Отводняване в коремната хирургия: стандарти или здрав разум?

E.A.KORYMASOV, YU.V.GORBUNOV, A.M.KRICHMAR

На практика всеки хирург били и ще следи успешното "безкамерна" лечението на пациенти. Тези няколко ситуации, добре помнят, които са котирани и екстраполирани за голям брой пациенти, като тактика правилни. Има редки случаи, когато самата тръба причинява усложнения (инфекция, рана от пролежаване с образуване на фистули), която служи като повод да се помисли за един вид хирургически дренаж е анахронизъм. В същото време, опонентите щателно рекордни случаи, в които пациентите без дренаж в областта на корема намерени досадни усложнения, изискващи relaparotomy или в най-добрия от пункция дренаж лечение под ехографски контрол.

Представено статия е привлечен от факта, че никъде не се обажда и призовава да се спекулира.

Основният извод, който ще направи интелигентен читател, - способността да се направи това, което диктува своя собствен опит и интуиция. Ако общото обобщим, цитирани литературни източници, се оказва, че не е убедително доказателство за неефективността на дренажа, и няма статистически значимо доказателство за ефективността на дренаж.

Въпреки това, днес много често чували злоупотреба теза канализацията. Принцип на недопускане на рутинна употреба на канализацията е един от най-основните в съвременната външна Fast Track хирургия ( «хирургия с бързо възстановяване") концепция, която позволява да се намалят случаите на инфекциозни усложнения в областта на интервенция (особено в операцията на планиране и ендоскопска) и се изсипват пациенти от болницата по-бързо.

дискусия формат предполага необходимостта да се коментира обсъжда в носология статията. Очаквайки критики на опонентите на препратки към остарели литературни източници на ХХ век, трябва да кажа, че "новият - е добре забравено старо", а органът по нашите висши колеги и учители е толкова висока, че техните публикации не се нуждаят от преразглеждане от съвременни позиции, тъй като понякога Това се случва в момента.

Ние сме съгласни с гледната точка на ограничаване на използването на канализацията с апендектомия на. По наше мнение, отводняване се показва, ако има ограничен гнойна кухина или гангрена пън, затворени несъвършено.

Не може да се оттича в коремната кухина, извършване хирургия върху перфорираната язва на дванадесетопръстника при млади пациенти, доставени достатъчно рано от момента на перфорация, когато перитонит всъщност е химично вещество в природата ( "горят корема" стомашен сок с бактерицидно действие).

В операцията, жлъчните пътища, по наше мнение, пресушаването на коремната кухина трябва да бъде задължително във всички случаи. В контекста на жлъчен перитонит (местно или разпространявана), отводняване ще бъде облечен с медицински характер, премахване на остатъците от жлъчка, а в някои случаи, поради ексудат "propotevanie" жлъчни киселини в присъствието на жълтеница. планирано жлъчен дренаж операцията е с превантивен характер, като жлъчката изтичане често е неизбежно и дори естествено. Така нареченият наваксване ( "Информация") дренаж сложим след всяко отворено холецистектомия за остър холецистит. Причината за това е B.A.Koroleva и D.L.Pikovskogo изследвания, които показват, че subhepatic пространство в рамките на първите три дни след операцията се съхранява (и потоци на разстояние от дренаж) от 50 до 150 мл кървава течност, понякога оцветено жлъчна - в някои случаи, изолиране на чист жлъчката. Обикновено, жлъчката изтичане (ако няма щети на тръбата) се спира след няколко дни и след това извадете дренаж капан, който се играе добре ролята си. Но дори и ако това не осигурява подходяща канализация отлив, то най-малко сигнали за проблеми и неговата кауза, и призовава за подходящи действия, до relaparotomy. Микробно замърсяване (в 21% от случаите) е още един аргумент в полза дренаж.

ситуация с лапароскопска холецистектомия е малко по-различна. Отводняване в повечето случаи не е необходимо.

Основният принцип на колоректален операция изисква коремната кухина дренаж, рискът от повреда се запазва дебелото анастомоза за 7-8 дни след операцията. Докато ние напълно споделяме мнението Yu.L.Shevchenko и др. че изпражнения върху дренаж е по-лошо, отколкото жлъчката. Ето защо понякога се оттича създаде фалшиво чувство за сигурност и самодоволство. Всичко, което съм виждал пациенти с недостатъчност на дебело анастомоза на дебелото черво, стомаха, което е буквално "крещи" за необходимостта relaparotomy, докато работи на хирурга отрече всякаква възможност за интра-абдоминална катастрофа въз основа на факта, че тънки канализацията, които той е оставил във всеки квадрант на корема и таз, суха и всяко изпускане.

Въпреки това, има ситуации, в които дренаж е възможно да се избегне rekolostomii или най-малкото право да вземе пациента своевременно за тази операция в нашата практика. Разположен в непосредствена близост до отводняване на анастомоза може да предизвика пречистване кухина изцеление на дефекта и възстановяване, ако има редица условия: нормално евакуация на чревното съдържимо под мястото на анастомоза, редовен независим табуретка, малка несъответствие зона, малък обем okoloanastomoznaya кухина, добро улавяне чревното съдържимо и ликвидация разрядни на дренаж.

Можем да цитираме подобни аргументи в полза на задължителното монтиране на дренаж на пъна на дванадесетопръстника при резекция на стомаха се извършва в съответствие с един от вариантите на втория метод Billroth. И ако в същото време имаме технически проблеми с KDP на подслон пън, в дългосрочен план (5-6 дни) дренаж може да бъде спестяване (смея ние го кажа) за пациентите (ранна диагностика на несъстоятелност). В допълнение, има е наблюдението на успешното лечение на пациенти с язва на дванадесетопръстника пън недостатъчност без relaparotomy чрез адекватна отлив на дванадесетопръстника съдържание на дренаж.

Просто изглежда, че идеята звучи в статията: навременно проучване контраст с компютърна томография ще предостави повече информация в случай на неплатежоспособност, отколкото често недобре инсталирани и непродуктивен източване. Но нека да бъдем реалисти: CT не трябва всеки централната болница!

Като цяло, по наше мнение, никой не може да се говори за неефективността и безсмислието на дренаж под тези носология. По-скоро трябва да говорим за неадекватността на избора на вида на дренаж и неадекватна монтаж в коремната кухина. Това може да създаде невярна представа за неподходящо дренаж. Така че да се предотврати рани от залежаване червата, използвайте меки канализацията, ако е възможно най-кратък срок, и е местоположението на чревните бримки. Например, добре известно е честа (дори типично) усложнение принудени чрез дълъг дренаж оментални и ретроперитонеален пространство в pancreonecrosis - дебелото фистула в слезката прегъването на дебелото черво. Декубитус от постоянното присъствие на тръбата се появява върху задната повърхност на дебелото черво, която е точно в тази малка площ е непокрита перитонеума фиксирани слезката колоректален диафрагмен връзки и следователно се измести. За профилактика на дебелото фистула трябва незабавно по време на първата операция за панкреатична некроза влоши слезката прегъването с пресечната точка на тези връзки, които в условията на инфилтрация е несъмнено трудно и често се пренебрегва от хирурзите. Като цяло, въпросите за дренаж за некротизиращ панкреатит и ретроперитонеален флегмон pancreatogenic толкова сериозно, че да изискват отделно представяне. Ето защо, в днешната дискусия, ние не си постави за цел да ги повдигне.

В момента, трябва да се даде предимство (ако анатомично възможно площ експлоатация) на преминаващия поток-чрез дренаж, защото на неговата работа и възможността за промяна дренажи. Дори и нашата намеса не е обект ви позволява да настроите през дренажа, е необходимо да се установи активно напояване и аспирация промивка с помощта на дренажна R.C.Chaf? Н. Такава дренаж-добре, отколкото пасивен, а в "затворени" Системите на потока брой поредни гнойни усложнения могат да бъдат намалени. N.N.Kanshina работи и неговите последователи се появяват, за да се възползват от тези методи за дренаж.

Дясната идея - гной продължава дренаж лошо. По принцип, гнойта и не трябва да отидете на дренаж от корема след операция, ако коремната кухина или абсцес добре измити. Но все още е необходим дренаж инсталация, защото там винаги е реакция на перитонеума, ексудация продължава, микробно замърсяване се извършва и на перитонеума не винаги се справят с инфекцията.

Задължително дренаж ни разочарова само в онези редки случаи, когато възникнат усложнения и дренаж по някаква причина не е функционирала. До известна степен, помага за запазване на проходимостта на дренажна тръба периодично активна аспирация, първият от които трябва да се извършва на няколко часа след операцията.

В последвалата дискусия, има и друга страна - деонтологични и може би дори законно.

В момента в страната ни не съществуват стандарти на дренаж в коремната хирургия, които ще се определят със заповед на Министерството на здравеопазването или, най-малкото, на препоръките на професионалните сдружения и хирургични на All-руски дружество по хирургия.

Ако читателят ще бъде опитен лекар, който има своя собствена позиция, след като прочетете статията, мнението му за необходимостта от отводняване, не се променя. Хирургия - най-консервативната медицинската специалност! Но ако на читателя на статията ще бъде млад амбициозен хирург, който като "гъба" за усвояване на всички нови и прогресивни, може да има проблем. Представете си за момент, че младият специалист няма да постави дренаж в спорен клиничната ситуация, след което (макар че може би не, защото от нея) идва смъртта. съдбата лекар ще зависи от това кой ще извърши експертизата, или разглобявате жалбата - с висок професионализъм, добре запознат с настоящите тенденции, или лекар, който е овладял само основите на хирургична специалност и като се има предвид достатъчен брой дренаж успех на лечението.

Говорейки за ненадеждността на дренаж, ние по този начин направи избор в полза на персонализираната медицина. Въпреки това, в нашите условия, спазването на тези принципи все още не е възможно. Липса на техническа и финансова сигурност на съвременната хирургия, създаден медийния образ на "винаги е виновен доктора" да доведе до образуването на хирург фобия, че всичките му действия ще бъдат разглеждани чрез "суровата микроскоп преглед." И в такава ситуация, доминиращата идея е само една - да се заблуждават. Не искат да се получи порицание или порицание от експертите, хирургът ще постави още едно източване повече, отколкото е необходимо.

В заключение, той трябва отново да се подчертае, че оттичането на коремната кухина не се подобри резултатите от операцията, но липсата му в онези редки случаи, когато това е необходимо, може да се превърне в едно досадно надзор. И този факт прави хирургът още сто пъти да напусне дренаж очевидно без никаква полза от един път да лиши пациентите на такъв прост и безвреден застраховка. Ето защо, ако днес ще бъде въпрос "Какво е по-добре - да злоупотребяват инсталиране отводняване или разумно не може да се прилага дренаж", ние направихме нашия избор в полза на бившия гледна точка.

Автори

1. Korymasov Eugene A. - проф., Главата. Катедра по Хирургия IPO Самара държавен медицински университет, ръководител на Клиниката по хирургия на регионалното Клинична болница Самара. MI Kalinina- електронна поща: [email protected]

2. Горбунов Юрий V. - MD, хирург коремна операция отдел на Регионална Клинична болница Самара. MI Калинин

3. Krichmar Александър - вътрестенен аспирант на Департамента по хирургия IPO Самара държавен медицински университет, хирург коремна операция отдел на Регионална Клинична болница Самара. MI Kalinina- електронна поща: [email protected]