Язва 12 язва на дванадесетопръстника

Въпреки язва 12 язва на дванадесетопръстника е по-рядко от преди 25 години, но въпреки това тя продължава да бъде проблем, гастроентеролози и хирурзи. Хирургическата намеса е необходима много по-рядко, отколкото в миналото, но разбирането на това заболяване и е важно за хирурзи.

Защо има язва 12 язва на дванадесетопръстника

Механизъм на развитие на дуоденални язви, причинени от фактори на стомашен сок (солна киселина, пепсин). С цел предотвратяване на действия, има редица защитни фактори лигавица. В отсъствието им, и язви се появяват. Някои от причините за несъответствия мукозните защитни свойства вредни действия на киселина включват повишена киселина производство поради увеличаване на броя на париеталните клетки, тяхната повишена секреция, повишаване на базалната секреция или повишен отговор на приема на храна.

Много фактори на околната среда също могат да играят важна роля (никотин, кофеин, алкохол, салицилати). Оказа ролята на Helicobacter пилорна бактерии като фактор етиологичен. Също така има значение неспособността на дванадесетопръстника да произвежда бикарбонат и слуз. Очевидно е, че във всички тези случаи, вредата се дължи на дисбаланс между бариерните свойства на лигавицата и на действието на агресивни фактори. Това води до обратно разпространение на водород в лигавица и следователно щетите. Повреда на първата повърхност (ерозия), но в крайна сметка достига туника на мускул (язва).

Необходимо е да се направи кратко екскурзия в историята на потвърждаване на ролята на H. Pylori. Следван от много скептицизъм, когато Маршал преди повече от 15 години, първоначално предполага, че бактериите могат да бъдат причина за язвена болест. Въпреки това, по-късно стана ясно, че този организъм да играе важна роля в развитието на язва, язва на дванадесетопръстника 12, гастрит, язва на стомаха и най-вероятно. Следващи рандомизирани проучвания са показали, че антибиотичната терапия намалява честотата на повторение язва.

Симптомите на язва 12 дуоденална язва

болка язва 12 дванадесетопръстника остър и силен, локализирани в горната част на стомаха в дясно от средната линия. Някои пациенти описват болката като "ако гореща покер имаше коремче". От пациентите съобщават за намаляване на болката по време на хранене, когато се използва мляко или антиациди. Болката често се случва, късно вечерта или рано сутринта и ще продължи до след закуска. Язва 12 язва на дванадесетопръстника, за разлика от язва на стомаха е по-често при млади хора и при мъжете. Често имате анамнеза за получаване на разположение антиациди. Физическо obledovanie като лабораторни данни, значими резултати не са дадени. Понякога можете да видите снимка на хронична анемия, обаче, неспецифичен симптом.

Радиологични и ендоскопски методи на разследване

Диагноза язви на дванадесетопръстника 12 обикновено се прави на базата на рентгенова дифракция на бариев сулфат или езофагогастродуоденоскопия (EGD). Очевидно поради своята описателност, ендоскопия - метод на избор. Въпреки това, този метод е инвазивен и изисква обучение patsienta- има и малък риск от усложнения. В допълнение, той е по-скъпо от рентгеново изследване.

Изследване с бариев се използва като метод за скрининг на храносмилателни разстройства. Въпреки това, някои изследвания показват, че до 20% от язви на дванадесетопръстника може да остане незабелязано. Язва на дванадесетопръстника 12 се открива в ниша долу облекчаване на лигавицата). Препятствие може да бъде свързано с белези или промени, или свиването на мускулите.

Когато ендоскопия диагностициране на 90-95% от всички горни GI лезии (фиг. 26.7). Обикновено, язва локализиран в луковицата, точно зад пилора част на стомаха (95% от дуоденални язви), тази област трябва внимателно да се оценява по време на процедурата.

Има известни спорове кой метод на диагностика се използва при пациенти с клинична картина на язва на дванадесетопръстника. Въпреки това, повечето вярват, че класическите симптоми на пептична язва изискват ендоскопия, и по-диспепсия с неизвестен произход - тя е по-добре рентгенов бариев проучване. Ендоскопски язвен дефект обикновено неправилна форма и има плитко дъно, покрито с жълтеникаво покритие. Около 12 язва на дванадесетопръстника лигавица прииждането на, хиперемичната.

диференциална диагноза

Болка язви на дванадесетопръстника 12 е локализиран в горната част на корема, така difdiagnostiki извършва с всички заболявания, които са придружени с болка в епигастриума. Това стомашна язва, гастрит, панкреатит, и рядко някои заболявания на черния дроб. Вие също трябва да помисли за туморите на храносмилателния тракт, включително рак на стомаха, панкреаса, по-рядко, тумори на жлъчните пътища.

Лечение на язви на дванадесетопръстника 12-

За разлика от стомашни язви, се лекува ефективно с операция, дуоденална язва реагират добре на medikamentoznonoy терапия, по-специално антибактериално.

консервативно лечение

През последните 30 години, редица фармакологични средства са се променили подходите за лечение на язви на дванадесетопръстника. Днес, практикуващ хирург и гастроентеролог разположение широка гама от лекарства блокери H2-рецептори на хистамин (Н2-блокери), открити в началото на 1970-те., За съвременните инхибитори на протонната помпа.

Диета язва 12 язва на дванадесетопръстника. Докато през последните препоръки за хранене са били важна част от лечението на язвена болест, ефективност днес диета е под въпрос. Преди това се препоръчва диета с мляко и сметана продукти. Сега има само препоръка за ограничаване на консумацията на алкохол, кофеин, пушенето на цигари и получаване UPVS.

антиациди. Той е бил използван през 1960. за лечение на пептични язви. Най-очевидната полза на тези лекарства до по-бързо облекчаване на болката. Антиациди взети час и след 3 часа след хранене и преди лягане. Този режим е много ефективен при лекуването на рани, но също така е много тромава. Диарията се наблюдава като неприятен страничен ефект. Ето защо, антиациди са широко използвани като симптоматично лечение и да играят второстепенна роля в съвременния лечение на язви, 12 язва на дванадесетопръстника.

сукралфат. Този полимер на захароза с алуминиеви катиони и сулфо. Препаратът не играе никаква роля и буферът не е включен в неутрализация, но полимеризира при контакт с киселина и се определя директно на язва, по този начин предотвратяване на обратната дифузия на водород. Лекарството няма значителни странични ефекти, с изключение на запек. Той не инхибира киселина производство, което осигурява нормалната флора в стомаха, и е относително евтин. Въпреки това, лекарството трябва да се приема няколко пъти на ден, за разлика от антиациди тя облекчава болката веднага. Така, днес, сукралфат не играе голяма роля в лечението на пептична язва.

антихолинергици. Блокиране на ацетилхолинови рецептори върху париеталните клетки. Въпреки това, инструменти като атропин, много странични ефекти, както и пациенти, отказали да ги използвате. Още модерни селективни антихолинергични - блокери M1-мускаринов рецептор (пирензепин) - имат по-малко странични ефекти. Въпреки това, поради успеха на Н2-блокери и инхибитори на протонната помпа не се използват и днес.

Н2-блокери. Истинска революция в лечението на пептична язва настъпили в началото на 1970. с откриването на циметидин. Това Н2-блокер инхибира производството на солна киселина от 60-65% с минимум странични ефекти. Той е бил търговски успех и в един момент в целия останал изборът на лекарство за лечение на язви, 12 язва на дванадесетопръстника. Оттогава тя е била отворена и други Н2-блокери, включително ранитидин, фамотидин, и низатидин. Тези лекарства блокират хистамин рецептори върху париеталните клетки и инхибират други форми на стимулиране на секрецията на киселина. Първите H2-блокерите трябва да се вземат 4 пъти / ден и актуална - 1-2 пъти, което ги прави много по-популярни.

инхибитори на протонната помпа. Най-модерният и успешен инструмент при лечението на язви, 12 язва на дванадесетопръстника - инхибитори на протонната помпа. Н + / К + ATPase извършва прехвърляне на водородните йони в стомашния лумен в замяна на калий. инхибитори на протонната помпа селективно блокират този процес, и действително секрецията на киселина прекратява. В резултат на това на зарастването на язвите достатъчно бързо. Повечето сравнения с Н2-рецепторни антагонисти показват, че инхибитори на протонната помпа са по-ефективни за лечение на язви и отстраняване на болка. Въпреки това, инхибитори на протонната помпа не трябва да се използва постоянно поради hypergastrinemia и прекомерно бактериалния растеж в стомаха в отсъствието на киселина.

простагландинови аналози. Някои простагландини имат пряк ефект върху стомашната лигавица. Простагландините повишават skretsiyu слуз и бикарбонат, и в по-високи дози, инхибират секрецията на киселина. В резултат на това, учените са разработили лекарство мизопростол, която в момента е единственият наличен в търговската мрежа простагландин. Това означава одобрен от контролните лекарствата за съвместна среща с нестероидни противовъзпалителни агенти, за превенция на пептична язва. Като избор на лекарството не се използва често, защото на диария, свързана с неговото предназначение.

антибиотична терапия. Рандомизирани проучвания показват, че изкореняване на Н. Pylori води до значително намаляване на честотата на повторение 12 язва дуоденална язва. Изследванията показват, че H. пилори е причинен фактор в развитието на язва, язва на дванадесетопръстника 12 и язва при стрес. Проучванията показват също, че трикомпонентна схемата е много ефективен при унищожаване на микроорганизми и по този начин намалява риска от повторна поява на язви. Например, комбинация от бисмут, метронидазол, амоксицилин и е ефективен при повече от 90% от случаите. Има много схеми, включително инхибитори на протонната помпа или Н2-блокери, които повишават ефикасността на лечението. Сега Изследване на Helicobacter трябва да се превърне в неразделна част от консервативното лечението на пациенти с пептична язва. За всяка хирургическа намеса не може да се говори, без това изследване и откриване на H. Pylori, използвайте подходящ медикаменти.

Видео: язва на дванадесетопръстника 12 Превенция и лечение

Хирургично лечение на язва на дванадесетопръстника 12

Повечето пациенти с язва на дванадесетопръстника язва 12 консервативно лечение, а само 15-20% от пациентите изисква хирургична намеса. Класически индикации за операции са неефективни лекарствено лечение, перфорация, кървене и прекъсване на евакуация. Тъй като днес има голямо разнообразие от фармакологични средства, на първо четене губи своята актуалност. Въпреки това, нарушаването на евакуация, кървене и перфорация се случи със същата честота като тази отпреди 25 години. Разработено четири вида операции, които се използват при лечение на язви на дванадесетопръстника.

Показания за операция

Неефективността на фармакологично лечение. След съгласно неефективността на лечение включва два неуспешни 6-седмичен курс на терапия-2 блокери или антиациди. Като цяло, ако два курса на лечение с инхибитори на протонната помпа и антибиотици оказа неефективен и симптоми се появят отново, пациентите обикновено могат да бъдат препоръчани хирургия. При липса на други указания, свързани с операция избор язва - селективен проксималния vagotomy. Методът има нисък процент на смъртност, и след настъпването на редките усложнения. Vagotomy и antrumectomy предпочитан за енергични и твърди глави непушачите. следователно за тяхното функциониране на заболяването при тези пациенти обикновено се повтаря, е стандартното лечение на злато за пептична язва.

кървене. Честотата на кървене при пациенти с язва на 12 язва на дванадесетопръстника, не се е променила значително през последните няколко десетилетия. Язва кървенето първо проявява кървава повръщано или кървави изпражнения. Признаване на някой от тези признаци на кървене, изисква специално внимание. Кървене от горния стомашно-чревния тракт изисква изключение Република други възможни причини, като варикозни вени на хранопровода, гастрит, синдром Mallory-Weiss и карцином. Пациенти с кървене пептична язва в историята могат да бъдат пептична язва. Често в историята на НСПВС.

Кървене от язви може да варира от леки, хронични krovepoteri, което води до анемия, до много опасно за живота. В 70-80% от случаите, кървене спира спонтанно, така че обикновено не се налага хирургическа намеса.

Важно е да се бързо да се установи източникът на кървене. Методът на избор е ендоскопия. Клиничен мениджмънт на тези пациенти, зависи от характера на кървене. хроничен загуба на кръв не могат да изискват специално отношение. Въпреки това, ако малък масивно кървене, придружено с кървава повръщане и мелена, пациентът трябва да бъде поставен в интензивно отделение. След хоспитализация на пациента постави две shirokoprosvetnyh интравенозен катетър. Осигурява директен контрол на кръв и с оглед на преливане, дефинира група. Той може да ви помогне, за да аспирират кръв от стомаха и го измийте с топла физиологичен разтвор. Кървенето обикновено спира след инфузията на GIT почивка сс и стомашна промивка. Въпреки това, той все още е необходимо да се постави диагноза. По време на ендоскопия наличието на кръв в стомаха и язви показва, че последният е източник на кървене, особено ако от него излъчва кръвен съсирек или видима съд. Когато кървене артерия се вижда, може да се постигне хемостаза ендоскопски (електрокоагулация, инжектиране на адреналин). В случай на повреда илюстрира операция.

Обикновено операция е необходимо в загуба на кръв повече от 6 единици rebleeding след първичната хемостаза, особено в комбинация с хипотония и хронична продължаващата загуба на кръв (3-4 дни), за ф присъствие видима ендоскопия съд.

Операция на избор за кървяща язва 12 язва на дванадесетопръстника, зависи от ситуацията. При остър масивно кървене извършва пилорпластика зашиване язви и торса vagotomy. Ако пациентът е по-стабилна и история на пептична язва след язва зашиване може да се извърши и vagotomy antrumectomy. Понякога, в случай на хронична загуба на кръв, използването на селективна vagotomy. Въпреки това, най-често използваната vagotomy с пилорпластика.

перфориране. Перфорация на язва на дванадесетопръстника kischki - състояние, което изисква незабавна хирургическа намеса. Клиничната картина започва с внезапна остра болка в корема, дървена корема. Солна киселина и бактериите в контакт с перитонеума, причиняващи остра възпалителна реакция, която обяснява болка, която може да излъчва към рамото (Кера симптом). Често подут корем. На обикновен филм корема в 65-75% от свободен газ под преградата, която изисква незабавна лапаротомия. Обикновено перфорирана язва предната стена 12 дуоденални язви (повече от 50% от случаите). Ако не настъпи перфорация преди повече от 6 часа, и хипотония при пациенти без други значими медицински рискови фактори, е възможно да се извърши радикална хирургия. В други случаи, язвата само почистени и зашива, tamponiruyut си жлеза (пластир Graham). Преди затваряне на коремната кухина се промива обилно. Радикалната намеса може да се забави, докато състоянието на пациента е стабилно.

нарушение евакуация. Това се случва, когато язвата се намира или в портиерката, или prepiloricheskoy поле, в резултат на компресия на дванадесетопръстника възпалителен инфилтрат или белег тъкан. При тези пациенти, има метаболитна алкалоза поради повръщане и загуба на солна киселина. Те показва инфузия на изотонични разтвори, аспирация на стомашно съдържимо чрез назогастриалната сонда и предоставянето на инхибитори на протонната помпа. Ако държавата разработен остра, често е най-подутини и евакуацията е възстановена. За да разширите свиват пилора преминаване може да бъде ендоскопски. Приблизително 40-50% от пациентите, методът е ефективен. Ако има белези, такива събития обикновено не са ефективни. Хирургично лечение включва стволови vagotomy, antrumectomy. Специалистът трябва да се има предвид, че понякога отнема много време, за да започне нормален perestaltika стомаха, и да вземе това предвид при диагностицирането на обструкция.

Операции язва на дванадесетопръстника 12

Торса vagotomy и гастроентеростомия. Тази операция се използва много по-често в миналото, отколкото днес. Анастомоза между йеюнума и голяма кривина на стомаха се направи, за да заобиколят дванадесетопръстника язви. В действителност, само индикация за тази операция - изключително тежки пациенти с евакуация разстройство, което ще изисква продължителни операции с голяма загуба на кръв. Операция в Съединените щати днес рядко се изпълняват.

Торса vagotomy и пилорпластика. В този случай, обикновено работят от пилорпластика Heinecke-Mikulicz. Трябва да се отбележи обаче, че някои ситуации могат да бъдат релевантни и в други два вида операции, включително пилорпластика от Фини и gastroduodenostomiyu на Jaboulay. Този метод на лечение не е методът на избор, тъй като скоростта на повторение е 10%, а самата процедура е свързано с много усложнения (дъмпинг синдром, диария, подуване). Най-голямото предимство на тази операция се състои в това, че е технически, той е бърз и лесен. Може да бъдат изпълнени или нестабилни пациенти с перитонит.

Vagotomy и antrumectomy. Vagotomy и antrumectomy - златен стандарт за рецидивиращи язви. Торса vagotomy се извършва, както е описано по-горе. В долната част на стомаха резекция, като по този начин напълно се отстранява G-клетки. Тъй като тази операция премахва ефекта на гастрина и ацетилхолин, производство на солна киселина се намалява с 90%. Затова язви повторят в 1-2% от случаите. След antrumectomy, реконструкция може да се извърши Billroth I (gastroduodenoanastomoz) и Billroth II (gastroeyunoanastomoz). Най-малкото - gastronesteostomy Ру. Въпреки това, тази реконструкция често се използва за лечение на усложнения от vagotomy и antrumectomy. Въпреки, че след vagotomy и antrumectomy пристъпите са редки, усложнения могат да се развият postgastrektomicheskih, които ще бъдат обсъдени по-долу.

Селективна проксималната vagotomy. Тази операция е пресечната точка на най-близкия клон на блуждаещия нерв. В тази работа, най-ниската честота на усложнения и смъртност на по-малко от 0.5%. Единственият недостатък - сравнително висока честота на повторяемост (около 15%), както и сложността на процедурата. Въпреки това, никой от postgastrektomicheskih усложнения, като споменатите по-горе странични ефекти. По този начин, селективен проксималния vagotomy извършва с неразрешими язви, както ако язвите повтарят, успешно и бързо се обработва с Н2-блокери или инхибитори на протонната помпа.

По-съвременни подходи. С развитието на минимално инвазивни лапароскопски техники започна да се извършва избирателно проксималната vagotomy и торса vagotomy един от myotomy на две вагусови нерви да се премахнат всички невронни пътища към предната повърхност на стомаха. Тези процедури се извършват предимно от високо лапароскопски хирурзи и все още се подобряват.