VATS лобектомия

През последната торакотомия век остава златен стандарт хирургически подход към гърдите. Първо постеролатералната торакотомия извършена през 1891 г. от френския хирург Т. Tuffier, и първата Торакоскопия, както знаете, направена през 1910 г., професор в Университета Каролинска в Стокхолм (Швеция) H. Jacobeus. Класическа торакотомия за Overholtu, странично или антеролатералния торакотомия торакотомия запазване на мускулната torakosternotomiya едностранно - всички от тях по правилен избор, като предоставя отлична визуализация и лекота на манипулация.

Но всяка торакотомия остава една от най-болезнените хирургически подходи, и не само заради дължината на разреза и дисекцията на мускулите, но най-вече заради очевидната необходимост да се отварят и се разтвори междуребрие. Освен това, торакотомия болка и дискомфорт не премина през една седмица или един месец, често си напомням през годината.

По този начин, травма на хирургическа травма достъп до гръдния кош може да надвишава се действителната намеса (какъвто е случаят при лечение на спонтанен пневмоторакс или диагностичен белодробна биопсия). Всички опити да се правят компромиси се оказаха неуспешни. Намаляване на размера на раната неизбежно води до контрол на визуализация и усложнява манипулация на хирурга. Опитите да се изпълняват "Видео-асистирана" интервенции под формата на minitorakotomii с допълнително осветление и изображение показва на монитора са безсмислени, веднага след като е необходимо да отворите междуребрените мускули и разпространителя ребро, за да се разтвори.

С появата на технологии и подобряване на VATS Карл Щорц гледка Гръдните Хирурзи достъп до плевралната кухина трябва да се промени, особено след революционното въвеждане на лапароскопска холецистектомия, както и с началото на производството на оптика на компанията Хопкинс II, Карл Щорц (Германия).

Защо, дори и в развитите страни, лъвския дял от интервенции в гърдите и все още се извършва чрез болезнено достъп и развитие на VATS хирургия "изостава" с лапароскопия е почти 20 години? И защо в някои центрове гръдна хирургия почти всеки трети торакоскопска лобектомия се извършва?

Ограничения за VATS Karl Storz е далеч не са преувеличени, тъй като има редица обективни пречки за масово приемане на видео-торакоскопска хирургия (видео-асистирана гръдна хирургия, VATS). Сред най-значимите са:

- безопасността на операцията - мнозина мислят, че всъщност затворен гърдите създава очевидни трудности при контрола на кървене при манипулация софтуер белодробен корен.

- радикална операция на рак - уникален, необичайни двумерен изображения, невъзможността да ръчна палпация, сложност limfodisektsii поставящи под съмнение възможността за такъв достъп в оперативното лечение на злокачествени тумори на белия дроб, в редица експерти на "старите" училище по хирургия;

- въпреки очакваните ползи от минимално инвазивна интервенция на дългосрочни функционални резултати не се различават съществено от стандартната торакотомия. спирометричните индекси съвпадат с някой от проходите в рамките на 2-3 месеца.

- разходите за ендоскопска апаратура и консумативи за извършване на VATS. Въпреки това, докато за рехабилитация на пациенти с използване на ендоскопски метод за намеса, разбира се, по-малък.

VATS-лобектомия не е нова работа, правила за лечение на засегнатите белодробни дялове остават непроменени. От Videothoracoscopy - е, преди всичко, нов достъп, логично е да се търсят обезщетения от хирургическа подход, по-специално по следните критерии: намаляване на тежестта на следоперативна болка, малка торакотомия спрямо загуба на дихателната функция, както и ранно възстановяване.

Намаляване на тежестта на постоперативна болка е може би най-очакваната последица от минимално инвазивна хирургия. Многобройни публикации предлагат използването на относително по-малка сума на обезболяващи лекарства и по-добре субективна оценка на пациенти управлява видео ендоскоп. Обективни данни, минимално инвазивна достъп "по-малко болка".

Към днешна дата, под или цистерните VATS-лобектомия често разбере анатомична резекция на лоб с limfodisektsiey провеждат, използвайки thoracoscope (лапароскоп) и достъп неразредени ребра. Това беше за тази опция лобектомия тя отива по-далеч. Означава ли това, че "хибридни" операции нямат място? Ни най-малко. Но комбинирате пациенти с "чист" и пациенти вани minitorakotomiey с поддръжка на видео и обобщи резултатите от лечението правилно. Това е различен намеса.

Доста очаква като са били резултатите от спирометрията сравнение. Липсата на значително мускулната дисекция масив неизбежно трябва да има положително въздействие върху работата на външното дишане. Наистина, при пациенти след торакоскопия и форсиран витален капацитет (FVC) и форсирания експираторен обем за една секунда (FOV1) са значително по-добри от тези на пациентите след торакотомия. Но има нюанси. Трябва да се обърне внимание на това, което вид торакотомия изследователите сравняват VATS. Известен факт е, че страничната или задната торакотомия запазване широки мускулите на гърба е с отлични функционални резултати. Може би това е свързано с различията в публикациите, в които пациенти след VATS са най-добрите спирометрия в периода от първите 2 седмици до няколко месеца. Впоследствие VATS няма да се различават от торакотомия на външните параметри дишането.

Един вид неразделна критерий, който се използва за оценка на минимално инвазивни интервенции, използващи торакоскопска багажник Karl Storz, възстановяване на така наречения пациент, който е определен да се върне в социалната дейност. Може би някои положителен ефект на намаляване на тежестта на болка и липсата на значително влошаване на дихателната функция се губи поради отрицателните ефекти на лобектомия или има хронично обструктивно белодробно заболяване (COPD)? С други думи, за пациент с ампутация на крайник нюанси хирургична техника ще има по-скоро второстепенно значение. За VATS лобектомия, не можахме да намерим ясен отговор. От една страна, редица публикации показва, че трябва да се очаква връщане към предишната си дейност, след VATS в 2-2,5 месеца. И възстановяване след като са преминали торакотомия може да трае 4-8,5 месеца. От друга страна, следва да се отбележи, че по един систематичен преглед на публикациите разлика между торакотомия и VATS от гледна точка на крайния намалението е била открита.

Следователно, може да се твърди, че от гледна точка на пациента, достъп за вани в с помощта на ендоскопска техника Карл Щорц при извършване на лобектомия не отстъпва на традиционния торакотомия. И ако вие се съгласявате, че крайният функционално възстановяване и връщане на пациента към предишната дейност се различава незначително, на следоперативната болка е по-малко добре запазена функция на белите дробове по-добре, особено в първите седмици след ваните-при встъпване. Въпреки това, както адекватна онкологична Videothoracoscopy? Тя не страдат в името на модните тенденции за минимално инвазивна хирургия безопасна експлоатация? Ще подчертая още веднъж, че ние говорим за новата достъп за извършване на традиционната хирургия. VATS-лобектомия не предвижда компромиси по отношение на резекция, отлична техника, само неговото прилагане. Не е изненадващо, че след толкова много години, тъй като изпълнението на първия VATS лобектомия-онкологична адекватност не подлежи на съмнение, особено ако се съсредоточи върху най-новите разработки в областта на онкологията компанията Карл Щорц. В момента на руския пазар, нови системи videoendoskopicheskiye avtofluaristsentnoy PDD диагностика, които позволяват специален спектър на светлината, за да се идентифицират рак патология да помогне за предотвратяване на повтарящи се метастази. Но, за съжаление, в Русия тези модерни системи, произведени от Karl Storz е достатъчно малък.

Освен това, в мета-анализ, публикуван наскоро, намери дори подобрена скорост на 5-годишната преживяемост за пациенти, които са имали торакоскопска лобектомия е извършено. Също така в групата VATS са най-добрите показатели на следоперативни усложнения и местната retsidirovaniya. Въпреки това, годишните фигури, 3-годишен процент преживяемост и появата на далечни метастази не се различават в групи за сравнение.

При проучвания с много наблюдения дори доказани надежден намаляване на смъртността сред пациентите управлявана торакоскопска (минимално инвазивна ендоскопска път). Изработка торакоскопска limfodisektsii също не по-лоши торакотомия.

Според анализа на 68350 лобектомия извършва в САЩ за повече от 2 години, от които повече от 10 хиляди души. Operations (15%), държани торакоскопска, намерени по-малко следоперативни усложнения след VATS (40%) в сравнение с торакотомия (45%). При еднакви показатели за смъртност в групата VATS е по-кратко и продължителността на престоя (5 дни 7). Как можем да обясним тези оптимистични резултати? Дали това е следствие от намаляване на тежестта на следоперативната болка и запазване на мускулите? Тук, в справедливостта трябва да се отбележи, че е налице добре проведени проучвания, при които не се откриват няма значима разлика между Торакоскопия и стандартен достъп.

Един от най-ограничаващите фактори на въвеждане на всеки технологичните иновации може да бъде цената му, а "инерцията" на нашите хирурзи. За съжаление, цената на само за зашиване устройства за лечение на белодробни основните елементи е твърде висока, да не говорим за цената на торакоскопска оборудване и набор от инструменти за многократна употреба.

Въпреки това, достатъчно странно, в зависимост от метода на изчисляване на разходите за операцията, може да срещнете различни цифри, но в крайна сметка VATS лобектомия е по-евтино отворен. Така че, средната цена на VATS лобектомия в САЩ е US $ 49 900 .. В Съединените щати, и открито - 56 000, в Русия, разбира се цената на операциите е много по-евтино, но цената на ендоскопска хирургия е по-скъп.

Считаме, че е уместно да се отбележи, че тези цифри са малко вероятно да се превърне в отправна точка за нас. Такива сравнения са подходящи само в частна клиника, в която пациентът да се сведе до минимум разходите е необходимо да се борят за намаляване на продължителността на престоя в ОИТ, намаляване на разходите за облекчаване на следоперативна болка и въвеждането на дренаж, намаляване на продължителността на хоспитализация. Ако вземем под внимание "безплатно" престоя в болнично заведение и широкото използване на многократна употреба инструменти в отворена хирургия, VATS лобектомия е много по-скъпо. Този фактор вероятно ще останат дълго на ограничение в нашите условия на труд.

Съвременните англоезични публикации за VATS фокусират вниманието си върху ползите от VATS «в подходящо подбрани пациенти." Какви критерии показват правилно подбрани пациенти? Кой точно е VATS лобектомия? Днес въпросът е по-скоро в равнината ", който може да се справи торакоскопска, и които трябва да работят чрез минимален достъп". Защо в националните доклади на Франция, скоростта извършване VATS лобектомия на Великобритания е 4-5%, а в някои центрове с до 30%?

Ние наблягаме очевидния факт - козметичния ефект на минимално инвазивни процедури в гръдната онкология е в долната част на стойността. Основната е да се намали хирургична травма, болка тежест, пациентите дейности за ранно възстановяване. При някои пациенти за постигане на оптимални функционални резултати, ние сме готови да се увеличи продължителността на интервенцията и да се увеличи стойността си?

Според многобройни наблюдения на използването на минимален достъп с лобектомия победа, особено при възрастни пациенти с ниски белодробни резерви. Американското дружество по гръдна хирургия на VATS лобектомия в сравнение със стандартен намеса от торакотомия при пациенти с ниски функционални показатели. Общата честота на белодробни усложнения беше 21% в торакотомия, и само 17% в групата VATS (гръдни ендоскопски смущения). Значително по-ниска честота на усложнения се наблюдава в подгрупата от пациенти с ниско функционален резерв.

Въпреки това, има едно много важно нещо - във всички преработени издания каза за ранните етапи на недребноклетъчен рак на белия дроб. Наистина, лобектомия, VATS извършва с помощта на апаратура Karl Storz, тя е адекватна и онкологично придружава по-малко следоперативни усложнения, но само при пациенти с първи стадий на заболяването.

По отношение на прилагането на технологията VATS лобектомия, след това има различни възможности за намеса :. използване на конвенционални средства и напълно торакоскопска, с обработка на елементи на основата на белия дроб от вената или от бронхит и т.н. Това е малко вероятно, че тези и други технически подробности играят решаваща роля в начина на характеризиране.

Разбира се, на определен брой пациенти, операцията не могат да се извършват торакоскопска, в някои случаи, на прехода към отворена интервенция е продиктувано от интраоперативни усложнения. Сама по себе си тя няма да се счита за грешка, или усложнение, преобразуване на честотата може да достигне 23%.

На последно място, дори и опита на хирурга да извършите намеса от malotravmaticheskih ендоскопски достъп е положително явление, ако желанието за намалена хирургична травма не страда целите на операцията.

Заключения.

VATS лобектомия набира популярност и доверие сред гръдни хирурзи в света.

Радикалната намеса извършва VATS не отстъпва на традиционния радикална хирургия извършва чрез достъп торакотомия.

Намаляване хирургична травма, ранно функционално възстановяване за по-малко усложнения, особено при пациенти със съпътстващи белодробни или извънбелодробни заболявания.

Навременната диагноза, откриване на тумори на белия дроб чрез avtofluoristsentnyh системи Karl Storz, в ранните етапи е основна предпоставка VATS лобектомия широка употреба в клиничната практика на гръдни хирурзи.

Информация, изготвен от "Uni-Tech"