Лапароскопска cholecystostomy под остър холецистит

Към днешна дата, които сме натрупали опит в използването на лапароскопска cholecystostomy в остър холецистит при 353 пациенти. Основните показания за лапароскопска cholecystostomy в остър холецистит послужили като провала на консервативно лечение на остър холецистит при пациенти с голям операционен риск, предимно при пациенти със средна и напреднала възраст. Противопоказание за използването на лапароскопска метод е наличието на дифузен перитонит.

Според клиничните наблюдения и резултатите от морфологично изследване на интраоперативни биопсии на стената на жлъчния мехур, естеството на възпалителни изменения в пикочния мехур се счита гангренозна холецистит в 7.1% от пациентите в 89% flegmonoznyy-, катарален холецистит е диагностициран при 3.9% от пациентите. В 14,7% от случаите, холецистит, придружено от феномена на неограничени местни перитонит, 4,8% се определя чрез свободно и здраво 2% перивезикалните инфилтрат. В 1,7% от пациенти с остър холецистит е сложно перивезикалните абсцес.

Причината за остър холецистит, съгласно интра- и следоперативни изследвания, в 96.9% от пациентите са имали холелитиаза, включително в 75.1% от пациентите камъните са разположени само в жлъчния мехур, при 24,9% - в жлъчния мехур и канали.

Видео: лапароскопска холецистектомия за остър холецистит разрушителна calculous

Тежки съпътстващи заболявания присъстват в 98.5% от пациентите, и 64,6% се наблюдава при няколко заболявания директно. Във всички случаи, консервативно лечение на остър холецистит е било неефективно.

Лапароскопски неуспехи cholecystostomy, причинени от всякакви анатомични отношения в областта операции, се наблюдава. Размери след жлъчния мехур изпразване в 92.4% от пациентите са били достатъчни за зашиване тъкани на стената на жлъчния мехур на предната коремна стена. В 7,6% на интервенцията е завършена minilaparotomy формация cholecystostomy "над".

Интраоперативни усложнения възникнали в 4 пациенти. Един от тях е ударен жлъчна в коремната кухина по време на пробиване на жлъчния мехур. Според нашите наблюдения, ефектът на жлъчка в перитонеума е сравним с действието на стомашно съдържимо, пациентът изпитва в същото време болка не по-малко, отколкото с перфорация на язва на дванадесетопръстника. Появата на това усложнение се дължи на технически грешки: опит да се дръпне жлъчния мехур към коремната стена преди изхвърляне, в случая на 1-ви и пункция на пикочния мехур стрес извита игла без запечатване сгъстяване - в 2-ри.

Друг интраоперативно усложнение е погрешно откриване на лумена на напречната дебелото черво. В първия случай е служил като неговите непосредствената причина fotolaparoskopii кандидатстване недостатъчен опит - лапароскопска инспекция и контрол на манипулациите, извършвани от системата за оптична камера, закрепени на лапароскоп. През 2 - дебелото черво лумен отваряне наблюдава при отделянето на гъста перивезикалните инфилтрат. Всички интраоперативни усложнения са били незабавно идентифицирани и елиминирани. Жлъчка, която попада в коремната кухина, се отстранява под контрола на електрически помпи и лапароскопия се въвежда в коремната кухина отделя допълнителен дренаж. Рани, зашити на дебелото черво и предприемане на превантивни мерки несъстоятелност шевове. Всички пациенти се възстановяват. се наблюдават сериозни усложнения по време на общите лапароскопска cholecystostomy, въпреки сериозността на специален контингент на оперираните пациенти. Единственият вид на местните следоперативни усложнения е развитието на възпалителни процеси в cholecystostomy (4.3%). Общи и коремни следоперативни усложнения не е бил.

Видео: Лапароскопията на жлъчния мехур (холецистектомия)

Смъртността след лапароскопска cholecystostomy под остър холецистит е 4.5%. Във всички случаи, причината за смъртта на пациентите е служил като се започне пренебрегване на основното заболяване, декомпенсация тежко съпътстващо заболяване и възрастови инволютивна промени.

Разглеждане на жлъчните следоперативни включени chrezdrenazhnuyu cholecystocholangiography и chresfistulnuyu holetsistoskopiyu. на последната техника, заслужава по-нататъшно разглеждане.

Ние сме изследвали възможността за различни устройства: лапароскоп, цистоскопско, ректоскоп, thoracoscope - твърди и гъвкави (видове компактдискове и VzR фирма "Олимп"). Установено е, че идеалното устройство за chresfistulnoy holetsistoskopii все още не съществува. Предлага се най-удобно манипулиране fibroholedohoskopy фирма "Олимп", допълнени от някои инструменти.

Основните инструменти за катетри манипулация chresfistulnyh жлъчния мехур са подходящи за работа канал fibroholedohoskopa сонди Seldinger определя меки еластични bougies нарастващ диаметър 2-7 мм при разлика диаметър номера по скалата 1-2 Charriere определен по-твърди термопластични кухи bougies подобен диаметър проводник тип капан "кошница", за електрохидравлична литотрипсия сонда. Последният може лесно да се направи чрез заместване на стандартен работен част на сондата за гъвкав коаксиален кабел машина урат-1М с диаметър 2 mm и дължина от 400-500 мм. Допълнително оборудване: източник на студена светлина, за въвеждане на промивна течност апарат (система за интравенозна инфузия, единичната Bobrov, системата на активното освобождаване на промивна течност на базата на microcompressor на осветител), източник на бита за електрохидравлично литотрипсия rentgenoustanovka мобилен тип електронен оптичен конвертор.

Chresfistulnuyu fibroholetsistoskopiyu извършва в чиста превръзка след стандартна премедикация (промедол, дифенхидрамин) 10-12 дни след лапароскопска cholecystostomy. Чрез отстраняване на изтичането на позиция на гърба на пациента се прилага в фистула fibroholedohoskop и се свързва с нейната система за работа канал за въвеждане на течност за промиване (0.9% разтвор на натриев хлорид, и разтворът беше furatsillina т. D.). Чрез контролиране на потока на течности, разпределени им стенни жлъчния мехур жлъчна се промиват, фибрин и постига добра видимост. За да се избегне миграцията на камъни в жлъчката чрез кистозна канал на промивната течност се оставя да се движи свободно между външните ръбове на фистулата и влезе апарат и проверката започна от врата на жлъчния мехур и кистозна канал в входа. Лигавицата в кистозна канал е гладка със случайни тежки напречните гънки, които създават илюзията на рентгенови лъчи при усукване. Първият гънка затваря входа на кистозна канал. Лигавицата на жлъчния мехур има влакнеста вид. Устройството се отстранява и насочване на работа си край от прът, разгледа жлъчния мехур.

Диагностично chresfistulnaya holetsistoskopiya почти половината от пациентите могат да намерят камъните оставени на операциите в лумена на жлъчния мехур. Причините за това са технически трудности, които възникват при опит за премахване на заседнали камъни и сложността intraoneratsionnoy диагностика на експресията на възпалителни промени и ограничената продължителност на интраоперативни редакция. Голямо практическо значение е друг обстоятелство - почти половината от пациентите в пикочния мехур ляво камъни, не се улавят в chrezdrenazhnoy holetsistografii, вероятно се дължи на значителния обем на жлъчния мехур камъни и изливане на контраста.

Изследване на жлъчните пътища се извършва рентгенографски. В 45,6% от случаите chrezdrenazhnaya cholecystocholangiography помогне да откриете и съпътстващи заболявания hepaticocholedochus BSDK изгодно констриктивен папилит и choledocholithiasis.

След облекчаване на остър холецистит, въз основа на резултатите от проучването се вземе решение за по-нататъшно лечение. Ако състоянието на пациента позволява прибягва до традиционните хирургичното лечение на камъни в жлъчката. В случаите, когато след cholecystostomy не е било възможно да се увеличи се прилага по време на клинична ремисия различни техники отстраняват камъни от жлъчните пътища.

Най-ефективният начин да се елиминира cholecystolithiasis е инструмент отстраняване на камъни под контрол chresfistulnoy holetsistoskopii. По-голямата част на лявата камъни и техните фрагменти се извлича с помощта на скоби, клещи или лъжици с тъпи краища по начин, подобен на интраоперативно отстраняване на камъни от жлъчния мехур. Останалите малки изолирани скали и отломки, заснети с тел тип капан на "кошница" в holetsistoskopii контрол. В най-простия ситуации капана стегна като я преместите с камъка в комплекса, внимателно фиксирана върху неподвижна камък.

За раздробяване на големи (диаметър над 1 cm) и вклинена камъни апарат използва урат-1М, последвано от отстраняване на уловителя фрагменти проводник. Оборудване трошене камъни е както следва. През chresfistulnoy fibroholetsistoskopii ясна видимост при извършва чрез манипулиране сонда канал fibroholedohoskopa урат-1М апарат и го притиска към крайната повърхност на камъка. По скалата на устройството за пръв път се регулира минималната мощност в мек режим. Използването на включване с крачен педал с продължаващото наблюдение причина разряд. Чрез ендоскопа в този момент може да бъде видима мътност облак, и след промиване с жлъчния мехур каменна стена повърхност дефект и крак. В някои случаи, липсата на отговорност на камъка се разпадна на парчета.

Лечението е ефективен в 96-98% от случаите. Повреди настъпили най-вече се дължи на факта, че камъните и отломките са били наблюдавани от гледна точка тя е скрита възпалителни промени в жлъчния мехур. Чрез cholecystolithiasis ние също включва камъни заседнали в първоначалния разделянето на кистозна канала, но частично се намира в кухината на жлъчния мехур, поради разлики в методите и ефективността на отстраняването им в сравнение с камъни, изцяло разположени в кухината на пикочния мехур, е не.

Няколко различни неща са с камъни, идентифицирани в жлъчните пътища, като достъп инструмент е трудно поради ограничеността на лумена на канала и кистозна мембранни гънките на лигавицата. Изключение е наблюдението, в която ширината на кистозна канал може да бъде използван за инструмент за отстраняване на камъни или са имали съобщение лумен на жлъчния мехур и жлъчния канал обща чрез фистула (синдром Мирици).

Намирането на начини за премахване на choledocholithiasis след лапароскопска cholecystostomy стартира с техника на механични миене на камъни в жлъчката. Това беше бавно капкова инфузия в пътя на жлъчна 1,5-2 литра течност (0.25% разтвор на новокаин, 0.9% натриев хлорид и други подобни. Г.) След прилагане на спазмолитични лекарства. Успехът се постига само 4 от II пациенти с малки камъни (диаметър 3 mm). Освен това е трудно да се твърди, че сенките на рентгенови лъчи, наблюдавани при пациенти преди измиване, поради наистина камъни, но не фибрин съсиреци или въздушни мехурчета и тяхното изчезване след няколко поливки, вследствие на миграцията на камъни в червата, и не в чернодробните канали.

16 пациенти са подложени на промиване със смес Pribram (80% естер и 20% етилов алкохол) от холецистит. За да се повиши ефективността на 9 случая прилага проходен измиване, по време на което се прибавя 50 мл смес бавно през холецистит, и извлича от проба в предварително определено дванадесетопръстника. Необходимостта да се добави алкохол към сместа се дължи на ефекта на кипене чист етер при телесна температура и опасността от рязко повишаване на налягането в тръбата. Резултатите също не могат да бъдат считани за задоволителни. Камъните са изчезнали в само 4 пациенти. Всеки промивка бе придружено от гадене сесия и повече или по-малко изразена болка, която не пречи напълно успешно. Прилагането на разтвор за разтваряне на камъни "G" (1 случай), и сместа Korfel, Dadan (наблюдение 1) също не са имали успех.

Следващата стъпка е да се опита да се подобри (MI Prudkov) някои от най-често срещаните разтворители (хлороформ, диетилов етер, Trillo, водни разтвори на натриев холат, хепарин, дехидрохолинова киселина, химотрипсин разтвор "G" и др.).

Сравнително изследване се провежда в експерименти с много малки камъни, всеки от които е подобен на външен вид, размер, състав и структура, както е съставен от камъни, взети от един и същ пациент. Експериментът се състои в претегляне камъните върху баланса на усукване, преди и след контакт с разтворителя за определено време, както и анализ на резултатите. Преди всеки експеримент нагрява камъни в жлъчката няколко часа, изсушава се и след това се претеглят. Общо прекарано 600 експерименти.

Резултатите показват, че водни разтвори (натриев холат, разтвор "G") много пъти по-ефективни в сравнение с органични разтворители. Допълнително проучване на органичния разтворител показва, че скоростта на разтваряне на камъните определят от следните фактори: състава, температурата, скоростта на смесване на разтворителя и от присъствието на жлъчна в контакт с рок зона. При температура от + 20 ° С в хлороформ е по-ефективен от диетилетер 1.4. Прибавянето на етер, хлороформ намалява ефективността на последните. Разтворителят на сместа от 7 части хлороформ и 3 части от естера не са статистически значима разлика от силата разтворител чист естер. Разреждане на органични разтворители, масла допълнително намалява тяхната ефективност. Съотношение 1: 1 води до намаляване на силата на разтворител естер 4 и хлороформ е 7 пъти. Изключенията се етер-алкохол смес. Прибавянето на диетилов етер към алкохол 10%, още по-увеличен разтваряне способност на разтворителя. Прибавянето на 20% алкохол малко го намалява до нива само малко по-ниски силата разтворител чист естер. Камъни увеличават скоростта на разтваряне допринесли за повишаване на температура от 20 до 56 ° С (повишена ефективност 1,5-zrazy) и разбъркване в разтворител (ефективност увеличава десетократно). Един добър начин на смесване на разтворителя в зоната на контакт с камъка оказа ултразвуково облъчване разтворител. Облъчването единица DCA-1 от разстояние 8 cm за излъчване режим 2 W / cm² в смес от 80% етер и 20% смесен алкохол размери камъни в жлъчката 1,5h1,5h2,3 cm и тегло 3,95 гр е напълно унищожени 4 минути 15 секунди. Подобни камъни с тегло 100 мг за същото време в същия разтворител загубили около 15 мг, и докато соникация напълно унищожени след няколко секунди.

Механизмът на разбъркване действието на ултразвук може да се обясни както следва. В интерфейса между плътностите на каменни разтворител ултразвукови вибрации предизвика образуването на мехурчета, които не ohlopyvayutsya, за разлика от процеси, които се случват по време на кавитация, защото веднага пълни с пара на разтворителя. Впоследствие поради флакон неравномерно налягане бързо се върти и възбужда разтворителят близо до повърхността на камъка.

Като експериментално потвърждаване на 20 кучета, беше установено, че всички разтворители, вече по време на експонирането 30 минути (вероятната продължителност на забавянето на разтворителя при единична инфузия) често водят до изразено възпаление на стените на жлъчните пътища, понякога с образуването на ерозионните и некроза зони. Така ефективни разтворители причиняват по-изразени вредни ефекти.

При липса на доброкачествени разтворители продължава да проучи възможностите за инструментални интервенции chresfistulnyh при пациенти с choledocholithiasis след лапароскопска cholecystostomy. Убедени, че успехът на отстраняване на камъни "на сляпо" е случаен (3 късмет в изключително благоприятни условия), че натискане камъни под рентгенов контрол, не само неефективно, но и опасно (1 смърт поради панкреатична некроза и 6 повреди на 12 опита за по-малки камъни изтласкване) и fibroholangioskopiya чрез холецистит рядко е възможно поради недостатъчна широчина на кистозна канал, ние използвахме една сложна техника, с едновременното използване на манипулация "сляп" под контрола на наемите genotelevideniya chresfistulnoy fibroscopy и жлъчните пътища.

След премахване на всички камъни от жлъчния мехур отново fibroholetsistoskopiyu направил и е на входа на кистозна канал. Обикновено тя е позиционирана ексцентрично под формата на овал прорез, както е частично покрита от първа напречна лигавица пъти. След работен канал или в близост до машина въведена Seldinger проводник нанизани на тънка гъвкава 1,5-2 mm в диаметър катетър и чрез наблюдаване чрез ендоскоп, тя изпраща до кистозна канал. Напредък на катетъра на кистозна канал придружена с характерна импеданс и прекъснат движение на дермална проекция местоположение катетър върха на усещанията на пациента. Проекция усещане на пациента към предната коремна стена по същество съвпада с реално проекция на точките на натиск върху стената на жлъчните пътища. Оказване на натиск върху стената на жлъчния мехур прилошало в cholecystostomy, стената на общия жлъчен канал в дясната половина на епигастриума, стената BSDK-Chauffard в района на стената на чернодробните канали - в долната част на дясната половина на гръдния кош. По този начин, след контакт с ръководството на катетър в канал пациента общия жлъчен отбележи движението на зоните за налягане в правилната хипохондриум дясната половина надкоремна, изчезна съпротива напредък на катетъра, и след отстраняване на проводника през катетъра или чести капки стича поток започна жлъчката. Когато натиснете катетъра по кистозна канал "сляпо" не би могла да се използва рентгенов контрол. За тази жлъчна път изпълнен с 60-70% на контраста, и когато се фокусира върху манипулирането на позицията на проводника в центъра на катетъра. вместо Селдингер тел използва по-малко й корем форма диригент. След transvesical катетеризация на канал диригент общия жлъчен отстранен и катетър се регулира така, че върхът на 1-2 см, не е достигнат BSDK.

Следващата стъпка е да опипва кистозна канал. След анестезия през катетъра в канала обща жлъчна се прилага Seldinger J- форма проводник или проводник. Освобождаване от пациентите проводник върха на катетъра ясно усещат от появата на налягането усеща в дясно надкоремна. След това катетърът се отстранява, оставяйки проводник фиксиран. Съгласно същата дължина проводник прилага нов катетър (кух еластичен инструмент за изследване), чийто диаметър е по-голям брой по скала от 1-2 Charriere.

А правилно монтирани восъчна свещ не причинява болка или дискомфорт, изразени, края му трябва лесно да се плъзга по гладката лигавицата на общия жлъчен канал, както и от лумена на спад трябва да тече или тънка струйка на жлъчката. В контрола промиване на общия жлъчен канал на пациента отново усещане на налягането в горната дясна част на корема. За разлика от измиване, общата жлъчните пътища инжектиране на течност в жлъчния мехур не е придружено от допълнителни усещания въведена течност излива восъчна свещ преминава обратно през канал фистула или дупка. Свещичка монтиран неподвижно към лентите на самозалепващи се ленти залепени върху кожата на мазнини.

След 48 часа, кистозна елементи и постепенно простря плътно добавя преди инструмент за изследване е напълно свободен. Това позволява по същия начин, на всеки 48 часа, за да се увеличи диаметъра си с 1-2 номера по мащаб Charriere. Всеки следващ инструмент за изследване трябва да се въведе веднага след премахването на предишните, трябва да се прилага стриктно, за да се откаже от опитите да се въведе по-широки bougies. Освен това, ако диригентът отново падна на катетър на кистозна канал за няколко минути и не могат да престанат да бъдат разделени с cholecystostomy жлъчка, след това по-нататъшни опити катетеризация и bougienage трябва да се отложи за 2-3 дни. Отстраняване на катетъра от лумена на кистозна тръбата води до бързо намаляване на нейния вътрешен диаметър поради нарастващите отока стена до временно запушване на тръбата. След като подутини, кистозна канал проходимостта на възстановен, само за да открие появата на дренажа на жлъчката или чрез фистулография. Bougienage кистозна канал продължи да се създаде кухина с диаметър 7-10 мм (номера 21-30 Charriere скала).

След образуване chresfistulnogo широк достъп до общия жлъчен канал може лесно да се проведе fibroholedohoskop манипулация. Това ви позволява да включите за улавяне и извличане на цялото малки движещи се камъни и голям и заклещи - да унищожи електрохидравлично метод и премахване на парче по парче. Feature transvesical fibroholangioskopii се недостиг край провеждане звено в общата чернодробна канал се дължи на факта, че ъгълът на кистозна канал в общата дроб - остър ъгъл и флексия край апарати видове компактдискове и TCD фирма "Олимп" не надвишава 90-100 °. За да преместите камъните от обсега на чернодробните канали в общия жлъчен канал трябва да включва устройство лицето в кистозна канал, за да промените позицията на пациента и да се изчака спонтанно миграция на камък в общия жлъчен канал с естествения ток на жлъчката. В някои случаи, когато има множество дребни камъни от общия жлъчен канал и в технически сложни ситуации, условията за камък преминаването през BSDK от дилатация на папилата или ендоскопска papillotomy.

Успехът на лечението се използва инструментална choledocholithiasis chresfistulnyh cholecystostomy лапароскопска хирургия в 73 наблюдения е 56%. Като се има предвид, че ефективността на ендоскопска лечение на choledocholithiasis papillotomy достигне, според нашите данни, 87%, да се надяваме, че комбинацията от тези методи позволяват да се отстранят камъните от тръбата след лапароскопска cholecystostomy по-голямата част от пациентите.

Лапароскопска cholecystostomy може да се смята за един от най-ефективните методи за лечение на остър холецистит при пациенти с голям операционен риск. Тя почти винаги е възможно, тя не изисква сложно оборудване и не е свързано с риск от интраабдоминални усложнения. Освен това, използването на лапароскопска cholecystostomy голям брой пациенти е това е показано да се използва дори и в лечението на гангренозна холецистит, и интраабдоминални усложнения не са споменати. Предимството на лапароскопската cholecystostomy е възможността за отстраняване на камъни от жлъчните пътища. Особено висока ефективност отстраняване chresfistulnogo камък в интегрираното използване на ендоскопски инструмент chresfistulnyh papillotomy и манипулирането на жлъчните пътища. Други методи за подобряване на chresfistulnogo разтвори камъни в жлъчката могат да ги ценен компонент chresfistulnogo лечение на choledocholithiasis направи.