Коремен перитонит на чревния произход - диагностика на "остър корем"

ОБЩИ КОМЕНТАРИ

Като признание за коремен перитонит разкри някои основни организационни въпроси.
Както е известно, в момента са хоспитализирани по-голямата част от коремен тиф пациенти. Коремен тиф перитонит, като усложнение на основното заболяване, настъпили в периода на престой на пациенти в болнични отделения и клиники. Изглежда, че при такива обстоятелства, може да се говори за особено благоприятни условия за бърза диагностика и направи спешна операция, тъй като пациенти през цялото време са под контрола на медицински персонал. За съжаление, има отклонения от тази позиция. В потвърждение на това цитирам случай не е изключение.
Пациентът, на 30 години, е бил в отделението тиф една от градските болници. Пристъпва четвърти седмица на заболяване. Друг 8 / X да има съмнение за интраперитонеални усложнения, "меката стомаха, далака осезаем неясно. Стол след клизма. Pulse 88 при температура от 38,5 ° - както е отбелязано отделение жител състояние на пациента по време на следващата сутрин напречно преминаващия. И на следващата сутрин по едно и също прекосява "подуване на корема, палпация рязко болезнено, особено в дясната илиачна региона. Pulse 112, средната пълнежа. Tongue суха, пукнатини. Температурата спадна до 37.4. хирург е наречена. Инсталирана коремен тиф перфорация на язвата и необходимостта от спешно оперативно лечение, без да уточнява броя на часовете, които са изминали от началото на застрашаващи събития. От броя на часовете и никой не знаеше.
Експлоатация, произведени в 14 часа 9 / X потвърдена диагноза. Установено е, серо-гноен ексудат в свободната коремната кухина, две язви, в близост до перфорацията, и една перфорация (всички язви в илеума).
В ретроспективен оценка на това наблюдение може да се предположи, че перфорацията случило през нощта на 9-ти, като на пациента след каза, че вечер почувствах силна болка в областта на корема, се оплакват от тях, но никой път не оценявам този симптом, а не правите никакви изводи.
Поради факта, че всички хоспитализирани пациенти след операция лекарите са само под надзора на сестрата на отделение, защото, ако е необходимо задължение на медицинския персонал, че е необходимо да митата медицински сестри, които работят в отделенията по тиф, знам основните симптоми на интраабдоминални усложнения от коремен тиф и знаеше как те биха време правилно да ги оценява.

Без изпълнението на това условие е малко вероятно основно изискване на ранно диагностициране и ранно хирургическа намеса в интраперитонални хирургия усложненията от коремен тиф може да се извърши. Изискването не е нещо ново. Madelung е посветил много внимание на операция коремен тиф, той остана на необходимостта да го изпълни с цел намаляване на смъртността от интраперитонални усложнения. Същият автор, позовавайки се на казуистика, настояваше, че всеки коремен пациенти, които са подложени на лечение в някоя болница по-рано, за да се съгласят да хирургия, ако бъде изгубен в противен случай neobhodimosti- понякога ценно време за убеждаване и водене на преговори с пациента или негов роднини.
На организационни въпроси хирургична диагностика на интраперитонални усложнения при пациенти коремен пише и други хирурзи, които се опитват да създадат най-добрите условия за признаване и началото на хирургичното лечение на тези усложнения.
Най-голямата ценност в това отношение е познаването на хирурга с коремен пациенти предизвика съмнение относно възможността за перфорация. Това наблюдение е важно, защото, когато хирургът заплашително признаци не губят време в ориентация и може веднага да направят съответните изводи. Тази двойна наблюдение (infektsionist хирург) може да бъде постигнато по различни начини. Около л р д, например, той изпрати хирург на ежедневни кръга инфекциозни заболявания специалисти и VT Kudryakov и IG Kalinicheva пиша въведението на състоянието на инфекциозни болнични хирург. В последния случай, не само спомогна за навременно откриване, но също и за производството на операцията не е необходимо за транспортиране на пациента до хирургично отделение (понякога значително разстояние), която е известно, че е тежко при изтощени пациенти.
Организационни въпроси интересуват, както изглежда, тези лекари, които са били ангажирани в много усложнения от коремен тиф и без да задоволителни резултати от лечението с обичайна обстановка в болница, са били принудени да се направят редица изменения към него. Тези изменения, ми се струва да е от съществено значение.
Проникването на бактерии от червата в перитонеалната кухина от коремен тиф пациенти или може да възникне в резултат на пробив на чревни съдържание на перитонеума през перфорирана чревни язви, или от проникването на бактерии и техните токсини целия чревната стена без ясни следи от смущения. Първият начин е обща, а вторият - много по-малко (от АА Крилов 1 случай на перитонит без перфорация 39 perforativnyh- болница Мечников -. 2-28).
В случаи на перфорации в типичен ток от коремен тиф процес перфорация е както следва. Solitary фоликули и Пайерови плаки, дължащи се на възпалително giperemin и лимфоцитна пролиферация и ретикулоендотелната клетки набъбват. На второ седмица на плаки на заболяването и подути фоликули претърпяват некроза. Тази преграда или некротична като другите слоеве, или под въздействието на повишено налягане в кухината на чревен възел proryvaetsya- в двата случая е възможно изливане съдържание в свободна перитонеалната кухина.
Най-често хлътва самотни фоликули и Пайерови плочки се извършва в долната част на илеума, където най-развит е лимфната система. Много по-малко разраняване се срещат в дебелото черво, на мястото на самотни фоликули (colotyphus) - като се появят изключение язви в йеюнума.
Тези термини язва и перфорация през 2 седмици 4 наблюдава по-често. На практика обаче отклонения от тази схема са постоянно, а само в перфорация 7-11-ти седмица от началото на заболяването се наблюдава като изключение.
В противен случай, инфекцията се проявява при липса на корема перфорация. За дълго време, възможност за такъв път напълно отрече. Forzhe през 1840, явно първо точно да бъде описан този тип перитонит, и го нарича «peritonite ал размножаване et без номинална перфорация».
Днес проникване така (от микробите в коремната кухина е описан, както следва: "чревната стена при лезии, причинени от циркулаторни нарушения, става задоволително за бактериите преди развиват некроза Въпреки това, венозна стаза все още не са достатъчни за това, но възпаление или язви. чревната стена лесно задоволително. Бактериите, влизащи в стената на червата и в лимфните съдове, и могат да се преодолее съпротивлението серозен мембрана. е много вероятно, че бактериалните токсини подготвят тъкан за последващо Настоящото развитие на бактерии затова често първия етап на перитонит е чисто токсичен "(Гирке) По френска литература, в допълнение към определянето на тези термин перитонит« peritonite ал размножаване », приложена към поредното име: ..« peritonite ал миграция »- германците наричат ​​тази форма на перитонит" Durchwanderungsperitonitis »- на латиница, техния език се нарича« перитонит на diapedesin ».
Аз ги наричам propotnymi peritonitami- основа на тези съображения, което се извършва през стената на червата propotevanie токсични ексудат, последвано от прилив микроби вече в първия етап на перитонит.
Честотата на перфорациите през различни епидемии ^ описват различни епидемия много висок процент перфорация (48.5%). Отбелязва се епидемия, напротив, относително малък брой от тези усложнения (2.5% или 1.5%). MA Helimski каза 20 години перфорация в 0,55% от пациентите с коремен. Като цяло, тези усложнения срещат в 3%. Жените перфорация `За всички епидемии се появяват много по-рядко, отколкото при мъжете. Перфорации се появят на всяка възраст, но при възрастни, те се наблюдават много по-често, отколкото при деца. Възраст от 15 до 30 години се счита за най-застрашени.
Повечето наблюдения перфорация излизат ясно, в зависимост от каквито и да било причини, но понякога (имаме 3 случая) не може да се установи връзката между перфорацията и свързаните с тях условия: Възникна 2 пъти перфорация по време на преместването на пациентите на леглото, 1 път - по време на въвеждането на почистването клизми. Тъй като обстоятелствата, които допринасят за перфорация олово, дори лошо хранене, резки движения на пациентите лаксативи.
И сега никой не се съмнява, че много малко, пробив тънка черупка се случва bessimptomno- знаци в този момент. Клинично уловен перфорация само от времето, когато съдържанието на червата излива в перитонеалната кухина и причинява съответните промени в него. Размер перфорирани отвори, брой дупки, количество съдържание на височината на чревен възел налягане във вътрешността му кухина, наличието на сраствания в перфорирана линия обиколката или обратно на липсата на тях - всички могат да повлияят на обема на еволюирали чревни съдържанието и от степента на неговото разпространение от перитонеума. Изследвания в някои случаи, например при пациенти, на себе си не може да идентифицира основните характеристики. Ако се вземат предвид случаите на амбулаторна коремен тиф, в които основната диагноза на болката е неясна или липсва, и намалена реакция в перитонеума на пациента отровен от токсини, става ясно, че броят на субективните симптоми могат да бъдат малки, и тежестта на всеки от тях са много малко.

история

Сред малкото оплаквания, които се изследват пациенти, на първо място, разбира се, е оплакването на болка в областта на корема. При оценката на тази функция, трябва първо да разбера неговата честота по време на сложна или без усложнения треска и болка модел с перфорация. Мак - CRE изучава 500 коремен пациенти и е установено, че 44% са имали спонтанни болки, но не се получи, обаче, доказателства, които предполагат по начало коремна инфекция.
Моят персонал в хирургично отделение на болница Nm. Мечников и аз съм само на 10 от общо 150 истории на коремен пациентите не са имали усложнения в перитонеума, са открити признаци за спонтанна болка в коремната кухина с относително нормален курс на коремен тиф. * Както се вижда, данните не съвпадат. Обяснявайки по едно време е разликата, аз мислех, че някои данни са получени при пациентите под въпрос със специални цели, а от друга - когато се вземе предвид болката, стажанти регистрирани въз основа на оплакванията на пациентите, които не са стимулирани.
* Не можах точно да се изчисли броя, защото не всички записи и медицинската история може да бъде разбрана, независимо дали са регистрирани или спонтанна болка е резултат от палпация.
Ние трябва да приемем, че болката на перитонеална дразнене правилно за класифициране на жалбите на последната категория, и да обмислят насоки за пациенти спонтанна болка в корема много важен симптом.
Въпросът за постоянството на болката, свързана с перфорация не по-малко важно. Няма съмнение, че определен брой пациенти (5 от 28, според нашите данни) не може да се получи няма индикация за болка. Болката може да бъде локално при ограничени adnations предходните процес. Болката може да бъде от естеството на разсипания в случай на перфорации в свободна перитонеалната кухина. Болките са болки в природата, без да е указано облъчване.
Според някои наблюдения, понякога болка започва с пикочния мехур, ректума, в главата на пениса, в семепровода, тестисите, и след това се прилага, но коремната кухина.
Би било погрешно да се очаква от коремен тиф пациенти появата на болка, на равно болка интензивност с перфорация на стомаха или дванадесетопръстника язви. Патогенезата на симптоми, обаче, и в двете заболявания същото, но състоянието на пациентите преди перфорация, се различава рязко. Пациенти с язва на стомаха са почти винаги преди перфорацията са здрави и могат да работят, пациенти коремен тиф, отслабени от продължителна изтощителна интоксикация. Различни пациенти и дават различни реакции.
Налице са признаци тръпки при пациенти с коремен перфорации. В допълнение, трябва да се отбележи rezchayshey слабост на пациенти в първите минути след перфорация, което отразява състояние на шок поради възпаление на перитонеума.