Методи за лечение на дифузни съединителната тъкан - системен еритематозен лупус, системна склеродермия, ревматоиден артрит

ГЛАВА VI
Ефективна методи на лечение на заболявания на съединителната тъкан дифузни
Ефективна методи за лечение, са базирани на екскреция на различни патологични продукти на ендогенно и екзогенно природата. Тези терапии са отдавна известни и използвани за лечение на различни заболявания. Например, кървене, в допълнение към намаляване на обема на циркулиращата кръв, освобождаване на организма от токсични вещества. Тя също така отдавна е известно използването на диуретик, който предизвиква повръщане, слабително и холеретична средства за целите на детоксикация.
Modern Ефективна терапия, представено чрез ултрафилтрация hemosorption, plasmasorption, плазма и tsitoferezom е голям и бързо нарастващата клон на медицината.
В организма има три детоксикация системи: система на черния дроб монооксигеназа, отделителна и имунни. Монооксигеназа система между черния дроб и имунната система, има тясна функционална връзка. Основата за прилагането на еферентните терапии в дифузни заболявания на съединителната тъкан в кръвообращението е голям брой циркулиращи имунни комплекси, съединителната тъкан разпадни продукти, токсини и пирогени. Особено големи количества автоантитела циркулират в кръвта на пациенти със системен лупус еритематозус: антитела към ДНК, еритроцити, тромбоцити, за центромери, и други колаген. При ревматоидния артрит е намерена в кръвта ревматоиден фактор, който е включен в диагностичните критерии за ревматоиден артрит, с които се свързват титър тежестта на разрушителни промени в ставите и агресивност поток. Така, отстраняването на имунни комплекси от кръвния поток може да се променя по време на тези заболявания, намаляване на тяхната активност.
Обикновено токсични вещества преминават детоксикиращи чернодробна микрозомална система и бъбреците, и имунните комплекси се задържат в лимфоидната тъкан на далака, лимфните възли, където фагоцитоза и се подложи на разграждане от лизозомни ензими.
В дифузно заболяване на съединителната тъкан настъпва свръхпродукция на автоантитела и ендотоксини, което води до несъстоятелност на собствените механизми на елиминиране. Въпреки, че безспорно, че ако не бърз клирънс на имунни комплекси в кръвта е механизмът на патогенеза, един порочен кръг и тежест на заболяването. Това се дължи на факта, че много автоантитела, както е отбелязано по-горе, са токсични и са включени в увреждане на органите. В допълнение, ендогенен membranotoksiny оформен в дезорганизация на тъкан, в резултат на микрозомален окисление в черния дроб се комбинира с протеини и нуклеинови киселини, образувайки хаптен групи. Тези хаптени притежават антигенни свойства и играят ролята на собствени антигени, последвано от образуването на автоантитела към тях.
КАТЕГОРИЯ Ефективна терапия позволява да се извлече от кръв и телесни течности и токсини имунни комплекси представени методи сорбция.
През 1998 г. в света отбелязани 50 години от създаването на първото устройство за hemosorption. Тя произвежда в експеримент върху кучета E.Muiryead и Рийд. Тече кръв на кучета с експериментален остра бъбречна недостатъчност чрез йонообменна смола, са намалени нива на пикочна киселина. Този опит се поставя началото на ерата на широко използване на методи за сорбция. Понастоящем над 100 заболявания се лекуват с тяхното използване, който стимулира постоянни сорбенти подобрение и сорбция апарат.
методи сорбция се основават на такива характеристики на много вещества, като присъствието на зареждане на тези молекули или свободните радикали в тяхната структура, които са в контакт с адсорбента, състояща се от активен въглен или други повърхностно активни структури могат да бъдат адсорбирани към последната.
Трябва да се отбележи, че много метаболити - протеинови молекули, липиди, мукополизахариди - имат затворена структура и електрически инертни молекули. Ето защо, метаболити и естествени компоненти на контакт с кръв с сорбенти не се страхуват, те тихо ги отмине и да останат в обращение. Това свежда до минимум потенциалните неблагоприятни ефекти от процедурата.
Въпреки това, не всички вещества, които да бъдат отделянето от тялото, може да бъде заловен и се фиксира върху сорбенти. Електрохимично инертни молекули не са в състояние да се придържат и остава в движение, което прави процеса неефективно. В тези случаи, ефектът от премахването на тези вещества (имунни комплекси, производни на тъкан) могат да бъдат постигнати с плазмафереза, когато отстранява някои от кръвната плазма с всички намиращи се в него патологични продукти. Дистанционно обем адекватно компенсирани албумин, плазмени заместители или плазма дарение. В последния случай, особено когато отдалечената плазмата е изцяло заменена от донора, операцията е известен като плазмен обмен. За разлика от hemosorption, плазмафереза ​​е по-универсален.
В нашата страна първата плазмафереза ​​се използва през 1964 г. от R. A. Makeeva в синдрома на повишен вискозитет на кръвта, свързана с макроглобулинемия на Waldenstrom.
В автоимунни заболявания, които включват дифузно заболяване на съединителната тъкан, терапевтичен механизъм на действие плазмафереза ​​е свързано с отстраняването на антигени, антитела, образуване на имунни комплекси нарушение на антиген-антитяло, премахване на блокиращи антитела и инхибитори, отстраняване на излишната на нормални плазмени компоненти (като фибриноген и фибронектин ), подобряване на системата на фагоцитната функция на макрофаги.
Има два основни методи за плазмафереза ​​- тежестта и филтруване. Първият поток се извършва чрез фракционна центрофугиране или специална апаратура PF-0 5, FC-3, 5 или на партиди (бутилки) в центрофуги тип RS-6, OC-6, CL-3, 5.
Вторият метод се основава на филтриране на кръвна плазма филтър в специален. Чужбина, издаден на плазмен филтър на порести кухи влакна. В нашата страна, за първи път извършва издаването на plasmafilters плоски "песен" порести мембрани, функционалните характеристики са наравно с най-добрите чуждестранни проби. Трябва да се отбележи, че развитието на еферентните терапии по-рано са възпрепятствани от липсата на прости, достъпни и достъпни устройства, както и само през последното десетилетие в мембранни технологии им е позволила да се доведе до обща медицинска практика.
Във всеки от методите, след отстраняване на плазма сгъсти кръвни клетки маса отгледани изотоничен разтвор на натриев хлорид или други плазмени разширители и се връща в пациента. Една сесия може по този начин да бъдат отстранени от V3 да V2 циркулиращия кръвен обем. При условие компенсация плазма донор или албумин може да се отстрани с един или дори два от обема на циркулиращата кръв. Кръв обем на възрастен е средно 2,0 и -2.5 L зависи от телесното тегло. Тя се изчислява по следната формула:
CGO = Ск - (Hm - Ск) / 100 където съставна обем Ск кръв
% От теглото tela-
Хм - хематокрит.
В случаите, когато за директно измерване на хематокрита не е направено, може да бъде приблизително изчислява чрез умножаване на броя на еритроцитите от 10 (съответства на 3.6 милиона еритроцити хематокрит 36%), или от хемоглобина, разпределени в 3 (120грам хемоглобин / хематокрит л съответства на приблизително 40 %).
След плазмафереза ​​сесия може да се наблюдава значителен спад в концентрацията на патологични продукти, но след няколко часа на тяхното съдържание в кръвта е в близост до първоначалното ниво. Това предполага, че в кръвта, получени вещества, които са били преди в пролуките, или дори в клетките. Следващите заседания плазмафереза ​​и насърчаване на премахването на тези вещества, което води до пълно преустройство на цялата вътрешна среда, имайки предвид, че по-голямата част на автоантитела и отклонения от нормата метаболити, намиращи се в извънсъдовото пространство.
Такова плазмафереза ​​техника, която не изисква попълване дистанционно плазмени протеинови хидролизати или плазма дарение, е по-предпочитан, както в автоимунни заболявания в повече от половината от случаите се наблюдава известно вегетативен и алергични реакции.
В същото време, трябва да се отбележи, че чуждестранните дейности обикновено се използват с по-масивна отстраняването на плазма - два обема на циркулиращата кръв, което е невъзможно без използването на дарението на плазма. Този тип се нарича плазмафереза ​​и афереза ​​е несъмнено предимства, които се състоят във възможността за голям количествен бързо елиминиране
ВЪЗНИКНАЛИ патологични кръвни компоненти. Освен това, този метод е за предпочитане, когато участва в патологичния процес на бъбреците.
Лупус нефрит е обща проява на системен еритематозен лупус, гломерулонефрит рядко се наблюдава при ревматоиден артрит. Вярно склеродермия бъбреците е един от най-тежките синдроми на системна склероза. Във всички тези случаи може да се развие нефротичен синдром с хипопротеинемия, което е причина за тежък синдром на отоци. В този случай, без плазмени обезщетение белтъчни хидролизати или плазма дарение невъзможно да се направи, и че е необходимо не само да се запълнят изтрити протеини, но също така да надвишава броя на получени тях.
Въпреки това, има недостатъци, плазмафереза, причинени от премахването на голямо количество плазма. Основната от тях е свързано с високи разходи за експлоатация (до 800 щатски долара). Освен това, заместване дистанционно плазма донор елиминира рефлекс аварийно възстановяване и плазма от обема на циркулиращата кръв в цялата "всмукване" на течността от тъкан, която се появява от последния пречистване патологични вещества.
За пълно пренастройване на вътрешната среда обикновено изисква 4 плазмафереза ​​сесия за който отстранява общ обем от 1-1.5 циркулираща плазмена в случай на един заличаване до 1/2 CGO. Интервалите между лечения е 1-2 дни. В такъв режим, дори по време на смяната на плазма само изотоничен разтвор на натриев хлорид, не се среща никакви значителни промени на основните компоненти на вътрешната среда (протеини, мазнини, въглехидрати, електролити, хормони). На новообразуваните клетъчни и хуморални елементи на хомеостаза в среда, лишена от токсини, възпалителни фактори, метаболити и други патологични продукти вече запазват основните функции и свойства.
Процесът на патологичното натрупване на съставките по постепенен, отнема седмици, и в хронична и месеца. Ето защо, втори курс на плазмафереза ​​два пъти годишно, е възможно да се държат пациентите на доста управляемо опрощаване, обостряне навременно предупреждение.
По-специално, този метод трябва да се препоръчва за бременни жени, пациенти със системна лупус еритематозус или ревматоиден артрит. И ако бременността води до освобождаване от ревматоиден артрит най-често лупус често се съпровожда с антифосфолипиден синдром и повтарящи се аборти. Плазмафереза ​​може да бъде ефективен в този случай. Също неблагоприятно осъществяване на развитието на плода лекарства - нестероидни противовъзпалителни средства, стероиди, и по-специално, цитостатици. Причина ремисия на заболяването, без да е възможно тяхното прилагане, използвайки плазмафереза. В случай на висока активност на възпалителния процес, когато е невъзможно да се направи без получаващи имуносупресори, плазмафереза ​​ще намали тяхната дозировка.
Един от методите за Ефективна терапия е хемодиализа и plasmasorption.
Екстракорпоралната кръвната перфузия през колоната с активен въглен или - йонообменни смоли за целите на елиминиране от кръвта на токсични метаболити се нарича hemosorption. Ефикасността се определя от изглед на хемодиализа използвани адсорбент. Сорбенти могат да бъдат неспецифични и специфични. Първият "слепи" по отношение на адсорбентния материал, те абсорбират от кръвта вещества от различно естество и молекулно тегло. Те включват активен въглен и йонообменна спря. Например, те могат да бъдат отстранени от кръвта билирубин, фосфати, калий, калций, фенол, хемоглобин, соли на тежки метали и други ендогенни и екзогенни токсини.
Естествено, по реда на прилагане на методи сорбция е добив на течности от всички определени целеви компоненти, по-специално когато имунокомплекс заболявания, имунни комплекси, автоантитела. Това е необходимо специфични адсорбенти, афинитет към патологична субстрат. Този проблем е доста сложно и сложност е необходимостта от изясняване на целия спектър от антитела, токсини и производни тъкан, които циркулират в кръвта в дифузни заболявания на съединителната тъкан. Само по този начин е възможно да се създаде адсорбенти специфични за споменатите съставки и ефективни за тези заболявания.
В момента, компанията активно търси специфични адсорбенти. По този начин, адсорбенти, създадени чрез селективно задържане на някои аминокиселини, холестерол, пикочна киселина, панкреаса протеаза. Напоследък има бързо развитие на клинично използване имуноадсорбция immunosorbents за отстраняване от тялото на антитела, антигени и техните комплекси. Възможността за екстракорпорална имунотерапия стана реално със създаването на хибридомна технология, чрез който това е станало възможно да се произвеждат неограничено количество моноклонално антитяло на всяка специфичност необходимо да се създаде immunosorbents. Имуносорбентен разделена на antigensoderzhaschie, антитела и лиганд-immunoreaktanty. При прилагането antigensoderzhaschih сорбенти в експеримента с серума на пациенти nefrologichesih съдържащи protivopochechnye антитяло на сесия бяха възстановени до 75% от циркулиращите антитела.
immunosorbents приложение, съдържащи антитяло може за извличане на продукти от кръвта тъкан дезорганизация съединителната. Immunoreaktanty като стафилококов протеин А, имат афинитет към Fc-фрагмент на имуноглобулин G, с оглед на която може да се извлече имунни комплекси от кръвта. Подобни лиганди могат да действат като анти-IgG биспецифични антитела, Clq, фенилаланин и триптофан. Човешки IgG се използва за адсорбцията на ревматоиден фактор, антинуклеарни антитела при ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус (Schneider М).
Практическото използване на имобилизиран сорбент фенилаланин като афинитетен лиганд и имобилизиран човешки гама-глобулин при пациенти с ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус доведе до значително намаляване на имунните комплекси, анти-ДНК антитела, ревматоиден фактор.
Все пак трябва да се отбележи, че доскоро immunosorbtsii остава площ от експериментални изследвания. Ограничен клинична употреба поради имуноадсорбентен високата цена на имунопоглъшащ, регенерация, стерилизация и съхранение.
Повечето сорбенти агресивни към кръвни телца. Тяхната адхезия върху повърхността имуносорбентен - неизбежен процес и независимо от структурата на матрицата, като почти всички образувани елементи имат на повърхността си Fc рецептори и / или SOC. Образуване на комплекси на имуносорбентен и допълва активиране причини адхезията на левкоцити и тромбоцити.
Потенциалната опасност на тези явления кара учените търсят начини за отделяне на адсорбента и кръвните клетки. Такъв е целите на създаването на покрития, микрокапсулиране сорбент гранули. Това предотвратява образуването на кръвни клетки от директен контакт с сорбента и следователно тяхната адхезия и унищожаване. Експлоатацията на такива микрокапсулирани сорбенти се ограничава от пропускливостта на мембраните и в този смисъл те действат като диализатори, кръв абсорбиращи вещества, най-вече с ниско молекулно тегло. Често това не е достатъчно.
Друг начин - използването на такива методи перфузия при което изцяло или частично изключени контакт на кръвни клетки със сорбента. Тази плазма и лимфата сорбция, т.е., сложна и скъпа процедура.
За провеждане апарат сорбция плазма, използвана за плазмафереза ​​или филтри. По този начин отделената плазма се прекарва през сорбента.
За провеждане на lymphosorption необходимо да катетър гръдната канал. Лимфните неизтеглена преминал през сорбента, което води до детоксикация. Пречистената лимфа се връща в тялото на пациента, за да се избегнат ненужни загуби на ценни съставки.    

lymphosorption заявка в дифузни заболявания на съединителната тъкан е много ограничено, тъй като този метод не засяга главния патогенетична връзката - увеличен титър на антитяло.
Сравнителен методите за оценка и плазма сорбция hemosorption показва, че ефективността на отстраняване на токсични вещества от организма, тези два метода са почти еквивалентни. Липсата на високоговорители тромбоза, запазване на кръвни клетки, лек ефект върху хемодинамиката, способността да перфузира големите обеми на плазма - всички да се даде предимство на метода плазма сорбция при лечението на дифузни заболявания на съединителната тъкан с тромбоцитопения, анемия, кардит, pnevmokitami и плеврит.
Обобщавайки еферентни ефективност терапии, трябва да се отбележи, че най-травматичен hemosorbtion е мястото, където голяма опасност от усложнения от процедурата: tsitopenichesky и хеморагични усложнения. най-малко
ефективно lymphosorption трябва да се признае, че осигурява детоксикация и не влияе на размера на имунни комплекси и циркулиращи конюгат с необходимост катетеризация-миметично гръдната канал хирургично. Като се има предвид голямата вероятност на септични усложнения при пациенти с дифузно заболяване на съединителната тъкан по време на лечение с глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства, този метод не може да бъде полезен при лечението на пациенти със системна лупус еритематоза, ревматоиден артрит и системна склеродермия.
Така, методи за подбор са плазмафереза ​​(афереза ​​и плазмафереза ​​с отстраняване на единичен малки количества от циркулираща плазмена) или plasmasorption. При сравняване на тези две процедури трябва да се оценят възможните усложнения на тези процедури.
Плазмафереза ​​(особено афереза) изисква попълване плазмения обем дистанционно. В този случай неправилно попълване на протеини води до развитието на синдром на оток, приложението на същия донор плазма албумин и опасно развитие на алергични реакции. Освен това, в резултат на намалена имунореактивност плазмафереза, което е причина за инфекциозните усложнения.
В едно проучване, проведено Aringer М. и др наблюдава пациенти с системен лупус еритематозус, което се провежда плазмафереза. Сравнението се провежда с група от пациенти, които са подложени на лечение с цитостатици импулс проведени. В същото време
от 9 пациенти, лекувани с плазмафереза, разработи сериозни бактериални и вирусни инфекции, включително 3 случая на цитомегаловирусна инфекция. Сред 12-те пациенти, които са получили циклофосфамид puls- терапия, само 2 пациенти са развили тежка инфекция. 3 пациенти със системна лупус еритематозус след плазмафереза ​​и никой от пациентите от контролната група умряха от инфекцията. Така, при пациенти със системна лупус еритематоза, лекувани с комбинация от плазмафереза ​​и puls- терапия, смъртността е много по-висока, отколкото за изолиран лечение с циклофосфамид.
Plasmasorption или сорбция плазмафереза, афереза ​​има предимства пред същата плазма на пациента се въвежда самостоятелно, но пречистват чрез патологични компоненти. Въпреки това, в този случай е необходимо използването на специфични сорбенти. Само тогава можем да очакваме клиничния ефект на намаляване на активността на възпалителния процес. Високите разходи са недостатък на специфични сорбенти на този метод.
Един интересен метод, разработен наскоро за лечение на заболявания, имунокомплекс предимно системен лупус еритематозус и ревматоиден артрит, е tsitoferez. Съществуват три варианта на тази техника, за всеки от които премахва определени кръвни клетки. Вид, който премахва около 40% от неутрофилите и 60% лимфоцити, наречени limfotsitoferezom. При прилагането на целулозен ацетат в колона G-1 за гранулоцити и моноцити, гранулоцити се отстраняват, но не лимфоцити - това се нарича granulotsitoferezom. При използване Cellsorba левкоцити филтър запазва 99% от гранулоцити и моноцити и 70% лимфоцити, че е leykotsitoferezom.
За всяка болест, въз основа на познаване на патогенезата на определено tsitofereza форма е необходимо. В случай на дифузни заболявания на съединителната тъкан е счупен връзка между Т4 и Т8 лимфоцитни субпопулации, което води до секреция неконтролирано антитяло. Премахване на патологични лимфоцитни клонинги може да се използва limfotsitoferez. Това означава, че този метод действа като имуносупресивен.
Естествено, когато премахнете заедно с лимфоцити и netrofilov ще възникне септични усложнения, както и по време на плазмафереза. Самостоятелно или в комбинация могат да се използват с трансплантация на костен мозък tsitoferezom Автоложни хемопоетични клетки.
преди 30 години, и Мортън Siegel създаден експериментален животински модел на автоимунни заболявания. Не толкова отдавна, човешки левкоцити бяха възпроизведени SCID-мишки. Трансплантация allogenkyh клетъчни колонии показва терапевтичните възможности на автоимунни заболявания. Най-успешни резултати са получени чрез трансплантиране клетки при пациенти със системна склероза и системен лупус еритематозус.
Martini А. и др през 1999 г. публикува доклад относно успешната трансплантация на автоложни клетки в едно момиче на 12 години, страда от системна склеродермия белодробна болест. По време на 2-годишното проследяване показа значителен спад в задух и подобряване на състоянието на кожата.
Хомоложен трансплантация на Т-клетките не могат да изцеляват болните, но истинската цел може да се постигне ремисия. без агресивен имуносупресивна терапия или комбинирано лечение с кортикостероиди и трансплантация на костен мозък или периферни кръвни клетки.

Видео: Lupus симптоми и лечение на лупус еритематозус системна народни средства и методи

Естествено, въпросът за съвместимост на еферентните методи за лечение с класически имуносупресивна терапия с глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства. На теория, тази комбинация лесно оправдано логично. Ефективна методи се отстраняват от тялото, автоантителата, имунни комплекси, производни тъкан, и в следващия имуносупресивна терапия предотвратява синтеза им. Това предположение е безспорна практическа потвърждение.
Многобройни публикации се говори за ефективността на комбинацията от плазмафереза ​​и имуносупресивна терапия при системен лупус еритематозус с препоръката си от най-малко 2 пъти в годината. При ревматоиден артрит, плазмафереза ​​намалява тежестта на разрушителни промени в ставите.
Дори тежки проявления дифундират заболявания на съединителната тъкан намаляват, когато комбинираното лечение с имуносупресивна терапия и плазмафереза. По този начин, в литературата има съобщения за успешно лечение на инсулин-зависим захарен диабет усложняващи системен лупус еритематозус. Пациентът е роден през 1949 г. с диагноза системен лупус еритематозус и започване на лечение с преднизолон. След 1 години показа, хипергликемия, инсулинова резистентност, заболяването е усложнена от хипергликемични кома. Като прибавим към лечението на големи дози от азатиоприн не променят състоянието на пациента. Комбинирано лечение на плазмафереза ​​и циклоспорин А доведе до по-ниска кръвна глюкоза и елиминиране инсулинов толеранс. В кръвта на антитела срещу инсулиновия рецептор не са определени.
Inflyuentnoy стратегия лечение наречен плазмафереза ​​в комбинация с цитостатици импулс терапия при системен лупус еритематозус, васкулит, периартрит нодоза и грануломатоза на Вегенер, където такива симптоми като анемия, лупус на централната нервна система, тромбофлебит, белодробен инфаркт и повтарящ се аборт изчезнали.