Хирургични и коремна сепсис - хирургична болест

Видео: Гръдна хирургия. клиника Скандинавия

Видео: инфузионна терапия в коремната hirurgii.Effektivnost и безопасност

синдром на системен възпалителен отговор,
Хирургични и коремна сепсис

Под "хирургически зараза" се отнася до: 1) инфекциозен процес, при който хирургично лечение е критично, и 2) метод, при следоперативни усложнения и нараняване.
Гнойни-септичен инфекции са верни инфекции. В болницата са силно заразна. Целева - Пациенти с имунна недостатъчност - в резултат на основното заболяване или интензивността на специфичен, включително хирургична терапия. Епидемиологичните знак на скръб е продължителността на опазването на този щам в болницата в резултат на инфекция с пациентите новопристигащите.
Най-силно една хирургическа инфекцията е хирургична сепсис. Смъртността 35-70%. Смъртността на пациенти с грам-отрицателен сепсис е два пъти по-висока смъртност при сепсис gramopolozhitelnom.
Тя изисква много скъпо лечение. Разходите за септични пациенти в продължение на 3 седмици - 70-90 хиляди долара.
"Сепсис" диагноза прилага Хипократ преди 2500 години, говори за болестта на целия организъм. Формално тя определи понякога толкова трудно, колкото и да се определи състоянието на "здраве". И по-малко време от началото на заболяването, така че е трудно. "Директно потвърждение ... сепсис обикновено изостаналост, и решава изхода от бързо лечение, ранна неговото начало. Ето защо, трябва да се диагностицира въз основа на косвени признаци на сепсис - клинични и лабораторни "(AP) Колесов.
Под "хирургически сепсиса" означава тежко общо заболяване, което се случва на фона на местната фокус на инфекция, промени в реактивността и изискват хирургично и интензивни грижи. Причините са многобройни. Инфекция води. В сърцето на сепсис е намалена възможност за потискане на причинителя на растителността извън инфекциозен фокус. Преходна бактериемия може да бъде здрав човек и не изисква лечение (администрирани катетри, хирургични операции).
Има няколко определения на септични състояния:. "Сепсис", "септичен шок", "системен възпалителен синдром", "на органна дисфункция комплект-vennaya", "septikopiemicheskaya заболяване", "гноен-резорбтивно треска" Всички те включват: 1) генерализирано вазодилатация, 2) намалена периферна резистентност, 3) нарушена микроциркулацията, 4) обща възпаление (зачервяване, повишена температура, подуване, нарушена функция на органа), 5) нарушение на кислород дифузия и използване на кислород от тъкани.
Членовете на системни възпалителни реакции: възпалителни и анти-възпалителни цитокини, фибринолиза активиране на каскадата на кръвосъсирването, комплемента, prostaglandidy, пероксидация, кинини. Много бързо, всичко се превръща в биохимичната хаос.
Текущото ниво на медицината не е да се създаде научно обосновани универсална класификация на сепсис. Конструктивно добив е избор на определен тип организъм обща реакция, която, с основно възпалителна реакция взема генерализирана. През 1991 г. в консенсусна конференция Чикаго препоръчва въвеждането на понятието "синдром на системен възпалителен отговор" (SIRS), като специфична реакция на организма, когато генерализирана възпалителния отговор се, патологичен характер. Определя следните диагностични критерии господа - общи симптоми на възпалителния отговор:

• температурата е над 38 или под 36 градуса,
• сърдечната честота по-голяма от 90 udmin,
• дихателна честота над 20 пъти в минута,
• броят на белите кръвни клетки над 12 хиляди. 4-та или по-ниска. в излишък на незрели форми с повече от 10%.

Господа се диагностицира, когато има четири (S. Shliapnikov, 1997), в САЩ - два от следните четири (широко тълкуване на сепсис). Но тези симптоми могат да се появят в polytrauma (различни забележителна история).
Признаци на органна недостатъчност

• Белите дробове - необходимостта от механична вентилация или инсуфлация на кислород за поддържане РО2 по-голяма от 60 mm Hg. Чл.
• Черен дроб - нивата на билирубин над 34 mkmoll или AST и ALT ниво повече от два пъти.
• Kidney - повишаване на креатинина от 0.18 mmoll олигурия или по-малко от 30 мл / час за поне 30 минути.
• Сърдечно-съдова система - понижаване на кръвното налягане под 90 mm. Hg. статия изисква използването на симпатикомиметици.
• коагулация система - намаляване на тромбоцитите по-малко от 100 х 109 или увеличаване на фибринолизата от 18%.
• Стомашно-чревен тракт - динамичен чревна обструкция, рефрактерни на медицинската терапия в продължение на 8 часа.
• ЦНС - сънливост или soporous състояние на съзнанието, при липса на травматично увреждане на мозъка или мозъчни нарушения на кръвообращението.

В началото на 90-те години, създадени т.нар консенсусни условия класификация септични (от Р. Bone):
1) бактериемия (кръвна култура положителен) -
2) системна възпалителна реакция, синдром
3) сепсис (положителна кръвна култура SIRS +) -
4) тежък сепсис (сепсис + органна дисфункция) -
5) септичен шок (тежък сепсис + хипотония).
Хирургически сепсис се счита за да се диагностицира, ако има такива синдром SIRS и документирани инфекция в кръвта. На практика, хирургически сепсис диагноза се поставя на: 1) присъствието на хирургическа огнище (гноен заболяване, операции, травма) - 2) присъствието на най-малко три от симптомите SSVR- 3) има поне един нарушения на органи.
Сепсис - генерализирана форма на хирургическа инфекция, която се развива на фона на синдром на системен възпалителен отговор с доказан патоген циркулира в кръвния поток.
Как се лекува ", без да сепсис патоген"? Възприетият подход позволява ранна (за идентифициране на господа) и напълно се лекуват пациентите, без да се чака потвърждение на бактериемия и това е неговата рационалност.
В основата си важна характеристика коремна сепсис Това е ендогенен инфекция огнища асептична възпаление на коремната кухина от стомашно-чревния тракт. Първо преместване от чревна флора е описан Dyurvandiringom 1881. Той е един от патологичните ефекти на синдром на чревна недостатъчност. "Motor" на множествена органна недостатъчност в коремната сепсис. Увреждане на ентероцити hyperperfusion. Тя може да се третира с голяма трудност. И поддържа сепсис, метаболитен синдром disstres, което води до енергийна криза, унищожаването на собствените аминокиселини, развитието на заболявания на протеин и амино киселина баланс.
Микробиологична диагноза. Бактеримията - osnovapostroeniya сепсис диагноза. бактеремия характеристика на по-рано (VF Vojno-Yasenetsky, 1934) и на този етап е открито удара. тегло поли-микробна бактериемия (20%). Получено при заболявания на стомашно-чревния тракт, урогенитални инфекции, масивни кожни лезии при пациенти с неврологични катетри и понижен имунитет. Смъртността 60-70% (процес, наречен моноинфекция, протича много по-лесно).
Ролята на коагулазо- негативни стафилококи (веднъж считат сапрофити). Това намалява честотата на стрептококова бактеремия, но нараства ентерококовите бактеремия. Грам остава проблем - на E.coli води (22% в общността инфекции) .От второ място на придобита в обществото пневмония инфекция, след ауреус (16%). В вътреболничните инфекции IES Група: klebsiela, Enterobacter, Proteus seratsiya и художник. Увеличава кандида сепсис.
Полимикробни сепсис - повечето грам-отрицателни бактерии асоциация. Значително Грам-отрицателни анаеробни (Bacteroides).
В момента, грам-отрицателни бактерии разселени от коагулаза-отрицателни стафилококи, Staphylococcus Aureus, но и ентерококи, и Candida. Най-често грам-положителни коки и грам-отрицателни бактерии.
Проблемът се утежнява вътреболничните инфекции. Източници: рани (необходимост затворен дренаж), инвазивни диагностични и лечебни процедури (вентилатор, интубирани, различни катетри), интензивно използване на антибиотици. Преживяемостта на стафилококи по бельо, хавлиени кърпи - до 35-50 дни, стените - десетина дни.
Високите нива на инфекция в отделенията за интензивни грижи. Рискът от инфекциозните усложнения при тези пациенти е 5-10 пъти по-висока, отколкото в общите хирургични отделения (SY Яковлев, 1998). Най-често срещаните и опасни от тях са пневмония, интраабдоминални инфекции. Според мултицентрово проучване проведено в 1417 ICU в 17 страни на Европа (1992), в първото място различни стафилококи (Staphylococcus ауреус - 30%, Staphylococcus SPP -. 19%) и Pseudomonas aeruginos (29%), а също и Ешерихия коли (13%), Acinetobacter SPP. (9%), Klebsiella SPP. (8%), Enterobacter SPP. (7%), Proteus SPP. (6%). От gramopolozhitelnyh - Enterococcus SPP. (12%), и Streptococcus SPP. (7%).
Бактеримията проследени някои зависимости от местоположението на източника. Известно е, че на различни дефекти на сърдечните клапи често говорим за стрептококи, ентерококи и стафилококи. Последното също се наблюдава, когато чужди тела в организма (медицински катетри, протези). Bone и меките тъкани - стафилококи.
Гнойни лезии на коремната кухина често са смесени флора: Грам-положителни и Грам-отрицателни. В перитонит - анаеробни бактерии, ентеробактерии. Следоперативният инфекция - често стафилококи или смесена инфекция. Когато имуносупресия засети Enterobacteriaceae и Pseudomonas.
Съвременни подходи микробиологичните за диагностика на сепсис: кръвен тест култури 4-8 пъти през първите 24-48 часа. Ефективно учи в продължение на 2-3 часа до връх треска.
По-лек подход - изследване на кръв 2-3 пъти на интервали от 15-20 минути. Ако пробата едновременно вземат в аеробни и анаеробни флакони, увеличава ефективност от 20%. Кръвта е взета от централен катетър по-добре, ако присъства, особено в случаи на съмнение за инфекция. Материалът от раната се изисква да бъде покрита. Не винаги е паралел между микрофлората на рани и кръв в сепсис. Спазването на 50%.
Основната част от бактериологични резултати могат да бъдат получени след 48-72 часа.
Микробиологично мониторинг на 2 пъти седмично, тъй като промени флора по време на лечението. Не забравяйте, афебрилен septicopyemia възрастните хора.
Серология - определяне на антигени (в зависимост от реагентите) - като вариант микробиологична диагностика не е чувствителен, но бързо.
Иновативен метод - молекулярна биологична (ДНК и РНК).
клиника септичен шок, треска, тахикардия, в началото на хипервентилация с дихателна алкалоза, сравнително голям обем удар с намаляване на периферното съдово съпротивление. Страдат, особено белите дробове, бъбреците, черния дроб, сърцето. Всички тези обекти на нашата терапия.
Един ранен признак на пациенти с диабет - щипка захар. Левкоцитоза (или левкопения). Тромбоцитопения.
Сепсис допълнително се проявява в септичен шок: хипотензия, кислород десатурация в тъканите, органите дисфункция развива.
Лечение стратегии коремна сепсис.
Премахване на източника на инфекция. Ако няма своевременно приспособяване на абдоминален абсцес, провал полиорганна случи.
Рационално антибиотична терапия (Антибиотиците не лекуват) включва идентификация и знанията на чувствителността на микрофлората на антибиотици. За етапа на идентификация - емпиричната терапия.
Значението на подходяща антимикробна терапия. Модерен рационален начин - да има в рамките на една болница емпиричен режим въз основа на резултатите от този мониторинг mikrobiologiche6skogo терапевтичен дивизия.
Ограда кръв и други течности след началото на антибиотична терапия - брутна грешка. Съсредоточете се върху polifloru с участието на аеробни и анаеробни бактерии.
Рутинно комплект: цефалоспорин от трето поколение (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозиди (гентамицин, амикацин).
Когато Грам-положителни флора добър ефект на ванкомицин и рифампин.
Но ... Ситуацията с третото поколение цефалоспорини интензивен и те губят позиции. Важно динамичен контрол на нивото на съпротива. Четвърто поколение цефалоспорини по-добре karbopinemy съответно. Но те не са 100% -та "емпирици. Без лабораторна диагностика с помощта на тях не е желателно.
Чрез гентамицин чувствителност на не повече от 50%. Налице е успоредна идентична реакция и тобрамицин. От амикацин е малко по-добре. Комбинация betalaktamy и аминогликозиди не дават предимства на достоверност.
Революционна обърна поява преди 10 години карбапенеми с изключителна широта на антибактериален спектър и ниска токсичност - ренесансови идеи сами по себе си. Meronem разлика tienama не трябва невро- и нефротоксични свойства и е лекарството на първия етап в специални клинични ситуации и лекарството като резерв при многостепенен антимикробна ситуация (BR Гелфанд, 1999).
Въпроси преди назначаването на емпиричната антибиотична терапия:
1. Има ли нарушение на чернодробната и бъбречната функция? Ако има, дозата е по-малко от избраното.
2. Направете инвазивни катетри (инфекция на факторите на риска)? По-специално присъствието на катетри Svants-Ganz значително увеличава смъртността. В този случай, дозата трябва да се увеличи.
3. В случаите, когато пациентът има инфекция и къде източника (на улицата или в болницата)?
4. Има ли имуносупресия при пациент?
5. Има ли повишена чувствителност?
6. Ако е налице инфекция на централната нервна система, антибиотици трябва да се разтварят в разтвор?
7. Когато в процеса на локализация (предпоставка - канализация огнище)?
8. Каква е вътреболнична инфекция и това, което е чувствителността му към клиниката?
Условия за изпълнение: рационален избор синергични антибиотици, високи дози по време на първите 2 седмици, за микробиологичен контрол следва да се разглеждат като предполагаемо патоген, в зависимост от местоположението, да се стремим към пълното идентифициране на микроба.
Предписването на антибиотици своевременно в момента на коремна операция или преди като част от премедикация. Особено, когато тя е предназначена имплантирането на чуждо тяло.
Усложнение на антибиотична терапия - Jarisch - Herxheimer. Проявява симптоми на забързаното треска на фона на нормализирането на заболяването се дължи на развитието на нова вълна от еендотоксемия до шок. Причината - mediatoz зависим антибиотици, експлозията на конкуренцията благоприятна кръв. Диагноза чрез премахване на антибиотици в продължение на 2-3 дни.
Поддържане на адекватна кислород транспорт (Повече от по здравословен -. 600 мл кислород на 1 m квадрат) е ключова позиция.
Лечение на синдром на чревна недостатъчност да прекрати транслокацията на бактерии и техните токсини: интраколонно промивка, enterosorption (хитозан), селективен dekontominatsiya стомашно-чревния тракт възстановяване мотилитет. Обещаващи приложения на пектин.
Хвана nadostatochnosti на органи, включително имунотерапевтични лекарства.
Използването на антитела и антитоксини (Не е отишло отвъд клиничен експеримент).
Блокадата tsitokinogeneza още разработен и е много скъпо. Въведение антидоти opuholevonekroticheskogo фактор, фактор некротизиращ тромбоцитите и другите посредници. - Това е необходимо за защита на фактори (те също са освободени по време на тежка физическа активност, спортисти, но не надвишава определена граница, и бързо се върна към нормалното). В перитонит, масивна и неконтролируемо освобождаване на медиатори - mediatoz - води до органна недостатъчност. Към днешна дата, има повече от 200 различни невротрансмитери, които участват в процеса септична и неутрализират всички от тях все още не е възможно.
Интензивно третиране въз основа на наблюдение на основните процеси (директен кръвно налягане, централен венозен налягане, катетърът с урината, белодробна артерия катетър, електролити, кръвни газове). Отстраняване на ниво анемия хемоглобина с над 10 gramml. Премахване на ацидоза и електролит статут на трасето. Тенденцията да се използват кортикостероиди недостатъчност (не са доказали своята ефективност, но може да навреди). Интензивна грижа - това е един много тясна пътека. Прекалено инфузионна течност води до оток. Вазопресори водят до органна исхемия. Важно е да се предскаже хода на по-нататъшното развитие на заболяването.