Фундопликация при деца

Видео: adenoidectomy при деца. Операция в клиника по уши, нос и гърло

Повечето бебета са отбелязани регургитация, понякога доста съществени, но регургитация след хранене, свързани с физиологичен рефлукс рядко водят до сериозни последствия, и обикновено деца "надрастват" проблема до една година от живота.

Патологична гастроезофагеален рефлукс (GERD) при кърмачета е свързано с потенциално сериозни усложнения, включително забавяне на физическото развитие, повтарящи се епизоди на апнея и аспирация на стомашно съдържимо. В по-големи деца, патологичното гастроезофагеална рефлуксна болест може да се прояви под формата на "реактивни" заболявания на горните дихателни пътища, хроничен синузит и пептична езофагит.

Внимателно събрана историята доста безценен при идентифициране на симптоми на гастроезофагеална рефлуксна при деца. Често има регургитация, атипична "астма", свързана с легнало положение и прекомерна възбудимост - всички потенциални симптоми на ГЕР. Диагностика на гастроезофагеален рефлукс трябва да включва изследване на горния стомашно-чревния тракт, за да се избегне анатомични причини регургитация и идентифициране (или премахване) на хиатална херния. 24 часа мониторинг рН се счита за "златен стандарт" в определението на патологична гастроезофагеален рефлукс при деца. Отрицателните метра рН данни не изключват симптоматично ГЕРБ свързано с особени деца рефлукс "без киселина".

Ендоскопия на горния стомашно-чревен понякога много информационен при определяне езофагит вторична GERD, докато скоростта на изпразване на стомаха проучване не обикновено имат специфични диагностична стойност за откриване на гастроезофагеален рефлукс при деца.

Консервативно лечение на патологично ГЕР при деца е насочена към укрепване на тонуса на долния езофагеален сфинктер на хранопровода и стимулиране на двигателната активност. Дори и тези деца, които нямат ясен отговор на лекарствена терапия, трябва, обаче, да получават консервативно лечение в продължение на 8 седмици. преди те ще бъдат под въпрос за хирургична процедура, освен в случаите, когато симптомите на гастроезофагеална рефлуксна болест животозастрашаваща.

antireflux операции (Фундопликация) при деца показва неефективността на консервативно лечение, и в случаите, когато има определен ефект на консервативно лечение, но премахването на това неизбежно ще доведе до повторна поява на симптомите на рефлукс. Antireflux хирургия също са показани на деца като усложнение на пептична езофагит с резултатите от стриктурата или хранопровод на Барет. При деца с животозастрашаващи прояви, не се спира, въпреки продължаващата оптимална терапия, дори може да се нуждае от спешна операция.

Ход фундопликация при деца

След интубация детето е настанено в края на операционната маса с коленете си и краката под подложки и се фиксира към операционната маса. Операционната хирурга стои в края на крака на масата, спадна достатъчно ниска, за да го направи удобен за манипулиране на лапароскопските инструменти. През устата в стомаха се прилага восъчна свещ (Maloney). Нейният размер трябва да е достатъчна

В коремната кухина се прилага 5 троакари. За разлика от сайт на пациентите троакари инжектиране възрастни е доста стандарт, децата на структурата на тялото и позицията на черния дроб, а са променливи и следователно локализирането на мястото на приложение троакари може да варира и се определя индивидуално. Първият троакар се въвежда в центъра на пъпа. Преди въвеждането на всяка троакар коремна стена на това място проникне упойката. Разреза в центъра на пъпа трябва да се съобразява с размера на размера на троакар. Твърде "тесни" вмъкване троакара за пункции може да причини исхемия на пъпа на кожата, ако кожата разрез по-малък от диаметъра на троакара. Влез в корема през пъпа не е трудно, тъй като слоеве на коремната стена е "сближат". Когато корема отвори със скалпел (острие №11), извита клип комари, насочване на върха нагоре, разширяване на отвора на пъпа, което го прави по-лесно да влезе в коремната кухина. Троакар 5 mm (коничната форма на върха на сондата) с игла Veress се въвежда в перитонеалната кухина за издърпване пъпа кожата. Троакарът следва да насърчава ъгъл от 30 ° и да си край най-близо до париетална перитонеума на предната коремна стена, за да се избегне увреждане на интраабдоминални и ретроперитонеални структури. след Veress иглата се отстранява. Дренажната тръба голям пълното изваждане на дисталния хранопровода, тъй като допринася за осигуряване на освобождаването му. Главата трябва да е в такова положение, че анестезиологът биха могли по всяко време на операция за отстраняване (отбий) свещичка или, обратно, да се движи напред. Третира се от хирургично поле зърното линия до слабините.

Определи сечение коремната стена посредством своите стегнати пластмасови ръкави. В малки бебета с тънка стена коремна понякога е необходима за определяне шев. Ендоскопа 30 ° 4 mm прилага чрез пъпната троакар след установения пневмоперитонеумът. След това тази ендоскоп се използва за преглед на въвеждането на четирите други троакарите. Вторият троакара се въвежда в горния десен квадрант и долния ръб на черния дроб на предната аксиларна линия. В горния ляв квадрант прекарват прибиращо и укрепване на рамката на операционната маса, използвайки retraktoderzhatelya. 3-ти, 4 и 5 троакари, въведени при лапароскопски контрол. Освен пъпна троакара за пункции, другата с размер 3-4 mm, обаче при пациенти с тегло от 20 кг в размер на черния дроб прибиращо се въвежда през трокар 5 mm.

Троакарът 3 се използва за ендоскопа, както и в случаите, когато се приема корем гастростомия. Троакари 2 и 4 - Работни портове за хирургическа намеса. Троакарът 5 се прилага първо, и се използва също така за контрол на въвеждането на ендоскоп 4 други троакарите. Когато хирургът премества ендоскоп отвор 3 за хирургична манипулация, пристанището 5 се използва като помощник за интраперитонеално достъп.

Дисекция започнем с изолация от остър връх на хепатоцелуларен стомаха сухожилие. Отделете чернодробна клон н. Вагуса. Малки плавателни съдове, които преминават на черния дроб, и са разделени с помощта на коагулатор. Бъдете внимателни, да не се пресече лявата чернодробна артерия, което в редки случаи може да се постави в този пакет. Изолиране продължава аваскуларна зона към хранопровода отвора. Диафрагмален-езофагеална лигамент е отворен между хранопровода и на десния крак. В periezofagealnoe пространство необходимо да се "влиза" много ясна, за да се избегне кървене и да се улесни по-нататъшния ход на операцията. Blunt дисекция продължава и рязко чрез този слой и до отляво нагоре. Предна багажника на блуждаещия нерв е обикновено много плътно спойка мускулната стена на хранопровода. Въпреки това, в редки случаи, нерв "отива" надолу и само малко по-свързана с хранопровода стената. Всички образувания, разположени върху предната стена на хранопровода, трябва да бъдат ясно идентифицирани преди те да се разделят. Пространството между хранопровода и на левия крак на диафрагмата трябва да бъде разпределена обратно към онези, докато няма да има голи долната част на стомаха.

Кратки стомашни съдове разделени, както обикновено. Пресечната точка на тези плавателни съдове позволява по-добре отворен левия крак, и по-добра оценка на "геометрия" fundoplikatsionnoy маншета. В повечето случаи корабите пресичат коагулатор. По-голямо или "охранените" пациенти е препоръчително да се използва ултразвуков скалпел за разделяне на къси стомашни съдове. Стомашно изолиран слезката връзки в средната част на далака. Дисекция продължи тук. При повечето пациенти, има предна и задна листове от стомашно-слезката сухожилие, и съдовете са разположени в двата листа.

Левият крак на диафрагмата трябва да бъдат проследени назад до своя курс надясно зад хранопровода. Дисекцията се извършва от двете страни. В долната част на стомаха затегнете с помощта на Grasper въведена чрез пъпната порт, който позволява да се визуализира перфектно левия крак. За да се види на десния крак, Grasper дръпнете надолу и на слезката прегъването на дебелото черво. Разделянето на двата крака, редуващи се с помощта на левия крак като "проводник" нежно образуват прозорец зад хранопровода. Тъкани фиксиращи хранопровод на краката, разделени по протежение на цялата обиколка на удължават коремната част на хранопровода. На този етап, можете лесно да нарани задния н. Вагуса, така че трябва да го идентифицира и спаси. Инструмент проведено чрез пъпната троакара за пункции, използвани за отстраняването им от горе до долу гастроезофагеален преход по време на разширяването на интраабдоминална част на хранопровода. хранопровода изолация продължи през цялата обиколка толкова, колкото е необходимо, докато медиастинума, за да се освободи най-малко 2,5 см на хранопровода в областта на корема, без да дърпа надолу по хранопровода. Ако след прекратяване на събаряне хранопровода в коремната кухина остава поне 2.5 cm на хранопровода трябва да се решават удължение коремна хранопровода tubulyarizatsii от горната част на стомаха. Фасцията, покриваща Crus на диафрагмата трябва да бъде оставен непокътнат, колкото е възможно. Важно е също да се упражнява внимава да не се влиза в плевралната кухина и от двете страни. Ако, обаче, повредени плеврата, че е необходимо да се разшири дупката в него, за да се избегне развитието на напрежение пневмоторакс, причинени от клапан ефект еднопосочен. пневмоторакс пробиване може да бъде отстранена в края на операцията.

Видео: операции предизвикателство игра играят в лекар-пациент игри за деца лайно убождане И Pookie :) Challenge

CRU, на диафрагмата се зашива зад хранопровода неабсорбируеми конците, залавянето им "как да" на ляво и на дясно и плътно обвързване конците. Аортата се намира зад гърба на левия крак - трябва да сте наясно с това, така че да не се улови аортата в шевове за затваряне на краката. Авторът предпочита да вземе в краката в присъствието на восъчна свещ преминал, проведени в хранопровода. Внимание трябва да бъде много, много внимателни, да не стане твърде тесен хиатална. Ако восъчна свещ голяма проведе в рамките на коремната част на хранопровода, за зашиване, може да бъде трудно, и в допълнение, хиатална може да бъде по-голям, отколкото е необходимо. Когато значително разширен отвор на хранопровода понякога изисква зашиване както задната и предната част. След зашиване на хранопровода отвора хранопровода фиксирана в коремната кухина за поне 2 cm (или дори повече) от 3 или 4 "яка" конци. Тези шевове обикновено се прилагат за 11, 7 и 3 часа в хранопровода, езофагеален стена и хващане на крака на съседния отвор. За голям хиатална херния може да се наложи 4 или повече от яка шев да затвори адекватно езофагеален отвора.

Mobilized на дъното на стомаха се е събудил от лявата страна на хранопровода и grasperom въведена чрез пъпната пристанището, поведението ( "обвива") зад фундуса на стомаха през прозореца на хранопровода retroezofagealnoe. Изправете дъното да се постигне геометрична симетрия. "Блясък", като се уверите, че маншетът се формира правилно, и че в долната част на стомаха не е в непосредствена близост до средната част.

Видео: Игри за деца. Най-добър приятел и Спонджбоб Спонджбоб в болницата! Операция за Сам! Видео с играчки

На този етап е необходимо да се въведат в инструмент за изследване на стомаха отново. В левия край на стомаха разширяване на зениците лигира с десния край на неговите индивидуални шевове, не улавяне на тъканта на хранопровода. Маншетът трябва да бъде не повече от 1,5-2 см дължина и свободно покриване на хранопровода. 8-образна шев се прилага в основата на маншета като вторият слой (ред), за да се засили надеждност фундопликация и да се предотврати повреда на маншета.

Гастростомия допълнение фундопликация само в случаите, когато пациентът има затруднения при гълтане или тежко недохранване. Като рутинна процедура за декомпресия след стомашна фундопликация не gaetrostomiya използва. Лапароскопа отново се въвежда през пъпната пристанището и терминала - чрез троакар в медиалната горния ляв квадрант. Това троакар се използва първоначално с очакването, че на това място ще се наслагват гастростома, ако това е необходимо. Стомаха хватката около голяма кривина в преходната зона в стомаха на антралните тялото.

Ако фундопликация не се извършва, стомахът трябва да се възползва в близост до по-малка кривина. Голям извита игла атравматична прилага монофиламенти (не възли) и шев форма, хващане на коремната стена, а след това 1 -0.5 cm стомаха и коремната стена отново. Ако налагането на този шев случайно преминава в стомаха, като правило, не е опасно и не води до усложнения. И второ съвместно се с първата се прилага върху 1,5 см и не страничен го завързват. След това, скобата се отстранява заедно с троакар.

Анестезиологът провежда единичен лумен orogastric тръба в стомаха и навлиза през него 60- 120 мл въздух. Куха игла се вкарва в подуване на стомаха чрез троакар в медиалната горния ляв квадрант. Поставете иглата в лумена на стомаха трябва да бъде ясно визуално наблюдение. След това, през игла се въвежда в стомаха] образна проводник и иглата се отстранява. Реализирани прогрес разширяване съдови разширители на постепенно увеличаване на размера - от 8P до 20P 20E дилататор се извършва само през коремната стена, но не в стомаха, и шевове разхлабят въвеждане дилататор 20P, за да се избегне го държи в стомаха си.

Бутон гастростомия-8E се разтягат дилататор разширителя и тръбата на балон се осъществява през проводника. Внимателни завинтени движения, когато дърпа над и-шевове балон се въвежда в стомаха при лапароскопски контрол и да го надуват (контролиране визуално) и шевове в този момент с нарушено, като се уверите, че стомахът се провежда срещу коремна стена надут балон (не конци). След това конци са затегнати върху бутона "крила". Лапароскоп се вкарва през горния ляв страничен троакар за да видите гастростома тръба от друг ъгъл и се уверете, че това е правилната позиция и че балонът се изпълва.

Чернодробна прибиращо се отстранява при лапароскопска контрол. Пъпната троакар трябва да бъдат отстранени, на първо място, след премахването на пневмоперитонеум. в пъпа или фасцията зашива конвенционален 8-образна шев защита на червата и обвивка на червата е, че те не са били пуснати в ставите. След зашиване челната пресъздадете пневмоперитонеумът и през страничната порта уверете се, че когато се зашие престилка не "prihvachen" опаковка. След това, останалите троакарите са отстранени. Фасцията в области от стои тези троакари обикновено не изисква зашиване. Субепителните покриващи кожата шевове и ленти от мазилка. пъпа на кожата трябва да се зашие внимателно bystrorassasyvayuscheysya оплетен конец. Недостатъчно внимателни зашиване на пъпа може да доведе до образуването на постоперативна гранулом.

Видео: Операция за деца със сърдечни заболявания

В деня на операцията пациентът може да се пие. В рамките на 3-4 седмици. след операция назначи пюре храна, за да се избегне дисфагия, свързан с оток fundoplikatsionnoy маншет. Пациентите, зауствани след 1-3 дни след операцията. Следоперативният аналгезия извършва чрез интравенозно приложение на кеторолак, редовен прием на парацетамол и ибупрофен. Наркотични аналгетици се използват само, когато е посочено, и шевове отстраняват на втория ден след операцията.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Фундопликация осигурява отлични резултати. Лошите резултати се виждат само в случаите, когато преди операцията симптомите не е бил свързван с гастроезофагеален рефлукс. Дисфагия може да бъде маркиран с честота до 40% при деца, които консумират твърда храна през първата седмица след операцията. В дългосрочни периоди на дисфагия се случва по-малко от 2% от пациентите. Следоперативният bougienage хранопровода трябва да се избягва, тъй като това може да доведе до повреда на маншета и / или издатината на стомаха в гръдния кош. Повторната поява на рефлукс в рамките на първите 2 години не е имало по-малко от 5% от пациентите и по-късна дата - е изключително рядко. Гадене, повръщане, затруднено преминаване купичка с храна наблюдава при деца с неврологични заболявания. В случаите, когато повръщането не беше до фундопликация, и след операцията, тя се появи, то обикновено се свързва с преяждане. Повръщане става веднага след хранене (поглъщане), често свързани със стомашна раздуване или затихване ефект и могат да бъдат отстранени чрез разделяне "доза" напиши на две части и приемането на тези парчета с интервал от 30 минути или чрез включване на фракционна (вливане) храненето. Появата на повръщане след трети или четвърти хранене за деня за дадена често се дължи на нисък праг и saturability закачен временно назначение на анаболни стероиди, които увеличават апетита. Гадене, не са свързани с приема на храна, те могат да бъдат причинени от голямо разнообразие от причини и трудни за лечение. Тези желания често водят до неплатежоспособност на маншета, защото силно давене са хронично.

Фундопликация при деца - високоефективен и надежден метод за лечение на персистираща или животозастрашаващо гастроезофагиален рефлукс. Лапароскопската фундопликация има неоспорими предимства пред отворената намеса и то трябва да притежава всички педиатрични хирурзи, които участват в оперативното лечение на ГЕР при деца.