Техника и тактика на изследване на пациенти с хипертония - диагностични затруднения сърдечносъдови заболявания

Основният принцип на изследване на пациенти с хипертония е да се премахне или да потвърди симптоматично на характера си. Когато рафиниране претенции, заедно с субективните симптоми на хипертония, че е необходимо да се обърне внимание на възможните симптоми на бъбречни заболявания (болки в областта на кръста, затруднено уриниране, инконтиненция промените външни свойства, поли, pollaki- и никтурия, необосновано висока температура, отоци) - премахване на симптоми на ендокринни заболявания ( синдром на Кон, присъщи мускулна слабост, пареза, жажда, poliuriya- феохромоцитом - типично, с изобилие от вегетативни прояви на хипертония krizy- тиреотоксикоза - загуба на тегло, усещане за топлина, drozh- Cushing - специфичен затлъстяване, хипертрихоза, стрии), системни прояви на стенотични лезии на големи съдове в атеросклероза, aortoarteriit (ангина, интермитентно накуцване, коремна ангина, зрително нарушение, церебрална циркулация).
При изучаване на историята трябва да посочи предписание AG, възрастта, на която се открива, естеството на първоначалните и последващите прояви, по-специално на потока на хипертония (лабилен, стабилна или злокачествен), присъствието на кризи и тяхната клинична картина, стойностите BP и техните динамиката, ефектът на предварително проведено лечение. Обръща се внимание на анамнестични признаци на бъбречно заболяване: гломерулонефрит - развитието на болестта с оток и пикочния синдром след ангина или друг остър пиелонефрит, стрептококов infektsii - дизурия, бъбречни колики, уринарна камък пасаж, пиурия, бъбречна амилоидоза lihoradku- - дълго обработва гнойни, ревматоиден артрит, туберкулоза, остеомиелит и др .. p.- увреждане на бъбреците при диабет. Важно е да се вземат под внимание медицинската история посочи промените в анализ на урина, заболявания на ендокринните органи, кръвоносни съдове. Жените представляват менструалния дисфункция, токсикоза на бременността (нефропатия, високо кръвно налягане), хормонални контрацептиви. Необходимо е да се обърне внимание на пациенти, получаващи лекарства с хипертонична действие (стероидни хормони, симпатикомиметици, МАО инхибитори, karbenoksalon), възможността за отравяне с олово, талий, кадмий. Важно е да се открие наличието на артериални gipertenziiu кръвни роднини на пациента, както и заболявания, които предизвикват хипертония.
Една цел изследване на пациенти с артериална хипертония е задълбочено проучване с идентифициране на характеристики на физика, свързани с, например, Nephroptosis, коарктация на торакалната аорта, тежестта и разпространението на мастната тъкан, оток, външните прояви на полицитемия, хипертиреоидизъм, Кушинг, akromegalii- палпация на артериите на врата, горната и нисш konechnostyah- аускултация съдова шум по време на аортата и бъбречна проекция arteriy- бъбрек палпацията, включително изправено пациент. пациенти с БА трябва да се измерват в двете си ръце в легнало положение и състояние, както и със съмнение за коарктация на аортата - и на долните крайници с помощта на специални широки маншети. Копчета ширина 18 cm се наслагва над колянната капачка, и korotkovskie тонове се чуват в задколенната артерия. Така нормалните нива на кръвното налягане е 150-180 / 90-100 mm Hg. с., том. д. при 20-40 мм живачен стълб. Чл. * По-висока, отколкото в горните крайници.
* За да се превърне кПа стойности, дадени в mm Hg. Чл., Трябва да бъде умножена по 0,1333.
CBC разкрива симптомите, характерни за някои SAG. Увеличаването на броя на еритроцитите, хемоглобинът може да бъде проява eritremii или заболяване, което причинява средно еритро (стеноза на бъбречната артерия, бъбречна тумор, поликистоза, хидронефроза, феохромоцитом, синдром на Кушинг - синдром на Кушинг, първичен алдостеронизъм). Анемията е често срещан симптом на хроничната pielo- и гломерулонефрит. Левкоцитоза, повишена скорост на утаяване на еритроцитите са открити при възпалителни и неопластични заболявания на бъбреците, с aortoarteriit, колагеноза.
Изключително важна роля в диагнозата на хипертония, най-вече нефрогенна играе множествена обща урина. А присъствието и отсъствието на аномалия в единична проба от урина е ограничен само диагностична стойност. Те общ анализ на урината позволява, по-специално, грубо оценка на бъбречната концентриране способност, протеинурия, промени в пикочния седименти. Тези параметри са определени с помощта на количествено изследване на съдържанието на протеини в проба от урина ежедневно Nechiporenko и Zimnitsky. Протеинурия (умерена - при дневна загуба на протеин, експресиран 0.2-2 г - разпределението на повече от 2 грама протеин в урината) се намира в много от паренхимни бъбречни заболявания.
Когато гломерулонефрит, бъбречни амилоидоза, диабетна гломерулосклероза, бъбречна с лезии при пациенти с болести на съединителната тъкан често открити протеинурия. Пиелонефрит, интерстициален нефрит, бъбречна туберкулоза и тумори на умерени протеинурия обикновено достига стойности. И когато се наблюдава нарушаване на изтичане на урина от бъбреците, но неговата степен е ниска. За реноваскуларна хипертония, протеинурия не е типично. Изключение е тромбоемболия на бъбречната артерия (инфаркт на бъбреците), проявява преходно протеинурия, бъбречна венозна тромбоза особено, придружено с отбелязани протеинурия. За протича доброкачествено GB, без усложнения arteriolonefrosklerozom, протеинурия не е типично.
Пиурия (2 * 10 + 9 / л и повече левкоцити инконтиненция проба nechyporenko) обикновено показва инфекциозен процес, локализацията на която (в бъбреците или други уринарния тракт) може да бъде лабораторно потвърдена от други характеристики на пикочния утайка (епител, цилиндри) и съдържание на левкоцити в урината три порции (trehstakannaya сонда). възпалителна активност може да бъде оценена от съдържанието на левкоцити в урината или активен Shterngeymera клетки - Malbina. , Предишният поемането на тези клетки за патогномно на пиелонефрит не е била потвърдена. Левкоцитурия среща в гломерулонефрит, особено в острата фаза. По този начин се открива в урината левкоцити утайки са лимфоцити, за разлика от инфекциозни и възпалителни заболявания на пикочните пътища, което е характерно за неутрофилна левкоцитурия. Доказателство за бактериурия инфекция се счита вярно, когато откриване на повече от 105 микроби в 1 мл урина в 2-3 повторни изследвания. Култура урината може също така да определи патогена и се определя неговата чувствителност към антибиотици. Бързо, макар и по-точно, степента на бактериурия bacterioscopic или химични методи може да бъде оценена.
Хематурия (1000 и повече еритроцити в 1 мл урина) се появява в гломерулонефрит, диабетна гломерулосклероза, бъбречна амилоидоза, емболия на бъбречната артерия, тромбоза, бъбречна вена, уролитиаза, тумори и други заболявания на пикочните пътища. Когато хематурия локализация на патологичния процес може да се провери чрез trehstakannaya проба. На бъбреците като източник на отделяне на червените кръвни клетки посочва едновременно cylindruria (особено еритроцитни цилиндри) и протеинурия. Темп на изменение в стойностите на еритроцитите в достъпна диагнозата не е.
Cylindruria (повече от 20 1 мл урина) и възстановяване на гранули, восъчно, клетъчни (левкоцити, еритроцити) цилиндри, както и комбинация с протеинурия хеалинови повърхностни отливки посочва патология и бъбречната паренхима.
Zimnitsky позволява проба чрез измерване на относителната плътност на урина за оценка на способността на бъбреците да си осмотична концентрация. Намалена максимална относителна плътност на урина се счита 1.018 анормален и, при леко понижаване на гломерулна филтрация причинява "съмнителен" присъствието на хроничен пиелонефрит, поликистоза, нарушения на отделянето на урина от бъбреците.
Индикатор на гломерулна филтрация прави възможно въз основа на ендогенен креатининов клирънс (проба Reberga) изчисли масата на функциониращите нефрони и в допълнение към съдържанието на креатинин в плазмата биохимична критерий е степента на хронична бъбречна недостатъчност.
Хипергликемия характеристика на диабет и наличието на хипертония позволява да се подозира диабетна гломерулосклероза и пиелонефрит. Трябва да бъде наясно с възможност за вторичен диабет в феохромоцитом, синдром на Cushing и болест - Cushing.
Определяне на съдържание на калий в плазмата е важно не само за диагностициране на първичен хипералдостеронизъм (болест на Conn), но също така и за по-често вторичен хипералдостеронизъм срещащи се в злокачествена хипертония, реноваскуларна хипертония и при получаване на хормонални контрацептиви. Хипокалиемията може да е свързано с лечение на високо кръвно налягане и диуретици.
ЕКГ, за да се оцени степента на левокамерна хипертрофия, да откриват признаци на електролитни нарушения. Когато рентгенова на гръдния кош може да идентифицира симптоми на коарктация на аортата и аортна недостатъчност. Когато се гледа фундус бележка хипертонична angioretinopathy тежест, присъствие на диабетна ретинопатия или оптичен диск застой (симптом характеристика на повишено вътречерепно налягане, когато органични мозъчни лезии).
В диагнозата на хипертония заемат важно място и radioizotonnye рентгенографски методи. Особено широко използван отделителната урография позволява да се направи оценка на структурата и функцията на бъбреците и на уринарния тракт и по този начин се идентифицира броя на симптомите на заболяването, което води до развитието на бъбречна хипертензия. Информативност на това изследване е голям при определени условия: запазване на бъбречната функция, цялостна подготовка на пациента, адекватността на дозата на рентгенови контрастни вещества, правилният избор на режим на снимане, е препоръчително данни съвместно обсъждане урография, както и други специални изследвания, радиология и клиницист, сравнение на данните с резултатите от предишното преглед на пациента.

Фиг. 1. Статичен сцинтиграмата (197Hg-npomeran) пациенти с хроничен пиелонефрит и десния системна артериална хипертония.
Радиоизотопни renografiya прави възможно да се идентифицират нарушена притока на кръв, тубулна секреция и отделителната способността на всеки бъбрек, което е особено важно за диагностициране на пиелонефрит, хидронефроза. Като индикатор се използва обикновено hippuran белязан с 131I.
През последните години се прилага статична и динамична сцинтиграфия "Тс-pertechnate, 197Hg-promeranom, l69Yb, 131I-gippuranom с помощта на гама камера, която позволява визуално и количествено във всяка бъбреците и в някои сегменти на своята оценка на гломерулна филтрация, тубулна секреция, урината и кръвта (фиг. 1).
Radiopaque аортография Селективно бъбречна ангиография и остават най-ценни методи за оценка структура на аортата, бъбречните артерии и имат значителна стойност при диагностицирането на EGR, аортна коарктация, Takayasu заболяването.
При определяне на стесняване на бъбречната артерия, някои заболявания на бъбреците (пиелонефрит), изтичане на урина от нарушенията, които имат въпрос за връзката на промените и хипертония, както и възможността за хирургия. За да се отговори на този въпрос се използва в редица случаи на бъбречна катетеризация вена и отделно определяне в кръвта, произтичащи от активността на ренин, каликреин и прекаликреинов и farmakorenografiyu или тестове с saralazin на въвеждане и каптоприл (компоненти антагонисти на ренин-ангиотензиновата система).
Пробиви с бъбречна биопсия с последващо хистологично, ултраструктурната преглед и биопсия immunomorphological е от решаващо значение при диагностицирането на скрити срещащи паренхимни бъбречни заболявания.
За да се провери диагностициране на ендокринната симптоматична хипертония (синдром на Кон, и хипофиза - синдром на Кушинг, феохромоцитом) с използване на методи за определяне на кръв и урина съдържание на хормони или метаболити от тях (ренин, алдостерон, I7-OKC и I7-KC, адреналин и норадреналин, допамин betagidroksilazy претенция др.), и техники тумор изображения (Х-лъчи на турското седло, oksisuprareiografiya, селективен ангиография veno- и надбъбречната надбъбречната сцинтиграфия с 19- 131I-холестерол, 131I-тирозин, компютър е Ная надбъбречната изображения, лапаротомия). Определяне на последователността и обхвата на индивидуализация на диагностични действия представляват основните въпроси тактика медицински.

СХЕМА I. ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПАЦИЕНТИТЕ ЗА ИЗКЛЮЧВАНЕ SAG и усъвършенстване на техния генезис
I Задължителни изследвания (проведени в клиниката, медицинското отделение, болница)

Забележка. индикатори обиколи осеян разследвани, когато е възможно,
Продължава схема 7 II. Изследвания в специализирани клонове на индикации
Когато симптомите на бъбречна хипертензия
Ако е необходимо, повторете предишната фаза на изследването

2. Когато хемодинамичен хипертония

В хипертония причинена от органични лезии на нервната система

W

4. SAG ендокринна генезис

Sh Специални разследвания, потвърждава диагнозата в специализирани звена
/. Когато нефрогенна хипертония комплекс предишната фаза на научните изследвания

Продължава схема 2. Когато Т хемодинамичен хипертония

Запознавайки се с пациента, лекарят трябва да обмисли възможността за определяне на всеки от известните причини за хипертония. Отправната гама от заболявания, диференциална диагноза е много широк, но в първия резултат изпит трябва да се стесни. Резултат първични изследвания може да е двойна. Симптоми, което ви позволява да се направи специфична диагностика хипотеза за природата на СГХГ и веднага се ориентира в посока на по-нататъшни изследвания, то е възможно да се идентифицират не винаги. Като правило, можете да изключите някои форми на SAG, по-специално свързани с лекарства, гестационна токсикоза, болест или синдром на Кушинг - Синдром на Кушинг, акромегалия, хипертиреоидизъм, коарктация на аортата, аортна недостатъчност, патент Боталов, пълен атриовентрикуларен блок. В други случаи е необходимо да се извършват редица допълнителни изследвания, за да се определи точната нозологична диагноза.
All-съюз кардиология изследователски център на медицинските науки на СССР предлага да се отпуснат два етапа на диагноза SAG - фаза задължителни проучвания и изследвания, извършени от свидетелските показания на [1].
Като се има предвид разнообразието и сложността на СГХГ някои изследователски методи вече са в прерогативите на специализирана (урологични и хирургически) клиниките, авторите изглежда уместно да се подчертае, на етапа на проверка на научните изследвания (Фигура 1). Важно е да се подчертае, че, за разлика от първия етап, всички манипулации, направени строго въз основа на показанията. Когато изследване за многоетапно също така е важно да се премахне ненужното повторение на тях.
Задължителни изследвания могат лесно да бъдат приложени в клиники, здравни звена и терапевтични отделения на болниците. Не всички пациенти трябва да ги изпълни, особено за хипертония, което е настъпило в напреднала възраст и се проявява най-вече по-високо систолно кръвно налягане, или дългосрочна граничен хипертония при възрастни. Години е важен фактор при определяне тактика диагностични, защото по-малкия от възрастта на пациента, което е повишаване на кръвното налягане, толкова по-голяма вероятността на симптоматична характер на хипертония, така, според нашите данни, бяха намерени общия брой на SAG 62% от пациентите на възраст 20-39 години и само 36% - на възраст от 40 до 50 години. Също така е важно да се помни, че групата за самооценка като цяло е по-характерно за стабилен поток, и злокачествена хипертония, когато се срещнали 10-20 пъти по-често, отколкото в GB.
Показания за проучванията, включени във втория и третия етап от диагностичната програма, са разгледани в разглеждането на частния диагностика. Тези проучвания са инвазивни и изискват специално оборудване и по този начин могат да се образуват в съответните центрове или болници. Въпреки това, те са чувствителни и информативни, често позволяват идентифицирането на ранните етапи на SAG.
Своевременността и валидността на препращането на пациенти да учат решително определя от квалификацията на първична медицинска помощ - медицински клиники и лечебни звена в болниците - и непрекъснатостта на диагностичния процес.