Анемия диференциална диагноза

предговор

Последните постижения на науката и технологиите значително по-лесно признаване на вътрешна медицина и задълбочи разбирането на много въпроси, свързани с техните клиники и патология. Все пак, въпреки големия брой помощни методи за научни изследвания, съвременни лекари все още често се срещат значителни трудности при решаването на общи диагностични проблеми. Не на последно място роля в това играе все по-голяма специализация на лекарите и някои от недостатъците на метода на приготвяне на лекарите в медицинските училища.
Все повече лекари, специализирани в изучаването на единна функционална система на тялото. Въпреки специализация отнася до прогресивно явление, има отрицателна страна. "Орган" специалист често има трудности при решаването на проблемите на диференциална диагноза при родово резултати от проучване на много системи в организма. Може ли да му помогне за консултация, но ще такива concilia само наистина трудни случаи, въпросът за диференциална диагноза на лекар трябва да реши почти до леглото на всеки входящ пациент.
Създаден от специалисти по специфично ръководство изследователски методи - електрокардиография, phonocardiography, ехокардиография, клинична биохимия, радиология - със сигурност от голяма полза, но те са приблизително същото отношение към изкуството на диагностика, като парчета от глазури - да приготвя са мозайка: различни по размер , форма и цвят, тези парчета могат да се превърнат в красива мозайка от Равена в ръцете на опитен художник. По същия начин, резултатите от отделните изследователски методи могат да обяснят защо болестта само от опитни клиницисти, пребиваващи често безполезен за лекари, които не знаят изкуството на диференциална диагноза.
В основата взето в нашите университети на медицинското образование е постепенен изкачване от общото към частното, от болестта на пациента. Future лекар постепенно се натрупва знания на патологична анатомия, патогенеза и клинични някои болести, като например туберкулоза, ревматична болест, болест на Ходжкин, дефицит на желязо, витамин B₁₂ или фолиева киселина. Основното предимство на този метод строго последователно е, че тя дава възможност за относително кратък период от време, за да овладеят основни познания по специалността.
След дипломирането лекар веднага убеден, че всеки ден си практическа работа се извършва в посока, обратна на тази, описана по-горе: пациентът се обръща към него не с болести и оплаквания. Дори и най-задълбочено клинично изследване обикновено не би видял или туберкулоза, или Ходжкин заболяване или други заболявания. В най-добрия случай, това определя един или повече синдроми, които често еднакво или почти еднаква честота в няколко заболявания.
Той публикува много отлични монографии за отделни заболявания, но те се справиха с вече известни диагностика на заболяването и методите на различията си от други, също така по-рано известен, заболяване. Крайната точка често е много трудно и отнема много време диагностична работа на лекаря в такива случаи се взема като отправна точка за анализ. Първият вътрешното ръководство, предложен четец на диференциалната диагноза на вътрешните болести, посочени парадоксална ситуация може да бъде преодоляна.
Предложени AV Виноградов мислене система привлича вниманието преди всичко от нейното пълно съобразяване с ежедневната работа диагностика лекаря до леглото. Тя започва с анализ на резултатите от клинични изследователски методи и завършва в изясняване на етиологията на заболяването. Дългогодишният ни опит на здравна и образователна работа е право на автора ясно и кратко схематичен план, приет в клиниката си система диференциална диагноза. Това със сигурност не може да се счита за възможно единственият, но са запознати с това ще помогне и на други лекари да развиват собствената си система за анализ на сложни клинични синдроми.
Лидерството се основава не само на личен опит на големия автора, но и на подробно проучване на обширна вътрешната и външната литература. Трябва да се отбележи специално внимание на автора интерпретация на резултатите от специални диагностични изследвания, предложени в последното десетилетие. Обяснителна стил на представяне го прави много по-лесно възприемане на по-голямата фактическа материал от вътрешната страна и съседни заболявания.
Надяваме се, че препоръчителната насоки за диференциалната диагноза на вътрешните болести станат задължително четиво лекари и ще им предостави значителна помощ в овладяването на изкуството на диференциална диагноза.

Акад EI Chazov

Въведение

(Метод диференциална диагноза)

Основната трудност за диагностика е, че много вътрешни болести не са постоянни симптоми и признаци. Една и съща болест, като туберкулоза, може да се прояви този, другите символи. Ако към това добавим, че същите признаци и симптоми се появяват при много заболявания, става ясно необходимостта от специално медицинско обучение в способността да се вижда отвъд индивидуалната клинични картини причините за тях.
Постоянно нарастващият брой на инструментални, биохимични и биофизични изследователски методи принуждава модерен лекар, за да прекарват много време в изучаване и интерпретиране на резултатите от многобройни тестове. Трудно е да се преувеличи значението на тези анализи в решаването на специфични проблеми, диагностика на вътрешните болести, но не бива да забравяме, че техният обем и характер се определя основно от резултатите от рутинни клинични изследователски методи, които се използват като отправна точка на диагностичния процес.
На монографии, посветени на специфични заболявания, са описани в подробности методите за тяхната диагноза, а след това се съобщава накратко разликата между един от тези заболявания вече е известно от друг известен също bolezney- например различава от улцерозен колит, болест на Крон. Крайната точка на диагностичната работа на лекаря в такива случаи се взема като отправна точка за анализ. Тази парадоксална ситуация се обяснява с липсата на внимание от авторите на монографии за изкуството да се отличават една от друга болест, като за отправна точка на анализа на жалбите на пациента и резултатите от неговото пряко изпит. Това ръководство е написано с цел да запълни една празнина в посока на диагностично мислене.
Опитът на много години на практика ни позволява да кажем, че изкуството на диференциална диагноза може да се придобие само до леглото, тъй като само тук възможно най-бързо да се разбере един от основните разпоредби на диференциалната диагноза, според които откриването на патологични симптоми и признаци е задължително, но не винаги е достатъчен фактор за режисура правилна диагноза. Това се обяснява как да се промени хода на диагностичната стойност на заболяването със същия знак и затова често е необходимо да се създаде диагностични заключение нюанси симптомите и признаците на болестта търсени.
В допълнение, до леглото не е толкова рядко ситуация, в която не само симптомите, но дори и симптомите на заболяването са по-малко диагностична стойност от клиничен контекст, в който те бъдат идентифицирани. Като илюстрация, може да се прави позоваване на оценката на третия сърцето звук, който в зависимост от клиничния контекст може да бъде проява на активното диастола здрави сърцето, и "вика на сърцето на грижите за пациента."
Способността да се направи правилна оценка на клиничното фона, на който се открояват признаците на болестта, или се възприема от "проба и грешка", или се възприема от преподавателя. Въпреки, че това умение не може да се научи от книгите, но все пак книгата на диференциалната диагноза ни изглежда необходимо, тъй като тя дава на лекаря комплекс от основни познания по въпроса и очертава основните начини да се анализират фактите разкриват пред тях по време на проучването на пациента.
Сред общите методологични техники също се отнася специалистите навик и количествено определяне на всеки от идентифицираната функция. В тази връзка неоценимата помощ лекарите предоставят резултатите от съвременни инструментални и биохимични методи. Тези методи са толкова сложни и многобройни, че терапевтът обикновено да бъде ограничено до знанието на своите диагностични възможности и способността да се направи оценка на резултатите от разследванията в светлината на клиничните характеристики на заболяването. Важно е да се научим да се чувстват необходимостта и осъществимостта на специфични диагностични тестове от тестван пациент. Това чувство се ражда от опита на диагностичния процес на постепенно се развива в способността си да се направи оценка на процеса не само на симптомите и признаците на болестта, но като цяло на пациента като личност.
При общата оценка на пациента е особено полезно, като предоставя подробна разговор с него, не само по жалби, но и за неговата професия развлечение характеристики, навици и прикачени файлове. Трудно е да се надцени диагностична стойност на интимна разговор с пациента. За съжаление, на способността да говори с пациента не е достъпна за всички, както за овладяване на това изкуство, е необходимо да има не само една симпатична сърце, но също така и голямо предлагане на професионално и общо културно знание, което не е дадено априори, а се натрупва с лекар през целия си живот.
Диагноза започва по време на разговора с пациента и неговото пряко изпит. По време на разговора, лекарят обикновено се появява една или друга диагностична хипотеза, в светлината на които често се наблюдава принудително "адаптивна" тълкуване на откритите признаците и симптомите.
Последицата от това е, за съжаление често, мислейки грешка е загубата на обективност при събирането и оценката на резултатите от научните изследвания. Тази грешка не застрашава само за онези, които са готови да се откажат от всякакви, дори и "блестящ" хипотеза веднага след като открива, че противоречи на фактите, постепенно се натрупват по време на проучването на пациента.
Събиране на факти трябва да се обърне особено внимание. Дори опитните лекари често се чувстват необходимостта от преразглеждане на желанието на пациента да се изясни естеството на някои от симптомите на заболяването, като се фокусира върху търсенето на нови признаци се появяват по време на периода на наблюдение, както и естеството на промените в изразяването на старите знаци. Например, упорито повтаря повръщане доминира клиничната картина на много заболявания. Тя може да бъде водещ признак на илеус на тънките черва, "периодична синдром", много случаи на остър гастроентерит, с болестни кризи Адисон, prekomatosnoe състояние при диабет. Без значение колко силно и продължително повръщане или са имали това, неговата диагностична стойност винаги трябва да се провери отново в зависимост от запис в повторни изследвания на еволюцията на придружителя на пациента атрибути: цвета и миризмата на повръщано, подуване на корема, темпът на развитие на ацидоза или алкалоза и др.
Необходимо е особено внимание, за да наблюдава и отново провери отново тези знаци, които са в разрез с преобладаващото диагностика хипотеза и нямат задоволително обяснение от гледна точка на предполагаем диагноза. Известно е, че пълното отсъствие stercobilin в изпражненията е надежден измерител с компресия на рак на жлъчните пътища. Ако пациентът е трябвало да се остър вирусен хепатит, не трябва да се откажат от тази диагноза, защото има пълно запушване на жлъчните пътища. Необходимо е диагностична стойност на фекални Ahola в повтарящи се изследвания на пациента да надценява зависимост от това дали липсата на воля в изпражненията stercobilin Накратко, периодично или постоянно.
Процесът започва с диференциалната диагноза на критична оценка, разкрити от изследване на симптомите на пациента и признаци на болест. Това е най-важният етап от аналитичната работа на лекаря. Разкрити признаци са групирани според тяхната очевидна значение и за техните предполагаеми връзки с един от друг. Диагноза е много опростен, ако определените функции могат да бъдат комбинирани в една или две симптоми. Това става много лесно, ако някои от установените признаци е знак патогномно за всяко заболяване. Например, в гъста капка кръв на фебрилни пациенти открива Plasmodium фалципарум. За съжаление, тези случаи са в терапевтичната клиника са доста редки. В повечето случаи, показва проучването на признаците и симптомите на пациента не са типични за един, а за няколко заболявания.
Следващата фаза на диагностичен анализ е да се разделят синдром или синдроми, които доминираха през целия заболяването или просто за всеки един от нейните периоди. Възможност за идентифициране на доминантен синдром е необходимо да се знаят основните характеристики и модели на потока на много заболявания. Това знанията, придобити до леглото в обсъждането на заболяването с учители, колеги, четене професионална литература.
Тристранно сърдечния ритъм, например, в комбинация с систоличното шум, оток, увеличение на черния дроб и далака, и може да се появи при сърдечна недостатъчност, и компресира perikardite- спленомегалия но първата от тези синдроми се появяват само в по-късните стадии на заболяването, докато при втория си детектиран вече в ранните етапи.
Решаването на въпроса за отношението към идентифицирането на признаци на даден синдром, с изключение на времето на външния му вид, е необходимо да се вземе предвид неговата тежест и обратимост под влиянието държи от терапевтични интервенции. Венозно налягане при сърдечна недостатъчност обикновено е по-ниска, отколкото в констриктивен перикардит. В някои случаи, сърдечна недостатъчност, може да е по-висока от с констриктивен перикардит, но сърдечна недостатъчност е под влиянието на терапия може значително да се намалят и дори да стане нормална и остава високо, независимо от тежестта на други признаци на синдрома с констриктивен перикардит.
Лекарите на миналите поколения считат, че е необходимо и полезно, за да обясни на всички открити признаци и симптоми на пациента, въз основа на предположението, на един заболяване. В момента, това правило не може да бъде използван без въпрос. Във връзка с промяната на възрастта на основната група пациенти във вътрешните отдели медицина, както и в наше време се дължи на въвеждането на по-ефективни терапии за много заболявания, които преди са били считани за нелечими в един и същ пациент понякога е възможно да се намерят не една, а две заболявания, а дори и повече. Това е особено важно да се помни, в случаите, когато изследване на пациента показа комбинация от две клинични синдроми, сякаш без да има връзка с друг. Например, лилаво и протеинурия, остра коремна болка, атаксия и липса на сухожилни рефлекси.
В такива случаи, всеки от идентифицираните синдроми трябва да бъде основа за самодиагностика анализ. Ако пациентът страда от само едно заболяване, отделна диагностичен анализ мораво, протеинурия ще доведе до същата диагноза, като например множествен миелом. Ако пациентът страда от две заболявания, диагностичния анализ на коремна болка и причинява увреждане на централната нервна система може да доведе до създаването на две отделни диагнози като табес дорзалис и остър апендицит.
В ежедневната работа на един лекар обикновено е необходимо да се справят с най-честите заболявания. Болката в сърцето по-вероятно да бъде резултат от ангина пекторис или инфаркт на миокарда, и коремна болка - остър апендицит. Въпреки това, болка в корема на пациента може да бъде причинено от инфаркт на миокарда, и сърдечна болка - панкреатит или остеохондроза на шийните област на гръбначния стълб. Важно е да се разбере какво е причинило болестта открити при пациент признаци и симптоми, и съвсем без значение дали заболяването се среща често или рядко.
Вярва се, че диагностичен анализ трябва да се извършва безпристрастно, може да бъде получена от книгата, способността да безпристрастно изпълнение на неговите произведени само до леглото и на първо под ръководството на по-старите и по-опитни колеги.
Диагностичен анализ завършва със създаването на предварителната диагноза, която може да се смята за окончателно, само ако, в светлината на тази диагноза не може да обясни причината за всички симптоми и признаци, намерени в пациента по време на изследването. На този етап, което отразява на диагнозата, трябва да се обърне специално внимание на негативните знаци: например, не забравяйте да се обясни задоволително причината за липсата на шум диастолното при пациенти, които са с диагноза митрална стеноза, или да причинят резултати отрицателна кръвна култура при пациенти, които са диагностицирани с бактериален ендокардит.
Окончателната диагноза е формулиран само след обсъждане и становища по всички положителни и отрицателни признаци и симптоми на пациента разкриха по време на изследването.
Желанието да увеличите обема на книгата е предвидено диференциални цели диагностика ни накара да доведе представянето на материали с висока компресия, често сбит начин. Примерна материал под формата на екстракти от медицински записи, рентгенови резултати, fopokardiograficheskogo, сцинтиграфия и други проучвания, също бе решено да се изключат от отчета. Въпреки, че този материал е много ценно, тя все още не е необходима за целите на диференциалната диагноза. В допълнение, и включването й ще доведе до превръщането на диференциалната диагноза на лидерство в обикновена книга относно тълкуването на резултатите от отделните методи.
Книгата е предназначена за квалифициран терапевт, така че данните се извлича в патогенезата на синдроми го сведено до минимум или пропуснати. Те трябва да бъдат известни на читателя.

Видео: анемия при пациенти с твърди тумори диференциална диагноза (AB Fedorov)