлеза често е проява на психични разстройства, което е изключително трудно да се лекува, тъй като тези пациенти са рефрактерни на съветите на лекарите, а клиничните прояви на хипертиреоидизъм те могат да бъдат много сериозни: загуба на тегло, слабост, сърдечна аритмии и сърдечна недостатъчност. При получаване на L-T4 серум Св T4 увеличава непропорционално sv.T3 ниво, но може да бъде намалена, ако лекарството се използва като получи T3. Натрупване RFP щитовидната жлеза и серумния тиреоглобулин намалява. Не е известно каква стратегия в тези случаи е ефективна. Препоръчителна устойчиви обяснение на пациента, който получава най-неблагоприятни последствия за здравето от хормоните на щитовидната жлеза и, ако е възможно, постепенно намаляване на дозата им. Някои може да отнеме хормони на щитовидната жлеза, без да го знаят, когато се използват добавки като средство, за да отслабнете.

L-Т4 при лечение на нодуларно гуша и диференциран рак на щитовидната жлеза [6,19, 26, 51, 55, 71, 72]

Възел, наречен щитовидната част, която палпация или ехография се различава от най-близкия щитовидната паренхим. Честотата на възли на щитовидната жлеза в популацията според ултразвук е 20-76%, а тяхната идентификация при аутопсия при пациенти без анамнеза за заболяване на щитовидната жлеза - 50%. Клиничното значение на възлите са с диаметър по-голям от 1 см. По-малки възли, наречени инциденталоми формации или "insidentalomy" и имат стойност за предсказване само ако ултразвук или клинични признаци подозрителен за злокачествено заболяване. Клинични признаци на вероятното място злокачествено заболяване са: история на излагане на радиация в главата и shei- рак на щитовидната жлеза в тясно rodstvennikov- възраст <20 лет или > 70 лет- мужской пол- быстрорастущий узел (увеличение диаметра на 20% + увеличение диаметра в 2 или более измерениях не <2 мм за ближайшие 6 месяцев- или увеличение объема на 15% и более)- плотные и твердые при пальпации узлы- цервикальная лимфоаденопатия- фиксированные узлы- стойкая охриплость голоса, дисфагия, одышка. Дифференциальная УЗИ- диагностика доброкачественных и злокачественных узлов ЩЖ представлена в табл. 3.

Таблица 3. диференциална диагноза на щитовидната жлеза съгласно US

[26, 51, 71] TSH супресивен терапия UKZ / MUKZ не се препоръчва поради неговата ниска ефикасност и странични ефекти върху костите и сърдечносъдовата система. Според E.N.Pearce и сътр. [102] "TSH супресивен терапия не е показан за повечето пациенти с доброкачествени щитовидната възли. Ако се използва TSH принудителна терапия, възможните неблагоприятни ефекти трябва да бъдат сведени до минимум, като се използва минимална доза от L-T4, позволява да се намали TTG ниско, но видимо ниво, но при липсата на изрична терапевтичен ефект за 6-12 месеца на администрацията, тя трябва да бъде спря. " Въпреки това, не само руски, но и 50-70% от ендокринолози в Европа и Северна Америка продължават да се използват в дългосрочен план (над 1 година) TSH принудителна терапия UKZ / MUKZ [71]. Също така не се препоръчва назначаването на L-T4 след резекция на щитовидната жлеза, която се проведе през UKZ / MUKZ. J.Feldkamp и сътр. [59] се предположи, че действието на щитовидната yodoprofilaktiki след резекция за UKZ сравним с ефекта на L-Т4.

6.3.2. L-Т4 в рак на щитовидната жлеза

Наличието на тези клинични и / или ултразвук признаци на злокачествено заболяване е вероятно индикация за фина игла биопсия с игла, независимо от размера му. В тяхно отсъствие - игла биопсия трябва да се извършва само при пациенти с диаметър възли по-големи от 1 см, а тези с insidentalomy подлежи на динамично наблюдение с ултразвук контрол след 6-18 месеца, тъй като все още не е ясно дали наличието на заболяването си. Въпреки факта, че откриването на злокачествено заболяване на щитовидната жлеза възли е около 3-5% и не зависи от размера на възела, съгласно G.H.Tan и сътр. [119]
Таблица 4.
Опции описват в резултат на пункция биопсия на щитовидната възел

Доброкачествена бъде динамично наблюдение, злокачествени и подозрителен - хирургично лечение и последващо отстраняване остатък щитовидната радиоактивен йод - w1 и uninformative - повторна проверка в резултат на повторното пункция на щитовидната жлеза. Ако биопсия изпълнение не отговаря на описанието на съставите, описани в таблици. 4, резултатът е трябва да се разглежда uninformative биопсия.

6.3.3 L-Т4 и на възловата mnogouzlovm колоиден тиреоиден гуша

В продължение на много години за лечение UKZ / MUKZ използва принудителна терапия с L-Т4, се считат за ефективни при намаляване на размера и дори изчезването на тироидните възли. Въпреки това, въз основа на резултатите от RCP [99, 132], последните насоки ендокринни "в по-голямата част от пациентите с много ситен риск щитовидната образувания на клинично злокачествено заболяване е ниска." Когато откриването на рак в insidentalomy, само 1 от 15 прогресира до клиничен стадий на рак, а други остават без клинично значение през целия живот [71]. В съответствие с международните стандарти, в резултат на пункция на щитовидната възел биопсия да бъде описан един от четирите варианта, показани в Таблица. 4.

Повишена активиране чрез TTG TTG рецептори на мембраната и системни thyrocytes на tiroidspetsificheskih протеин подпомага растежа на раковите клетки. потискане TSH се използва за намаляване на риска от повторна поява на рак след предварително извършва общо / субтотална тиреоидектомия и последващо отстраняване на щитовидната жлеза w1 остатък. Премахване на част от щитовидната жлеза, в сравнение с общия брой tireoidekto- Миа прави невъзможно да се проведе адекватно наблюдение на потенциално метастази и дестинация w1 терапия.
Обичайната доза потискащо на L-T4 за предотвратяване диференциран рак на щитовидната жлеза повторение е около 2.1 мг / кг на ден. Важно е да се индивидуализира степента на потискане на TSH, в зависимост от възрастта на пациентите и тяхното клинично състояние, като екзогенен субклиничен хипертиреоидизъм е рисков фактор за остеопороза и сърдечни усложнения. Потискане на TSH под 0.1 MU / л се препоръчва за пациенти с висок риск, докато при пациенти с нисък риск TTG целеното ниво на 0.1-0.5 MU / л. При пациенти с висок риск включват тези с макроскопска туморна инвазия в заобикалящата тъкан-непълна резекция на тумор далечни метастази и натрупване на порции е щитовидната легло по време на цялото тяло сканиране след хирургично лечение и отстраняване на радиоактивни остатък. Чрез нисък риск пациенти включват пациенти с липса на местни и дистанционно metastazov- което всички макроскопски инвазия на тумор отстранява офлайн тумори с местно тъканно неагресивни opuholyami- липса на натрупване е щитовидната легло по време на пълно сканиране на първото тяло след хирургичното лечение и радиоактивни аблация остатък. Когато медуларен карцином след тиреоидектомия и заместване лечение достатъчно и не потискащи дози L-Т4.
В последващи действия, когато нивото на тиреоглобулина (най-информативен маркер рецидив папиларен и фоликуларен рак на щитовидната жлеза), не се открива в серума и рак на щитовидната жлеза рецидив в рамките на 5-10 години след тиреоидектомия липсват, може би доза намаляване на L-T4 nizkonormalnogo TSH. Премахването на част от щитовидната жлеза, вместо всички пациенти, тиреоидектомия обречени на живот прием принудителна доза L-T4.

L-Т4 при лечение на тиреоиден дифузно (нетоксичен) гуша

Целта на принудителна терапия с L-4 с DOP - намаляване на обема на щитовидната жлеза. Ефикасността на принудителна терапия зависи от степента на намаляване на TSH: по-ниска е TTG, толкова по-голям ефект. Обикновено намаляване обема на щитовидната настъпва при 15-40% след 3 месеца лечение. Ако приемем, че за да се запази ефекта от лечението на L-T4 трябва да се извършва в продължение на дълъг период от време, в противен случай размерът на земеделските култури са върнати на оригинала, и с нисък TSH е свързано с развитието на остеопороза и сърдечно-съдови заболявания, лечението с принудителна с L-T4 може да се препоръчва само за млади хора с малко ендемична Струма [71]. Дори и в този случай, основното лечение е да се възложи DOP калиев йодид в доза от около 200 микрограма на ден. В RCP показва, че в контекста на лечение с калиев йодид в първите 6 месеца от средния обем на щитовидната намалява с 30% [20]. В райони с достатъчно йод прием потискащо терапия с L-Т4 не води до намаляване на размера на гуша и се счита, че са неефективни. [55]

Може замяна доза на L-T4 да провокират или да влошат ОП?

Докато получаване L-Т4, независимо от нивото на TSH (нормално или намалено), се свързва с повишена честота на хоспитализации за исхемични обостряния сърдечно заболяване при пациенти на възраст под 65 години [40], в литературата относно възможните неблагоприятни ефекти от заместващи дози L-Т4 по за предсърдно мъждене предсърдия не. Според нашите няколко наблюдения при пациенти предсърдно мъждене целенасочено анкета получават L-Т4 в дози, които не водят до намаляване HBG, 88% отбележи външен вид пристъпи или ускорение AF пристъпи през първите дни след приложението или нарастващи дози от L-Т4 и неговото премахване или намаляване на дозата доведе до забавяне на пароксизмално ПМ [1]. Въпреки това, тези резултати трябва да бъдат потвърдени в рамките на специално проектирани проучвания, особено след като публикува работата, в която назначаването на L-T4 за лечение на хронична сърдечна недостатъчност при пациенти със сърдечно заболяване, не води до аритмия. Така, целта на L-Т4 в доза 100 мг / ден в продължение на 3 месеца подобрява контрактилната функция на лявата камера при пациенти с дилатативна кардиомиопатия, без да причинява странични ефекти, въпреки високите нива на Т4 и понижено TTG остава в нормални граници [90]. проучване X.Z.Lu et Ал. [84] в еутиреоидни пациенти с CHF 3-4 функционален клас поради разширени или исхемична кардиомиопатия, назначаване 100 мкг / ден L-T4 за 1 месец също се подобрява контрактилната функция на миокарда, без предизвикване на хипертиреоидизъм, се понася добре от пациенти, не са придружени от появата на аритмии и миокардна исхемия.