Избор на глюкокортикоидни лекарства - лечение с глюкокортикоиди, в клиничната практика

Ние нямаме безспорни доказателства, че някой от използваните в момента глюкокортикоидни лекарства има по-специфичен ефект върху патологичните процеси развиващи се при ревматични и други заболявания.
Тежестта на друг имуносупресивен ефект на глюкокортикоиди не винаги е свързано с анти-възпалителен ефект. Най-мощен имуносупресивен ефект ин витро демонстрира метилпреднизолон (Medrol®) и бетаметазон, междинно съединение - дексаметазон, преднизолон, хидрокортизон, а най-ниската - преднизон.

Някои функции на механизма на действие, фармакокинетиката и нежелани събития, дава възможност да се препоръча определен диференциран подход при избора на лекарството и естеството на своята администрация. По този начин, трябва да се избягва хидрокортизон в тежки увреждания на бъбреците и сърцето поради неговата потенциална способност за отлагане на натрий и вода. Въведение в молекулата на синтетични глюкокортикоиди флуор (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) води не само до увеличаване на противовъзпалителна активност, но също така и влошаване на преносимост им поради редица странични ефекти. Най-честите нежелани реакции включват триамцинолон amyotrophy, kushingoid и психичните разстройства, но това е присъщо на най-малкия appetit-
стимулиращ ефект. Дексаметазон има най-голям appetit- стимулиращ ефект. Дексаметазон и бетаметазон по-голяма степен, отколкото други глюкокортикоиди допринасят за наддаване на тегло, високо кръвно налягане, остеопороза, пептични язви и кожни усложнения (екхимоза, стрии, акне, хирзутизъм). Дексаметазон е по-ясно изразен инхибиращ ефект върху функцията на неутрофили, и следователно неговата употреба е едва приемлива при пациенти с повишен риск от инфекции ingerkurrentnyh. Като цяло, той има метилпреднизолон (Medrol®) сред тези, използвани глюкокортикоиди най-добре поносими, както ясно е показано в Таблица 4.

Таблица 4. Общият брой на нежеланите ефекти на различните
глюкокортикоиди

Количеството на нежелани реакции с метилпреднизолон е 8, е значително по-ниска от тази на други глюкокортикоиди. При използване Medrola® честотата и тежестта на такива странични ефекти като потискане на хипофизата, загуба на К +, забавяне Na +, развитието на хипертония, диабетогенни ефекти, стимулиране на апетита, увеличаване на телесното тегло, ефектите върху психиката, kushingoida развитие на остеопороза и изхабяване на мускулите в общ са по-ниски в сравнение с други глюкокортикоиди, както е показано в таблица 5. в тази връзка Medrol® е лекарство на избор за пациенти с нестабилна психиката, хипертензия, повишено телесно тегло, инсулинова резистентност, с риск от язвени заболявания на стомашно-чревния тракт и диабет.

През 1976 г. E.S. Каткарт и сътр. Отчетените положителен ефект на интравенозна инфузия на свръхвисока дози metilperdnizolona (Solu-medrola®), определен като "импулс терапия", в 7 пациенти с лупус гломерулонефрит, текат бързо влошаване на бъбречната функция. Впоследствие е имало твърде много съобщения за използването на този метод на лечение при пациенти с висока активност и участие в патологичния процес на жизнено важни органи и системи в много ревматични заболявания, васкулит, първична и вторична гломерулонефрит.

Таблица 5. Сравнителна оценка на активност и странични ефекти на глюкокортикоидите

"Pulse-терапия" метилпреднизолон (Solu-medrol®) включва интравенозна капкова приблизително 1.0 г (10-30 мг / кг телесно тегло) на лекарството на ден в продължение на 2-3 дни. Тези курсове се провеждат от 1 до 2 пъти на месец и може, в зависимост от клиничното състояние да продължи в продължение на 6 месеца или повече.

Въведение в здрави хора свръхвисоки дози метилпреднизолон се изразява лимфоцитопения във връзка с неутрофили, задържане за 1 -2 дни. Leykotsitopeniya изгодно поради намалението retsirkulirukmtsih Т клетки. Освен това, в рамките на 24-48 часа има значително потискане на периферни лимфоцити отговор на стимулиране на различни митогени. Когато "импулс терапия" метилпреднизолон има ясно изразен и дългосрочни депресия NK-клетки. Под влияние на ултра-високи дози метилпреднизолон значително нарушен (за кратко - до 24 часа) адхезионна способност на полиморфонуклеарни левкоцити и други техни функции, генериране на свободни радикали и промяна дегранулация значително. В допълнение, има забавяне на полиморфонуклеарни левкоцити секрецията lakgoferrina, както и нарушение на унищожаване и смилане на бактерии. Последното може да допринесе за повишен риск от интеркурентни инфекции при пациенти, получаващи "импулс терапия" метилпреднизолон.

Много от докладите, свързани с неконтролирана изследване на ефективността на "импулс терапия" метилпреднизолон при остри тежки клинични прояви на ревматични заболявания и васкулит, отбелязано благоприятните динамиката на клиничната картина под влиянието на този режим на лечение. Наред с това, налице е и нормализиране или ясна положителна динамика лаборатория (включително серология) показатели.

В единични контролирани проучвания при малък брой пациенти не показват особено предимство (или предимство е кратко), в сравнение с конвенционална орална терапия с глюкокортикоиди.

Прекален оптимизъм, наблюдавани по време на началните етапи на използване на "пулс терапия" метилпреднизолон, сега дава път на трезва преценка на възможностите на този вариант на лечение с глюкокортикоиди и указания за ползването му. Определено оправдано използването на "пулс терапия" в metiltoelnizolonom
различни заболявания и патологични състояния, които показват, терапия с глюкокортикоиди е бързо да се премахне (или намаляване) на симптомите животозастрашаващи.
Необоснавана назначаване "импулс терапия", нарушение на неговите техники на приложение (прекалено бързото прилагане на лекарството) и липсата на подходящо наблюдение на пациента по време на инжектиране и след процедурата, може да бъде причина за доста сериозни усложнения, включително аритмия, сърдечна недостатъчност, остра интеркурентно инфекция и др.

С оглед на изложеното по-горе, е необходимо да се проведе мащабни контролирани проучвания за оценка както незабавно и дългосрочни резултати "импулс терапия" metilpredizolonom за заболявания с различни тенденции активност и участие в патологичния процес на различни органи и различна тежест на техните лезии.

Заедно с перорално и интравенозно прилагане на глюкокортикоиди важно място в клиничната практика заемат глюкокортикоиди фармакологични форми, предназначени за интрамускулно приложение, за да се постигне продължително противовъзпалително, immunodepres интензивност-и противоалергични ефекти. Освен това, тези форми позволяват да се постигне системно глюкокортикоиден ефект и също прилагани на място, преди всичко в рамките на, с оглед на локално (местно) ефекти.

Един от представителите на тази форма е Depomedrol® глюкокортикоиди, активната съставка е метилпреднизолон ацетат (40 мг в 1 мл суспензия). Последно притежава същите фармакологични свойства и клинични ефекти като метилпреднизолон (Medrol®), но по-малко разтворими и по-малко метаболизира, с което е свързано по-дълъг си клиничен ефект.

Депо medrol® се хидролизира под въздействието на серум холинестераза да образуват активни метаболити. Приблизително 40-90% от метилпреднизолон свързват с албумин и транскортин.

Продължителността на противовъзпалителна активност на глюкокортикоиди е свързан с продължителността на потискане на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна. След еднократно интрамускулно приложение Depomedrola® (40 мг / мл) на своята максимална концентрация в кръвта се достига след 7-8 часа и продължителността на инхибиране на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна е 4-8 дни.

Дозировка Depot medrola® инжектира интрамускулно 1 път на седмица, определена характеристика на заболяването. В този случай, необходимостта от неговото
седмична доза изисква, когато в сравнение с перорална дневна доза трябва да бъде последната стойност, умножена по 7.

Интрамускулно и вътреставни глюкокортикоиди разглеждат като адювантна терапия и обикновено (с изключение на подагра, бурсит, тендинит) е направена с основния (болест-модифициращи) терапия. Таблицата по-долу показва, 6 доказателствата за използване вътреставно на кортикостероиди.
Таблица 6. показания за вътреставно прилагане на глюкокортикоиди

1. ревматоиден артрит
2. остеоартрит
3. Подагра и псевдо
4. SLE и други системни заболявания на съединителната тъкан
5. Ankiloziruyushy спондилит
6. болест на Райтер
7. Артрит при пациенти с псориазис
8. синдром на Tietz
9. Остра травматичен артрит

За интрамускулно и вътреставно прилагане на различни глюкокортикоиди използвани лекарства, които са представени в таблица 7.

Таблица 7. Глюкокортикоиден за интрамускулно и интра-ставното поставяне на преднизолон и техните еквиваленти

Забележка: един еквивалент е равен на 5 мг преднизолон
Дозите Depot medrola® използва при ревматоиден артрит и остеоартрит (ако синовит), определена от размерите
TT /% '% п'
големите стави (коляното, глезена, плешка) в количества 20-80 мг средно стави (колена, китка) - 10-40 мг-малък и (metacarpophalangeal, интерфалангеални, sternoclavicular, акромиоклавикуларния) -4- 10 мг.