Актуални въпроси на нисък ръст при децата

Текущи проблеми спиране на растежа при деца: класификация, диагностика

E.P.Kasatkina

Професор, доктор на медицинските науки,
Главен педиатрична ендокринолог Русия

Спиране на растежа е често срещана причина за проходимост на децата да ендокринолог: приблизително 3% от детското население да има ясно изразен забавяне на растежа. В този случай дефицит на растежен хормон (GH), като причина за нанизъм, разкрива не повече от 8,5%. Другите деца, най-често открити конституционни характеристики на растеж и развитие, най-малко - други анаболни дефицит хормон, тежки соматични заболявания, генетични и хромозомни нарушения.
През последните години въпросът кои пациенти с дефицит на растежния хормон, като причина за забавяне на растежа, е от особено значение. Това се дължи на факта, че като хормонална заместителна терапия при тази група пациенти с използване на рекомбинантен човешки растежен хормон. Лекарството има добри RostoVs ефект. Това е особено изразен ефект при пациенти с забавяне на растежа поради дефицит на растежен хормон. В тази връзка, идентифицирането на такива пациенти при деца с нанизъм е един много важен етап в процеса на дейности, насочени към нормализиране на растежа на децата. Това обстоятелство диктува необходимостта да напомня педиатри широк профил на хетерогенността на нанизъм при деца, за въвеждане на разнообразието от форми на заболяването, които се случват с забавяне на растежа, за да се получат основните симптоми на всеки вариант на заболяването, за улесняване на диагноза, диференциална диагноза на нанизъм и подбора на пациенти за лечение на растежен хормон.

1. ендокринната зависим вариации закърняване

Най-сериозните нарушения на процесите на растеж се наблюдават при заболявания на ендокринната система. Известно е, че хормони или директно участват в процесите на позволяващи растеж. Най-ясно изразен ефект RostoVs растежен хормон (GH). GH ускорява синтеза на аминокиселини и включването им в молекула, протеин, който се провежда чрез соматомедини - инсулин-подобни растежни фактори (IGF). Освен растеж изразена прави липолитичен ефект на GH и гликоген-литична ефекти и стимулира секрецията на инсулин от панкреаса, т.е. подобрява енергийния метаболизъм.

GH нива през деня могат да варират значително. Максимална високо съдържание на хормона се провежда през нощта: до. 70% от дневното количество GH се освобождава през нощта. В допълнение, GH се включва активно в адаптивни реакции на организма, а оттам и нивото му през деня може да се променя и поради тази причина. По този начин, увеличаването на нивата на GH, наблюдавани по време на хипогликемия и физическа активност. Аминокиселините, глюкагон, вазопресин, щитовидната жлеза и половите хормони активно влияят на синтеза и освобождаването на GH и до голяма степен определят нивото му в кръвта.

Хормони на щитовидната жлеза (TH) във физиологични количества, имат значителен анаболен ефект. За разлика от GH тироидни хормони до голяма степен се отрази на диференциацията (узряване) на тъкани, главно - кост. В същото време, хормони на щитовидната жлеза, активно влияещи върху нивата на GH, ускоряване и дете линеен растеж.
Инсулин играе важна роля в регулирането на процесите на растеж, като от една страна, тя осигурява
анаболните процеси енергия, а от друга - пряко увеличава синтеза на протеини.
Полови хормони имат мощен анаболен ефект, ускоряване както линеен растеж и диференциация на скелетната кост. Въпреки това, трябва да се помни, че ефектът на хормони на растежа се извършва само в присъствието на GH.
Глюкокортикоиди. -нарастване на процесите на глюконеогенезата са отбелязани катаболен ефект. Отрицателният ефект върху процесите на растеж на кортизол е поради това, че активно инхибира освобождаването на GH.

Комбинираният ефект на горните хормони осигурява нормалния растеж и развитие. крайната височина на възрастен голяма степен се определя от времето и началото и продължителността на пубертета, т.е. времето на окончателното сливане на пукнатините на епифизите.

Така че, забавяне на растежа и изостаналост "кост" възраст е симптом на много ендокринни заболявания, които се характеризират с излишък или недостиг на анаболни катаболните хормони.

Серебро-хипофизната нанизъм (TSGN) се характеризира със загуба на тропически хормони (panhypopituitarism). Разграничаване изпълнения идиопатична и органично заболяване.
Идиопатична изпълнение IIGN CNS подписва органичен удари не патологичен процес се образува в хипоталамуса структури. При момчета, заболяването протича в рамките на 2-4 пъти по-често, отколкото при момичетата.

Клиничната картина на заболяването се причинява от дефицит на тропически хормони и ендокринната функция. В същото време, доминиран от симптомите на дефицит на растежен хормон, т.е. Тя притежава изразена пропорционална закърняване. Ако нелекувани възрастни пациенти с ръст не надвишава 120 см при жените и 130 см за мъжете. При раждането и по време на първите месеци от живота, децата в TSGN според физическото развитие не се различават от здравите деца. Забавените темпове на нарастване се забелязва във 2-та година от живота. Постепенно темпът на растеж се е влошило и след 4 години от живота, децата да добавят не повече от 2-3 см на година. "кост" възраст е далеч зад хронологичния.
В допълнение към забавяне на растежа при деца с GHD имат тенденцията да се хипогликемични състояния (процеси намалява гликофенезата). Хипогликемията при някои деца може да е първият признак на заболяване и е широко разпространен още в неонаталния период.
Стимулиращи щитовидната жлеза хормонален дефицит при пациенти, е причина за хипотиреоидизъм TSGN че определя набор от характерни симптоми: умствена летаргия, суха кожа, брадикардия, хипотония, запек, и късно късно промени външния вид на зъбите. Изразено дефицит TG допълнително влошава процесите на растеж и диференциация на скелетните кости при пациенти с TSGN.

Недостигът на гонадотропин-освобождаващ хормон (TG) е причина за хипогонадизъм. В някои от момчетата с TSGN по рождение, има признаци на вътрематочна TG дефицит: крипторхизъм и mikrofalus. След това всички пациенти показаха тежки симптоми хипогонадизъм вторични полови белези отсъстват, растежни зони остават отворени. Изразена недостатъчност на половите хормони и липса на резултат пубертета скок в растежа на тези деца изострят допълнително забавен растеж.

По-голямата част от пациентите имат дефицит TSGN АСТН и gipokortitsizm, но без лечение hypocorticoidism симптоми при пациенти, като правило, не са открити. Само терапията на щитовидната жлеза и анаболни лекарства трябва за глюкокортикоиди увеличава и могат да бъдат открити на симптомите
надбъбречна недостатъчност, често - в отговор на стресова ситуация.

Когато органичен PHN изпълнение може да настъпи повреда на хипоталамо-хипофизната система поради вродени дефекти (аплазия или хипоплазия, аневризма) или разрушителни щети. Въпреки това, най-често при тези пациенти показва, вроден тумор - kraniofaringeoma. В допълнение към забавяне на растежа при пациенти с органичен вариант TSGN забележителни тежки неврологични симптоми, признаци на повишено вътречерепно налягане, ограничаване на зрителното поле. С напредването на косопад и други тропически хормони се появяват симптоми на хипотиреоидизъм, hypocorticoidism, gipogonfdizma. Характерно за този тип диабет заболяване безвкусен, понякога и транзитните страни.

Когато изолиран недостиг на GH други тропически хормони секретира в нормални количества, във връзка с което е по-благоприятно протичане на заболяването: растежа на възрастни пациенти, е малко по-висока (за жени - 125 см за мъжете - 145 см), симптоми на хипотиреоидизъм, не пубертета обикновено настъпва на 2-4 години по-късно, но постъпленията нормално, обикновено пациентите са плодородни. "кост" възраст зад хронологичния, но диференциация
скелетната кост е счупена в по-малка степен, отколкото когато TSGN. В края на пубертета, зоната на растеж при пациенти близки.

В момента има три варианта на изолиран дефицит на растежен хормон:

частичен дефицит GH;

селективен дефицит на растежен хормон;

психологически недоразвитост.

Частично недостиг на GH се среща в приблизително
10% от пациентите с изолиран дефицит GH този вариант на заболяването се характеризира с непълна отлагане на GH и лесно клиничното протичане на болестта.
Селективни изпълнение заболявания, характеризиращи се с нарушена регулация на GH синтез на невросекреторна дисфункция. Следователно, като правило, само един счупени регулаторни механизми (катехоламин, серотонин или допамин).
Психологически нанизъм може да се появи при деца от семейства в неравностойно положение. В тези деца се развиват тежко забавяне на растежа, "кост" възраст, умствено развитие, се оказва наличието на дефицит на растежен хормон. Чрез изолиране на тези деца от неблагоприятните условия на нивото на GH сам се възстановява, децата започват да растат, но интелектуалното развитие на изоставането си остава за цял живот.

синдром Laron. Клиничната картина при пациенти с подобна клинична картина е идентичен на синдром на дефицит изолиран GH. Въпреки това, нивата на GH при пациенти, е обикновено по-високи от нормалните нива. Липса на ефект на GH обясни намаляването на нивото на соматомедин (предимно IGF-1), синтеза на което не се увеличава при прилагане на екзогенен GH. Описани семейни случаи на болестта, често кръвни бракове са регистрирани в тези семейства.

Не може да се изключи възможността на варианти на забавяне на растежа, свързани с нарушена биологичната активност на GH или чувствителност увредена тъкан на действие GH.

Диагностика опции нанизъм, причинена от недостиг на GH

Основният симптом на недостиг на GH е изразена пропорционална забавяне на растежа: на темповете на растеж на децата, по-малко от 4 см / година, закърняване надвишава 2 sigmalnyh отклонение "кост" възраст е далеч зад хронологичния и съотношението "кост" към хронологичната възраст е по-малко от 0,9. Деца с присъствието на
тези знаци трябва да бъдат хормонално изследване за потвърждаване на дефицита GH.
Проучване базово ниво на GH малко информация, тъй като през деня в здраво дете може да бъде значителни колебания в нивата на хормоните. Само първоначално високото ниво на GH (> 15 MU / л) не позволява по-нататъшно разследване елиминиране на заболяването, поради недостиг на GH. Ниските нива на базален на хормона не е доказателство за неговата дефицит.
За да се изясни диагнозата е необходимо да се проведе проучване на възможности за резерви на хипоталамус-хипофиза система. За тази цел се използва провокационни тестове за стимулиране или блокиране на различни системи (катехоламин, допамин или серотонин) регулира синтезата и секрецията на GH. Това е най-физиологично изследване на ниво GH във фонов режим на упражнения или сън. От лекарствата, използвани инсулин, клонидин, L-допа, глюкагон, аргинин.
За да се избегнат грешки и да се премахнат нервосекреторната дисфункция, има правило диктува необходимостта от всеки пациент най-малко две стрес-тестове. Най-често се използва теста с клонидин и инсулин.
Увеличаването на нивата на GH на фона на стрес-тестове > 15 MU / л (в двете проби) елиминира дефицит на растежен хормон. нива на GH в фонови проби < 7 мед/л позволяет установить диагноз дефицита ГР, уровень ГР в пределах 7-10 мед/л - свидетельствует о частичном дефиците ГР. Отсутствие повышения уровня ГР в одной из проб дает основание говорить о селективном дефиците ГР, т.е. о нейросекреторной дисфункции.

При идентифициране на пациент със симптоми на забавяне на растежа на съмнение хипотиреоидизъм, стрес-тестове трябва да се извършват на фона на насищане на пациент с хормони на щитовидната жлеза. В юноши с спиране на растежа и липса на сексуални признаци за развитие - след насищане на половите хормони. Неспазването на това правило може да открие липсата на подобрение на хормона на растежа на фона на стрес-тестове при пациенти без дефицит на растежен хормон: при деца с хипотиреоидизъм, при юноши с закъснял пубертет или хипогонадизъм.

Диференциацията TSGN (panhypopituitarism) и се изолира GHD извършва въз основа на данните за нивото на други тропически хормони (TTG, GTG, АСТН). ниво на уточнението лезия на хипоталамус-хипофиза ос (хипоталамуса и хипофизата) се извършва въз основа на проби данни с somatoliberin или, ако това не е възможно, - с тиротропин. Повишаване нивото на GH в отговор на somatoliberin или TSH и пролактин в отговор на хипоталамуса тиротропин показва характера на патология, няма отговор - на лезията хипофизната (тумор може характер).

Като изразено забавяне на растежа в комбинация с високи нива на GH дава основание да се подозира, синдром Laron, наличието на биологично неактивен GH или Rx дефект. Ниските нива на соматомедин (IGF-I) потвърждава диагнозата синдром Laron.
В допълнение към недостиг на GH (или нарушение на неговия механизъм на действие, изразена чрез забавяне на растежа при деца може да се дължи на дефицит и други анаболни хормони (щитовидната жлеза, пол, инсулин. Така че, за хипотиреоидизъм, хипогонадизъм (тийнейджър) и синдром Mauriac (пациенти с тежък диабет диабет) се характеризира със забавяне на растежа и "кост" възраст. Тежко забавяне на растежа в резултат на преждевременно затваряне на растеж зони, винаги се случва при пациенти с ранен пубертет причината на заболяването. Високите нива на глюкокортикоиди (болест на Cushing), имащи катаболен ефект, могат да бъдат причина за забавяне на растежа при деца.
Диагностика на такова забавяне на растежа изпълнения не е трудно, тъй като на преден план в клиничната картина са характерните симптоми на основата на ендокринни заболявания.

Сложността на диференциалната диагноза на тези условия могат да се появят само в случаите, когато пациентът с лесна първичен вроден хипотироидизъм настъпва пропорционална закърняване и "кост" възраст (monosemeiotic вариант на болестта) и няма други типични симптоми на вроден хипотироидизъм. Характеристики на хормоналния профил на тези болести улеснява да се установи правилната диагноза: повишен серумен TSH и нормално ниво на фона на стимулиране на GH (след насищане на хормони на щитовидната жлеза) елиминира дефицит на хормона на растежа на пациента, като причина за забавяне на растежа, както и диагностика на първичен хипотиреоидизъм (monosemeiotic версия) ,

2. Ендокринни независими варианти на забавяне на растежа

Значително по-често при пациенти с забавяне на растежа симптоми на дисфункция на жлезите с вътрешна секреция отсъстват, т.е. по-голямата част от децата забавен растеж се дължи не ендокринни фактори.

Тежки соматични заболявания, в резултат на което като състояние на продължителна хипоксия (вродено сърдечно заболяване, анемия, белодробна болест), малабсорбция (цьолиакия, кистозна фиброза), тежки метаболитни нарушения (хронична чернодробни и бъбречни) и патологията на скелетната система (chondrodystrophy, gargoilizm и др. вродени синдроми) често са придружени от тежка забавяне на растежа. В тези изпълнения, първичен нанизъм признаци на дисфункция на жлезите с вътрешна секреция отсъстват, "кост" възраст, като правило, отговаря на хронологичния ред. На преден план от симптомите на основното заболяване, което го прави лесно да се определи причината за спиране на растежа.

Първичният нанизъм (вътрематочно, първична). Отличителна черта на това изпълнение е спиране на растежа дисплазия процеси по време на ембрионалното развитие. Доносени новородени с това заболяване имат недостатъчна дължина и телесно тегло. На всички етапи от живота, децата с изначалната недоразвитост са далеч зад своите връстници в растежа. Въпреки това, за разлика от децата с инхибиране на растежа ендокринната-медиирана, "кост"
възрастта на тези деца да съответства в хронологичен ред, пубертета обикновено започва в обичайното време. нива на GH, съответстващи на нормалното изпълнение. Няма съмнение, че групата на децата с изначалната нанизъм е разнородна. В тази група пациенти са комбинирани в една основна функция - дисплазия процеси по време на ембрионалното развитие: генетични синдроми (. Seckel, Ръсел-Silver и др), Вътрематочното инфекция (морбили, sifilys, токсоплазмоза, cytomegaly) "алкохолно плодове" и др.

Характерна особеност на синдром на Turner е тежко забавяне на растежа. В синдром класически вариант (кариотип 45X0) растеж на пациенти не надвишават 142-145 см, мозаицизъм (45H0 / 46HH) растеж може да бъде малко по-висока.
При раждането, децата с този синдром имат нормални параметри на дължина и тегло, забавяне на растежа започва да привлича вниманието с 2-3-годишна възраст. От тогава, темпът на растеж се забави до 2-3 см годишно. "кост" възраст, обикновено до 1-12 години на съответния хронологичен, в бъдеще в резултат на ясно изразен хипогонадизъм - зад хронологичен. В класическия вариант вторични полови белези отсъстват заболявания в мозаицизъм - могат да бъдат изразени в различна степен.
Голям брой диспластични характерни симптоми, отрицателен или нисък процент на секс хроматин потвърждаване на диагнозата.

синдром на Търнър е най-честата причина за забавяне на растежа при момичета: приблизително 20-30% от момичетата, които са кандидатствали за помощ при забавянето на растежа, този синдром се диагностицира.
В момчета с изоставане в растежа често се появява конституционен забавяне на растежа и пубертета - синдром на края на пубертета или нисък ръст във фамилията.

Конституционният забавяне на растежа и пубертета - синдром на края на пубертета - характеризира с признаците на растеж и развитие на наследствен характер.

Обикновено, родители и / или близки членове на семейството на тези деца имат едни и същи характеристики на развитието. По този начин, теглото на дължина и раждане не се различават от тези на здрави деца. Най-ниските темпове на растеж са открити в първите години от живота си, а оттам и на най-силно изразено забавяне на растежа се наблюдава при деца на възраст 3-4 години. С 4-5 години темповете на растеж са възстановени (5-6 см на година), обаче, като първоначално е нисък растеж, децата са оставени
училищна възраст закърнели. "кост" възрастно семейство (средно от 2 години) изостава от хронологичен. Този факт може да се обясни с най-новите влизане в пубертета: нормална сексуална развитие, а оттам и на половото съзряване скока на растеж се забави при тези деца между 2-4 години. Ето защо, юноши със синдрома на края на пубертета рязко назад в развитието им от техните връстници. По-късно през пубертета влизане в този случай, трябва да се признае благоприятен фактор т. К. Позволява пациенти с подобни характеристики конституционното развитие имат евентуално нормален растеж. В диференциалната диагноза на спиране на растежа в опции момчета трябва да се забравя, че около 80% от подрастващите със забавено растежа и половото развитие са конституционните функции на растеж и развитие.

Фамилната нисък ръст. Сред роднините на децата с такива варианти на закърняване винаги са маломерни. При раждането, децата имат нормални нива на растеж и увеличаване на теглото, но темпът на растеж след 3-4 години е 2-4 см на година. Главницата е, че "кост" възрастта на тези деца обикновено съответства хронологично и затова влизането на деца в пубертета отговаря на нормалния период. Това обстоятелство
е причина за нисък ръст възрастни пациенти с тези увреждания.
Въз основа на тези данни класификация недоразвитост при деца може да бъде представен, както следва:

КЛАСИРАНЕ спиране на растежа при децата

1.Endokrinno зависими параметри

дефицит на растежния хормон

Серебро-хипофизната нанизъм

Идиопатична вариант (panhypopituitarism)

Органичната вариант

Изолираният дефицит на растежния хормон 

1.1.2.1.Znachitelny дефицит на растежен хормон

хормонален дефицит Частичен растеж

Селективно дефицит на растежен хормон (невросекреторна дисфункция)

1.1.2.4 Психологически нанизъм

синдром Laron

Defi тиреоиден хормон хипотиреоидизъм 1.2 L.

1.2.2. Monosemeiotic изпълнение вродена първична хипотиреоидизъм
инсулин Pefiiit

1.3.1. Mauriac синдром Nobekura

Pefiiit полови хормони

първичен хипогонадизъм

Средно хипогонадизъм

Излишните хормони

1.5.1. Преждевременен пубертет (след затваряне пубертета)

Излишните глюкокортикоиди
1.6.1. Болестта на Кушинг

       2 ендокринни-независим варианти

Somatogennoobuslovlennye наследствени и придобити заболявания придружени от:

хронична хипоксия

хронична анемия

малабсорбция процеси

увредена бъбречна функция

нарушена чернодробна функция

Патологията на скелетната система
2.3.Geneticheskie и хромозомни синдроми

изначалната нанизъм

Schereshevskogo синдром на Turner

3.Konstitutsionalnye характеристики на физическото развитие

синдром на късната пубертета

фамилна нисък ръст

Според материалите на Третия Международен симпозиум Novo Nordisk (Дания) за лекари - ендокринолози "Проблеми на Детска ендокринология" - 17-19 септември 1998 г., Крим, Украйна.