Перитонит - хирургична болест

Видео: Операции в гинекология

Видео: Хирургическо заболявания на ретината. отлепване на ретината. ретината третиране

Перитонеалната кухина - тесен лабиринта пространства между неговите стени и органи, намиращи се в нея, както и между отделните органи. При мъжете той е изолиран, а за жените в комуникацията с външната среда през фалопиевите тръби. Общата площ на 20400 квадратни метра на перитонеума. см. Обикновено съдържа 20 мл течност.
Париетален перитонеум е стимулирана от соматичните нерви, висцерални - практически не ги има (толкова неясно усещане за болка).
Перитонеума резистентност към инфекция е висока.
перитонит - възпаление на висцералната и париеталната перитонеума. Хирургично лечение се започва с Mikulicz. Първата операция в Русия през перитонит извършва Антон Шмид през 1881 на надлъжен разрез на меча до пъпа (за VF-Vojno Yasenetsky). Най-честата причина за перитонит са остър апендицит и коремна травма.
Класификация.
Според генезиса (VI Казан, 1960): основен (gonococcus, пневмококи) - 1% - средно (разпространение към други органи).
Чрез процес острота (VS Levitt, 1958): остра, хронична (ТВ).
Чрез етиология асептична (toksikohimichesky, холева, solyanokislotny) - септични (чревни бактерии - 64%, аероби, анаероби, Кох бацил, gonococcus).
Поради естеството на излив (VS Levitt, 1958): серозен, seroplastic, гнойно, гноен, гнил, техни комбинации.
VK Gostischev сътр (1992). Гноен, холева, фекални смесени.
Винаги е имало дискусии за разпространението. Подробна разделение е VD Фьодоров (1974): местно (разграничена, neotgranichenny) и разпространение (дифузно, дифузна, като цяло).
Тактически целесъобразно разпределение на само ограничен и дифузен перитонит (VK Gostishchev и сътр., 1992).
Според стъпка (KS Simonian, 1976):
- Реактивни (до 24 часа) - реакция на невро-рефлекс тип определено в циркулиращата кръв на биологично активни вещества с увредено в извънклетъчната massy-
- токсични (24-72 часа) - интоксикация поради екзо- и ендотоксини в нарушение клетка metabolizma-
- терминал (72 часа) - дълбоко токсичен енцефалопатия.
(. VK Gostishchev и др, 1992), а на сцената:
Етап 1 (първи 6-8 часа) - безопасно наслагване anastomozov-
Етап 2 (8-24 часа) - Стъпка имагинерен blagopoluchiya-
Етап 3 (24-48 часа) - Стъпка ендотоксичен шок и множествена органна nedostatochnosti-
4, етап (48-96 часа) - прогресираща множествена органна недостатъчност.
Клиничният курс: разкъсани, neperforativny (възпаление), травматично.
патогенеза. Реакцията се извършва в три нива: местно razdrazhenie- за доставяне на токсини в кръвта (бактериални екзо- и ендотоксини, бактерии, ензими, клетъчни остатъци, токсично вещество нарушен метаболизъм) - ендотоксичен shok- на ниво организъм - системна възпалителна реакция - перитонеална сепсис.
В основата на интоксикация - микробни фактори (бактерии и техните токсини). Освен това, има патологична активиране на протеолитични ензими, нарушена пропускливост бариера gistogematicheskih, промени в ендогенния антиоксидант система, много медиатори, образуването и потока на вътрешната среда на организма вещества средно молекулно тегло, множество нарушена обмяна на веществата продукти.
В случаите на еендотоксемия в перитонит голяма роля принадлежи на пареза на червата, която е една от най-важните патофизиологични феномени. Това води до разместване на чревните микроби. Микрофлората на горните отдели йеюналната представени от малък брой gramopolozhitelnyh коки. Илеумът е вече присъстват анаеробни микрофлора. За илеоцекалната ъгъл започва да образуват типичните флора на дебелото черво (Bacteroides, Bifidobacterium, Lactobacillus, Escherichia Coli, и ентеробактериите - около шестдесет родове и видове). Пареза бързо се размножават патогенни микроорганизми и гнилостните бързо колонизират тънките черва и дори стомаха драстично намалява притока в кръвния поток на хранителни вещества се разстрои транспорт на електролити, повишава секрецията в лумена на червата, нарушено бариерна функция.
Синдромът на множествена органна недостатъчност възниква при 25-45% от пациентите с дифузен гноен перитонит и причинява смъртта на 80% от пациентите.
Диагноза.
-Клиничният преглед (основен симптом - мускулите на напрежението на предната коремна стена). "Ние често виждаме лекари, грубо tychuschih ръка в много болезнен корем, нищо не се признава и веднага лишава доверието на пациента. В същото време, не само при възпалителни процеси в коремната кухина, но и в пълните си безболезнено болните се наблюдава драстично защитен срещу всякакви предложения нетактичен чувство. Нашият медицински проблем, често ни постави в необходимостта да се причинява болка, но за съжаление, ако сме в същото cherstveem и признае себе си изобщо има право да причинява болка, и пациентите се чувстват принудени да го издържите "(VF Vojno-Yasenetsky, 1934).
-Динамично наблюдение.
-Диагностика на първичния страдание.
-Диагностика лапароскопия като приемане (характеристики на източника и изпълнение перитонит) и временното детоксикация.
-Динамично лапароскопия (когато pancreonecrosis).
Лечение. Цели: елиминиране отстраняване огнище infektsii на инфектираната тъкан и течности от polosti- коремна вендузи пареза kishechnika- корекция на метаболитни нарушения инфузия terapiey- антибактериална terapiya- възстановяване и поддържане на бъбреците, черния дроб, сърцето, белите дробове, мозъка.
Продължителността и обхвата предоперативна Тя се определя от тежестта на патологични фактори и има за цел да:
- компенсация BCC дефицит
- корекция на метаболитни промени,
- намаляване на протеолизата и подобряване кръв реология,
- попълване на енергия и електролити,
- борбата срещу инфекциозни и токсични ефекти (лапароскопия)
- подобряване на бъбречната функция,
- отделяне на стомашно-чревния тракт (стомашен интубация).
Работа при широко перитонит - основен етап на лечението и детоксикация.
Задачи операция (в някои случаи повтаря): детоксикация чрез премахване на инфекциозни материали и ексудат от перитонеалната кухина, отстраняване на източника или ограничаване на неговия активен аспирация или тампони, декомпресия на червата.
Един изстрел промивка - важен метод за лечение (Kümmel перитонеума промива до 40 литра физиологичен разтвор). Интраоперативен обем промивка (Т около 38 ° С) зависи от дълбочината на лезия: 2-3 л на 8 - 10 литра. Внимателно отстранете фибрин, гной, некротична тъкан. Промивка предлага десетки антисептици. Техният недостатък - само бактерицидно фокус и липса на детоксикация. Обещаващи приложение течни сорбенти. Изразен ефект на електро интраоперативно обработка на високо напрежение импулсна електрически разряд (SI Филипов, 1997).
Актуалната тема за отводняване на коремната кухина. Липса на марлени тампони в бърза загуба (6-12 часа) функцията за дренаж, както и висок риск от болнични инфекции. Използването на ръкавицата, ръкавицата, марля и тръбна ръкавицата с местен дренаж за процес перитонит разграничение нямат значителни предимства.
Методи за затваряне на рани и пренастройване средната част на корема - ключов проблем на лечение на перитонит. Днес е необходимо да се отпуснат четири варианта.
Вариант 1 - плътно затваряне на раната с средната тръбен дренаж инсталация в райони с най-изразени ексудативни процеси. Характеризира се с слаб управляемостта гнойни-Ing възпалителния процес и високо интраабдоминална налягане се съхранява в непосредствена следоперативния период (SI Yazhik, 1992).
Вариант 2 - постоперативна перитонеална диализа вмъкване катетър реализира по време на фланговете (60-70 години): поток, фракционна, комбинирани. Недостатъци: ограниченото пространство и време на въвеждане на действие антисептични разтвори, образуване на язви.
3 изпълнение - отворите източване laparostomy. През 1967 г. Годунов. С. Makokha смело предложи връщане към идеята за Mikulic - пионер на хирургично лечение на перитонит - отворен за управление на дифузен перитонит (1881), разработен за практическото прилагане на Гибсън (1921) и Жан-Луи Форе (1928). Медиана рана не се зашива и крие пропускливи матрици марля. По-нататъшното развитие на метода, свързани с SI Yazhikom (1992), да го комбинирате с допълнителни дренаж отделните региони коремни тръбни канализацията. SI Филипов (1997) се прилага в laparostomy сорбенти - попълнено заявление peritoneosorbtsiya. След спиране на възпалителния процес в коремната кухина (ден 7) насложен върху отложените шевове средната линия на рани, на които извършват одит podnarkoznaya корема - relaparotomy всъщност програмиран. Предимства: добро отводняване на по-голямата част на корема, подуване на нормализирането на налягането. Недостатъци: неравни условия за отводняване на отделни региони на коремната кухина, възможността за образуване на абдоминални абсцеси и фистули чревни.
4 вариант - програмиран саниране relaparotomii (морално съотношение променен на Relaparotomii) - систематично преразглеждане на коремната кухина с промивка на всеки 24-48 часа в диапазона от 5-6 дни до 3-4 седмици laparotomic затваряне на рани шевове или специални устройства (ventrofily Castle " мълния ", лапароскоп втулка). Предимства: известна защита от коремната нозокомиална infektsii динамичен подходяща хигиена на коремната кухина и навременно диагностициране на интраабдоминална хипертония oslozhneniy- облекчение. Недостатъци: агресивността на многократни интервенции до възобновяване на токсичен shoka- повтаря травма на корема и стената с риск от кървене и svischey- продължителна механична вентилация и интубация (GSD, трахеята, пикочните пътища с висок риск от развиване на бронхопулмонална инфекция и необходимостта от дългосрочно катетеризация uroinfektsii- вени висок риск ангиогенен сепсис (BR Гелфанд, 1999).
Показания за саниране relaparotomy Gostischevu VK и сътр, (1992): 1) забавена relaparotomii при постоперативна перитонит с няколко огнища на гнойно възпаление и генерализирано protsesse- 2) eventration с гноен перитонит чрез ranu- 3) перитонит в края на етап заболяване с тежки ендогенен интоксикация и полиорганна недостатъчност, 4) на перитонит с некроза на коремната кухина и ретроперитонеална пространство (pancreonecrosis) - 5) перитонит, причинен от анаеробно не-клостридиален инфекция (SI Yazhik, 1992).
Въпреки това, в тежка органна недостатъчност с лезии над три системи и органи ефективност програмируеми sanations спорно (BR Гелфанд, 1999).
Ние вярваме, че наличието на такава палитра от възможности, е много важно и дава възможност да избирате, в зависимост от конкретната ситуация. Така, когато де-разпространението перитонит интраперитонеално източник ефективно първо изпълнение. В Save пациента с фатален extraperitoneal или интраперитонеално множество източници на подходящ програмируем relaparotomy. При наличие на сериозна повреда на множество органи (на пациента до краен предел, и нов кръг от токсичност, причинена Relaparotomii, се предвижда да бъде от решаващо значение за него) е подходяща преход към третата опция. Също така е абсолютно показано на флегмон предната коремна стена. Виждаме големи перспективи в прилагането на минимално инвазивна хирургия.
синдром остра чревна недостатъчност - Комбинираната нарушение на функциите на мотор-евакуация, секреторни, храносмилателни, абсорбиращи и бариерни, придружен екзотоксикозата. синдром драматично транслокация и постоянна инфекция на тялото, причинено от чревната стаза и интралуминално хипертония.
Отделяне на стомашно-чревния тракт - ключов действие, като възстановява кръвообращението в червата и изпразва съдържанието.
Първо enterostomy направено от Renault през 1772. червата интубация извършва през 1908 Scheltem. През 1910 г. Westermann разработи алтернативен метод - nasogastrointestinal интубация, приоритет до сега. Дължината на интубация - 70-90 cm дистално на сухожилие Treytsa. Провеждане на сондата през пилора, дуоденума и - най-трудно етап от процедурата. На този етап, ние се премести от другата страна на операционната маса. Наскоро, дупката не трябва да бъде в кардията. Тъй като по правило, само спонтанно дренажните отвори, разположени в горния сегмент на сондата, важно е всеки ден в продължение на най-малко 3 пъти на ден за измиване на сонда спринцовката Janet.
Недостатъци nazointestinalny дренаж: дълга тръба бързо запушена чревното съдържимо, без да поема цялата дължина, изисква постоянни грижи. Второ, тя е основен фактор в развитието на бронхо-белодробна инфекция.
В някои случаи, не е възможно интубация (лепило заболяване, предходна операция) и обосновано изпразване на червата чрез стома (например, J. D. Zhitnyuk (1965) или от Търнбул).
Лечение на синдром на чревна недостатъчност:
Възстановява BCC.
Корекция на хемодинамична и микроциркулацията (reopoligljukin, Trental).
Drug стимулация (хлорпромазин, ubretid, ornid, Неостигмин, хипертоничен разтвор).
Електрическо стимулиране на червата.
червата интубация.
Епидурална анестезия и други анестезия.
Enterosorption обещаващ метод (например, enterosgel 3-4 пъти на ден в единична доза от 1 г на 1 кг за 4-5 дни.
Рано ентерално (включително ентерално) хранене.
Добра перспектива появи във връзка с използването на соматостатин, осигурява: Инхибиране на киселинната секреция и пепсин секреция в панкреаса zheludke- потискане zhelezy- подтискане на стомашно-чревния намаляване gormonov- изтласкване налягане в порталната вена система и блокада tsitokinogeneza (BR Gelfand, 1999).
методи детоксикация използвани в перитонит: Intraenteric lavazh- enterosorbtsiya- ентерално лекарствен smesey- перитонеална lavazh- традиционни и интрапортална инфузионна терапия с принудително diurezom- антиоксидант, антихипоксично, хепатотропен и immunokorrigirujushchaja terapiya- хипербарна oksigenatsiya- непряко електрохимично окисляване krovi- витро ултравиолетово облъчване на автоложна кръв от интрапортална й reinfuziey- hemosorbtion - обмен plazmaferez- екстракорпорална мембрана gemooksigenatsiya с интрапортална Reinfo uziey автоложна кръв.

Видео: Топ 10 Шокиращи пластична хирургия жертва