Покрит перфорация перфорирана язва - диагностика на "остър корем"

През 1912 г. Шницлер е описан за първи път от така наречения "покрити перфорацията", в която перфориран отвор скоро след перфорацията е обхваната от съседните тъкани и органи. Принос към следните условия:

1. преференциалното място на язви в пилора и дванадесетопръстника (близост черния дроб, жлъчния мехур, оментум);
2. малък диаметър перфорирани отвори;
3. малък напълване на стомаха по време на перфорация;
4. изразени пластмасови свойства на перитонеума и
5. нисък потенциал дразнене и вирулентността на микробите в съдържанието izlivshemsya.

При тези благоприятни условия за перфориране може да бъде сравнително бързо (в рамките на следващата минута и час) покрит, и това само по себе ограничена патологичен процес и придобива местно. Такава перфорирана язва понякога наистина може да усойче. Тяхната честота, по отношение на общия брой на перфорация, различни автори определят и различни цифри (КК Vvedenskii 15%, VN Pyetushkov - 5%, AE Нито д п б д р д - 7,8 %, доколкото ни е известно - 8,5%).
Покрит перфорация може да се повтори, което води до перфорация на клиничната картина на двете или на няколко етапа.
Тази форма се намира, може би не е толкова рядко, но понякога видима лекар.
Едва наскоро интерес към замаскирани перфорации увеличи значително, а по този въпрос, редица съобщения като местни автори (ММ в и Примера, LM Ra т ина, KK Vvedensky, в . Ospovat L. и A. Popov, В. Н. Pyetushkov, LI Shpaer) или външна (Шницлер, Мондор и др.).
В по-нататъшния ход на скрито перфорация може да отиде в два варианта:

1. перфориран отвор, покрит с околните тъкани, не преминава в свободна перитонеалната кухина на стомашно-дуоденална съдържание, и по-строг режим залежаване пациент започва постепенно нейното възстановяване;
2. поради перфорацията на допълнения към свободния перитонеалната кухина особено вирулентни микроби с добро определяне на границата се образува около абсцес под диафрагмата или между стомаха и черния дроб (Фиг. 7).

Естествено, клиничната симптоматология на тези покрити с перфорации да се различават съществено от язвите са перфорирани в свободна перитонеалната кухина. също ще бъдат различни клинична симптоматика и покрита с перфорации, последвано от самолечение язви и перфорации, покрити с, усложни образуването на интраабдоминална абсцес обикновено в горната част на корема.
Симптоматика, покрита с перфорации. Началото на заболяването е причинено от перфорация стените на стомаха или дванадесетопръстника и навлиза в свободно коремната кухина изтеклите чрез тяхното съдържание.

Фиг. образуване 7. Схема абсцес след покрита с перфорирана стомашна язва, разположен в предната стена него.
1 - pechen- aorta- 3 - дванадесетопръстника kishka-
4-5 дебелина тънък kishka- kishka- 6 - zheludok- 7 - кухина gnoynika- 8-9 diafragma- - панкреас.

Клинично, това ще се експресира във всички характерни точки на гореописаните функции на: остър, силна болка в епигастриума региона с присъствието на коремната doskoobraznogo напрежение и характеристика поведението и положението на пациента. Следователно, общото състояние на пациентите е толкова
подобряване на това, което мнозина от тях смятат, болестта миналото и да се опита да се изправи и дори ходи. Това е така неочаквано и драматично подобряване на общото състояние на пациентите и намаляване на симптомите на остър перфорация и е характерна черта на такава скрита перфорация.
Пациентът, 36 години, доставени 22 / XII 1936 в 14 ч. Той има ясна история язва. Последният път, когато се храни вечер. Ill остро 22 / XII в 8 часа сутринта с малка тежестта покачване. Веднага почувствах остра болка в областта на корема, по-скоро в епигастриума региона. не е имало повръщане. Легнах и държеше бутилка с топла вода под въздействието на болка, която премина почти напълно и пациентът дори ходи.
Болка по време на получаване не почти през zhivota- умерена болка почива само в епигастриума региона.
Обективно. Намалена мощност. Belly дишане се занимава с униформа са до известна степен ограничава движението дишане само в горната половина. На палпация на корема е мек, bezboleznennyy- само в епигастриума региона има лек натиск и лека болезненост. Percussion около корема се определя thympanitis. Не повръщане. Pulse 72, ритмично. Урина - нормално. Температура 37,5 °. Диагнозата - перфорирана язва на стомаха (?). От предложената операция пациентът е отказал.
В 16 часа на състоянието на същия пациента. Коремни болки и скованост на мускулите умерен съхраняват само в епигастриума региона. Пулс 72. От операция отказано.
В 20 часа на болка в епигастриума област и задръжте напрежението. Пулс 80. От операция отказано.
22 / XII в 22 часа, т. Е. След 14 часа от началото на остра болка, пациентът съгласи операцията.
В лапаротомия свободна течност в коремната кухина не се opredelyaetsya- giperemirovan- стомаха се надува и в пилора част е проникне спойка pecheni- цяло перитонеума в тази част на обиколката е покрита с фибринозен nasloeniyami- проникне място отделя от черния дроб, и става ясно, че в центъра има незначителни количества (колкото глава на карфица) перфорация, което означава малко количество на стомашно съдържимо.
Оперативна диагноза: покрити с перфорация на язви на стомаха. Язва zashita- пластмаса жлеза. Заглади. Пациентът е приключен.
Разбира се, би, може би, не е трудно, в някои случаи, за да се диагностицира samozakrytie перфорирани дупки, ако имаме възможност да наблюдаваме атаката на болестта от самото начало, от първоначалната остра перфорация модел, промяна в предната част на лекаря. Но признаването на трудността на скрито перфорация се крие във факта, че на корицата на перфорирани дупки се случва най-вече много бързо, преди пристигането на лекаря, а първоначалната модел на перфорация е често неизвестни на лекуващия лекар.
През този период, основният симптом на скрито перфорация се произнася напрежение горния десен квадрант на корема мускулите след внезапни остри болезнени кризи в горната част на корема при пациенти с анамнеза язва (М. М. и за пример, AE Norenberg, LI Shpaer и др.). й поддържаща но достатъчно доказателствена диагностични функции в тези случаи са данни, описващи присъствието на въздух в свободната коремната кухина, както е известно количество въздух в свободна перитонеалната кухина на почти винаги пропуска перфорацията.
Както бе споменато по-горе, резултатите от тези перфорации могат да бъдат покрити с различни: в присъствието на по-добри местните условия и предимно в абсолютен режим залежаване пациент всички остра явление постепенно се успокоят и завършена в рамките на няколко седмици самолечение язви.
Пациентът, на 21 години, доведени в клиниката 26 / II през 1937 г. в 10 часа в сутрешния оплаква от остри болки в стомаха. В 7 часа и 30 минути сутрин веднага усеща остър режещ болка в горната част на корема, който upal- в линейка, доведени в клиниката. Последно времето, необходимо, храна (бял хляб и чай) при 12 часа, т. Е. продължение на 7.5 часа преди началото на заболяването. Изчистване на стомаха история.
Обективно. В 10 часа сутринта - лежат на лявата си страна с тези, предоставени на стомаха nogami- бледо. Значително корема напрегна в епигастриума площ- надолу напрежение малко по-малка, но ясно дефинирани по-долу пъпа. Тежка свръхчувствителност на кожата по време на коремната стена. Липса на чернодробна тъпота, тъпота в наклонен част на корема. Belly дишане не участва. Повръщане. Когато проучването на ректума установи, че не е надут, а не болезнено. температура Яма 37,6 °, ректума 38,2 °. Пулс 80. Левкоцитоза - 22 000 урина - нормално. Диагнозата - перфорирана язва на стомаха.
От предложената операция пациентът е отказал.
В 24:00, коремни болки малко по-малко. Пациентът продължава да лежи на лявата си страна с тези, предоставени на корема крака. Не повръщане. Пулс 76. по планираната операция е отказал.
В 15:00, коремна болка е много по-малко. Пациентът лежи по гръб с крака удължен. Не повръщане. Общ изглед от по-добре, по-малко бледа. Твърдостта на корема под корема на пъпа изчезна sovsem- в тази област myagkiy- напрежение присъства само в горната половина, най-много в епигастриума региона. Пулс 72. От операция продължава да отказва.
В 16:00, стомаха все още е напрегната само в горната половина. Дишането по-свободно, сърдечната честота 72 удара.
В 20:00, пациентът е заспал. Дишането - 20, ритмично. Pulse 76.
На 12 съм, пациентът лежи на лявата си страна, напрежението в горната част на корема imeetsya- все още е под пъпа на коремната стена е мека. Не повръщане. Тя се чувства по-добре. Pulse удара.
27/11, 9:00 ч. През нощта спах малко. Той лежеше по гръб, краката да се движат свободно. В долната част - доста мек корем, bezboleznennyy- изразен напрежение се поддържа само в епигастриума региона. Аз се изпика себе си.
Pulse 100, задоволително пълнене. Операцията не е съгласен.
Рентгенови лъчи: ясен натрупване на газове по време на черния дроб - пневмоперитонеум.
В 20:00 благополучие задоволително. Не повръщане. Се върти свободно в леглото.
Pulse 90, задоволително пълнене.
28 / II. Аз спя през нощта. Той се чувства добре. Аз се изпика себе си. Корем не раздут, меки, bezboleznennyy- леко напрежение в епигастриума региона. температура Яма 36,9 °, ректума 37,6 °. Pulse 80, добро напълване. Leykotsitoz- 13200.
2 / III. Коремът е мек, малко напрежение в епигастриума региона. Дишането е нормално. Tympanitic през черния дроб е почти там. Това е независим председател. Апетитът. Pulse 80.
3 / 1II. Коремът е мек. Pulse 76.
Флуороскопия: Точно под купола на диафрагмата е имало само една тясна ивица газ.
6 / III 1937 се прехвърля до отделението dieteticheskogo терапевтично лечение. По-късно освободен.
В друга група от случаи наличието на крехка покривка, особено при ходене и пациент несъответствие с техния строг режим на болничните легла, може да дойде обобщение на процеса с развитието на дифузна перитонит с всички типични клиничната картина и последваща смърт.
Пациентът, 39-годишен, е приет в хирургичното отделение на болницата, за да ги. Ленин 9 / X 1946 при 22 часа с диагноза "остър корем". Заболяването започва къща 8 / Х 22 часа атака на остра болка в епигастриума региона, което води пациента веднага пада. Преди болестта имат симптоми на язва, той е бил третиран в амбулаторни условия. По време на атаката се повтаря повръщане. Пациентът веднага трябваше да отида до леглото и сложи електрическа възглавничка.
След 1 час, болки в корема става по-малко, а на сутринта е изчезнал напълно. Отидох да работят през целия ден 9 / X nogah- проведе на същото място в 17 часа отново същото усети остри болки в областта на корема, както и преди. Обадих се на лекаря го прати в болницата.
По този начин, времето, изминало от първия епизод на заболяването преди приемане в болница - 24 часа от момента на втория - 5 часа.
Обективно. Общо състояние tyazheloe- импулс 98, изразен болезненост и напрежение около корема, особено отдясно. Температура 36,6 °. Левкоцитоза - 18 600. Когато флуороскопия свободен газ е била открита в перитонеалната кухина. Предоперативната диагноза - остър апендицит.
Операция 9 / X. Lennandera разрязва коремната кухина. Тя "показа значително количество серозна-гнойна течност от горните му части. Scion не се променя. диагноза на - остър апендицит - отхвърлен. Раната се зашива. Вторият разреза - по средната линия на корема от мечовиден процеса на пъпа. Перфорирана язва на малка кривина на стомаха до пилора. Зашиване. 27 / X - смърт.
Аутопсия: перфорирана язва на стомаха, дифузен гноен перитонит.
В образуването на ограниченото абсцес в горната част на корема всички местни симптоми -устойчиви болките и напрежението в горния десен квадрант на коремната стена - не изчезват, а напротив, при спазване на задоволително общо състояние на напредъка на пациента: температурата започва да се покачва. Необходимо е да се каже няколко думи за поведението и тактиката на лекаря в такива случаи, покрита с перфорации. Ако язва в свободното перитонеалната кухина със сигурност се нуждаят от незабавна операция, а след това в присъствието на тайни перфорация, разбира се, може да бъде както от лекаря, така и от страна на пациента са някои съмнения по смисъла на неговата необходимост, още по-спешно се дължи на неочаквано подобрение в субективна и обективна състояние на пациента, в резултат на спонтанна перфорация капак.
Този въпрос в момента е позволено определено. Въпреки, че често се отбележи, благоприятен за samozakryvshegosya перфорация, все още покрива може да е крехка, и прогнозират по-нататъшния ход на тази перфорация е трудно, защото никой не може да се изключи възможността за по-нататъшно subphrenic абсцес или перитонит. Ето защо, всяка свежа забулено перфорация трябва да се разглежда като перфорация в свободното перитонеалната кухина. Операция в такива случаи и да се предотврати следващите перфорация усложнения и усложнения в бъдеще, ако говорим за възможността за прилагане в този случай методът на резекция.
В това, особено в последно време (1945), и настоява, Клиника тях. SI Spasokukotsky (LY С т.е. р а н е н а о), преброяване на "правило не само да действат перфорирана язва но също язви и перфорации preperforativnye прикрити".