Нестабилна ангина - трудности при диагностика на сърдечно-съдови заболявания

Видео: проф Circumcized AG. Уреждане CHD: стабилна коронарна болест на сърцето. Препоръки ESC 2013 г.

Постепенното коронарна недостатъчност
(Нестабилна ангина)
Следва на първо място се спомене, че прогресивно коронарна недостатъчност не е клинично изпълнение обща CHD и ангина в частност и комбинира синдроми група характеризира с прогресивно разбира и висока вероятност за поява на по-тежки форми на заболяването: инфаркт на миокарда, първична сърдечна циркулация и др Следователно, клиничните прояви и. вероятно патогенни механизми на прогресивно коронарна недостатъчност може да варира.
Тази група от синдроми е описан от различни имена: "междинен коронарен синдром" - "PIS" (в случая, когато развитието на патологичния процес завършва MI) - "ангина с фокална дистрофия инфаркт" и т.н. Най-често използваният термин "нестабилна стенокардия". който недостатък е, че не се счита клинични варианти, където водещите патогенетичен механизъм са пароксизмални ритъм и проводни нарушения. По-долу, термините "прогресивен коронарна недостатъчност" и "нестабилна стенокардия" се използва от нас като синоними.
Според историческите данни, че е препоръчително да се разпределят поне някои групи пациенти. Първият включва лица, които преди това не са имали симптоми CHD, ангина появяват за първи път и се характеризират чрез увеличаване на интензитета на болка, продължителност и честота, и намаляват упражнение толерантност, т. Е. New начало и прогресивно усилие ангина. Еквивалентът може да бъде пароксизмални аритмии и проводимост (tachysystole, пълен атриовентрикуларен блок, бедрен блок).
New начало ангина продължение на б-8 седмици. от въвеждането му и е един от вариантите на прогресивно коронарна недостатъчност.
Другата група се състои от лица, които преди това са претърпели стабилна ангина, в случаите, когато се увеличава интензивността на болка, промени естеството на болка, тяхната локализация и облъчване на реакцията на нитрати, по-специално, повишаване на дозата на нитроглицерин, необходима за издуване. Възможно е да изпитате аритмия и появата на ЕКГ промени, показателни за исхемична болест на сърцето. Най-надеждните електрокардиографски признаци на прогресивни форми на коронарна недостатъчност включват RST компенсира сегмент на исхемично-горе или по-долу izolinii- вид или вдлъбнатина симетрични "коронарна" Т-вълната ос отклонение на повече от 30 °. Нестабилна ангина бързо води до намаляване на толерантността към физическо натоварване. Такова прогресивно коронарна недостатъчност може да се появи на фона на предшестващото дълги, понякога много години, поток стабилна ангина.
Чрез тази опасна група от синдроми, със сигурност се отнася Prinzmetal ангина, както и повторно разпространение на атаки на остра коронарна недостатъчност, което прави наличието на клиничната практика счита, въпреки че те не са предвидени най-новата (1979) класификацията на ангина. Тези опции CHD необичайни причини големи диагностични затруднения и често водят до грешки, които имат сериозни последствия за пациентите.
При остра коронарна недостатъчност разбере ангиналните атаки срещу техните качествени характеристики много подобни на класическата ангина, emotiogenic, спонтанен, останалите, но не срещнахме очевидни, че предизвикват моменти по-дълго от 15-30 минути, с непълна или несъществуващ ефект от нитроглицерин, но обикновено без електрокардиографско миокарда или ензимологични функции. Предвид характеристиките на тези атаки, понякога е квалифициран като "междинен коронарен синдром", "продължително ангина с фокусно инфаркт дистрофия или без него", "да ги заплашва," и така нататък. Но това е, разбира се, не в името, но в действителност, какви са критериите диагноза и каква е истинската клиничното значение на този синдром. Подобни атаки често са предшествани от развитието на миокарден инфаркт.
Необходимо е да се спомене още един вариант на прогресивно коронарна болест на сърцето - появата на пристъпи на стенокардия при хора, които са имали преди това. MI. Пристъпите обикновено се появяват в рамките на 3-4 месеца. след като получи сърдечен удар. Особено съществено променя характера на болка, тяхната интензивност и локализиране на облъчване в сравнение с ангина на инфаркт на миокарда, и намалена толерантност упражнение. При този вариант по-често се наблюдава еквиваленти ангина и нетипични прояви под формата на пристъпи на задух, задушаване, пароксизмална аритмии. В тези случаи, трудно и тълкуването на ЕКГ данни, като повторен инфаркт често възниква в белег област и е много трудно (понякога дори невъзможно) ЕКГ разграничи прогресивно коронарна недостатъчност на инфаркт на повторен инфаркт. Следователно ЕКГ клинично значение в това изпълнение е ограничен.
Всъщност, някои автори като основен диагностичен критерий за нестабилна стенокардия показват появата на електрокардиографски данни, показващи, че влошаването на коронарната циркулация. Естествено, това прави диагностика на нестабилна стенокардия по-разумно, но в същото време е причина за диагностични грешки, поради късното диагностициране на заболяването, което представлява заплаха за здравето и живота на пациента. Ето защо, трябва да се признае правото на друга длъжност - диагностициране на нестабилна стенокардия, включително епизоди на остра коронарна недостатъчност, - се диагностицира предимно клинична, която се основава трябва да бъдат поставени предупредителни признаци на растеж на коронарна недостатъчност. Друг въпрос е, че това е препоръчително по време на нападението, за да се регистрирате в ЕКГ, а това в клиника или у дома е станало възможно в присъствието на DDC. Липсата на признаци на исхемия в ЕКГ, дори и по време на атака не отхвърли диагнозата на нестабилна стенокардия.
Диагнозата на нестабилна стенокардия е основата за спешна хоспитализация. Пренебрегването на тази ситуация обикновено води до грешки и неправилни тактика медицинските в прогресивен коронарна недостатъчност.
Freestyle П., на 62 години, мениджър за първи път в живота си се чувстваше парене болка в гърдите, които се появяват в покой, продължила около час, и отиде на техните собствени. Местен лекар освободен пациента от работа се препоръчва почивка на легло и да получават папаверин. На следващия ден на атаката се повтаря и продължи повече от час. Пациентът трябва да потърсите спешна помощ. Лекарят го изпраща в един от големите болници в града, където рецепцията отстранени ЕКГ не намери никакви промени или отказан достъп. Ден по-късно стана ясно, отново по-тежка и дълга pristup- пациент е в болница, и електрокардиограма показа признаци на напреднала peredneperegorodochnogo трансмурален инфаркт на миокарда.
Този вид наблюдение не е единствена.
Пациент Д., на 32 години, отидох на лекар, защото на внезапна атака на болката възникнала в гръдната кост, която се появи без причина и са с кратка продължителност. Не са открити променя ЕКГ и го изпращат у дома. На следващия ден, атаката е повторил, за пациента не се изисква лекарят, и болка, са преминали на техните собствени. След още един ден, в резултат на подобна, но не минава атака пациентът е изпратен в болницата, където в електрокардиограмата, член проучване остър миокарден предната стена на лявата камера. След това се появява ангина, коронарна ангиография разкрива изразени обструктивни заболявания на коронарните артерии. Произвежда инфаркт на реваскуларизация операция, която се оказва неефективна.
По този начин, и в двата пациенти с нова проява на гърчове почивка ангина и остра коронарна недостатъчност, не са били тълкувани правилно клинично надценява ролята на електрокардиографски изследвания, които в тази ситуация би било от значение само ако ЕКГ запис по време на най-болезненото епизод и затова прогресивно коронарна недостатъчност не е Той се класира като проява на предходната синдром на миокарда. Това е доста типичен медицинска грешка, която, за съжаление, се намира не само в етапа на предварително болница.
Като се има предвид значението на ограничено електрокардиографско диагноза на нестабилна ангина и невъзможността за използване на стрес-тестове, авторите предлагат други методи за допълнително диагноза (тест с хипервентилация, студен тест и т.н.), по-специално провеждане провокационни тестове за откриване на коронарна недостатъчност. газова смес проба дишане с намалено съдържание на кислород почти изоставени поради неговата тежест и лошо специфичност. Най-често срещани през последните проучвания са открили ергоновин или дипиридамол и Curantylum персантин [57].
Смята се, че ергоновин проба може да помогне в диференциалната диагноза в най-трудните ситуации при пациенти със съмнение за заболяване на коронарната артерия, за да се изяснят патогенетични механизми на атака и да изберете правилните тактики медицинските. Ефективността на всеки функционален тест се определя от неговата безопасност, чувствителност и специфичност. Относителна чувствителност и специфичност на този тест има противоречиви доказателства. Този тест не е дефиниран по отношение на полезността, свидетелство за него, и рискът от неговото прилагане. Някои изследователи препоръчват използването на този тест, заедно с клинични признаци, да разпознават и дифузни стеноза на коронарните лезии в математическия анализ на информация, за да изберете пациенти за коронарна артерия байпас.
Тест с ергоновин, притежавани от нас при 120 пациенти с различни клинични прояви на исхемична болест на сърцето. Използваният фракционна интравенозно в нарастващи дози лекарство, първият от които е 0.05 мг. Всеки 5 мин се прилага след доза над предишните 0.05 мг. Ергоновин общо количество не повече от 0,6 мг. Въвеждането на лекарството престана с появата на стенокардна болка, която обикновено е предшествано от появата на ЕКГ промени. Положителните резултати на проби, което потвърждава наличието на заболяване на коронарната артерия, 77% са получени при пациенти със стабилна ангина и 89% - с прогресивно коронарна недостатъчност. Така, пробата показва висока чувствителност. В същото време бе установено, че честотата на сериозните усложнения при провеждането му е приблизително 10%. Те включват случаи на пароксизмална тахикардия, камерна екстрасистолия удара група, проводни нарушения, колапс. В нашия опит, провокация тестове с използването на ергоновин имат практическо значение, но са изпълнени с усложнения, тя е много по-тежко, отколкото по време на среща физически тестове при пациенти с ангина пекторис.
В момента препоръчвам този тест, за да широко използване за диференциална диагноза в амбулаторни условия не може да се дължи на възникващите усложнения. Препоръчително е да се прилага в някои трудни за диагностицирането случаи на предполагаеми атаки IPO-та, без значителни промени в ЕКГ. Като се има предвид потенциалната опасност от Ергоновин на извадката, трябва да се извършва в специализирани отдели, както и по-добре в интензивните отделения, където винаги могат да бъдат предоставени на спешна медицинска помощ.
По-малко опасно, но доста информативен процес с интравенозен персантин, която се основава на "открадне" ефект.
Абсолютно безопасно и информативен е непрекъснато наблюдение на сърдечната, което ви позволява да се идентифицират миокардна исхемия и аритмия по време на пристъпи на болка.
Така че, при постоянна сърдечна наблюдение, ние проведохме в 22 пациенти с нестабилна ангина (общо 324 случая), преходни исхемични ЕКГ промени в 12 установените пациенти и 10 се наблюдава депресия RST сегмент, и 2 пациенти - му расте, I 2 пациенти са имали депресия RST сегмент без болка. Аритмии време исхемични епизоди са открити в 10 хора, че е. Д. постоянна сърдечна мониторинг в нестабилна ангина носи значителна допълнителна информация.
Изработено ни персонал изследвания часа мониторинг в 80 пациенти с остри форми на заболяване на коронарната артерия (нестабилна стенокардия, инфаркт на миокарда) показа, че магнитните ЕКГ часов ритъм и проводникова смущения в открити през първите 3 дни на наблюдение, 95% от пациентите - 3 пъти по-често, отколкото при регистриране случаен ЕКГ, и най-важното, открити значително по-опасни екстрасистоли (III, IV, V видове Lone) и пароксизмална tachysystole.
През последните години, като тест вариант натоварване се прилага доза езофагеален предсърдно темпото на различни честоти.
Въпреки възможността за инструментални изследвания и провокативни тестове, клинична диагноза в прогресивен коронарна недостатъчност, не само не губи своята стойност, но тя става още по-необходимо, тъй като само внимателно сравнение с клинични данни може да бъде правилното тълкуване на специални изследвания и изборът на рационални тактика медицински, а оттам и намаляване на броя на диагностични грешки.
Терминът "прогресивен коронарна недостатъчност" (нестабилна стенокардия), не трябва да се използва като клинична диагноза, тъй като във всеки случай е необходимо да се изясни неговата клинична вариант, като "напредва коронарна недостатъчност от тип стенокардия" или "прогресивен коронарен тип недостатъчност стенокардия и останалите ", или повтаряща се пристъпи на остра коронарна недостатъчност, коронарен синдром междинно съединение. Такова подробно е възможно и необходимо за избор на диференцирано лечение, и да се усъвършенства прогноза при всеки случай, и прогнозата в нестабилна ангина, въпреки активна анти-ангина терапия, винаги е сериозно. Най-близкият изход нестабилна ангина беше проследено от един от авторите [17, 18] в 107 пациенти, приети с тази диагноза в интензивно отделение. От тях прогресивно усилие стенокардия и почивка, се появиха на фона на се наблюдава при 32 bolnyh- предходната постоянен поток има ангина 12 души взеха прогресивен ход от самото му създаване. Така, в 41.1% от случаите за това прогресивно се увеличава коронарна недостатъчност ангина и почивка. В 51,4% пациенти са имали повтарящи се пристъпи OK.N. New начало ангина наблюдава само при 8 пациенти без ясна прогресия.
По време на престоя му в болницата само в 49.5% от случаите има стабилизация в клиничната proyavleniy-
-Е инерция% 3,7% - пациенти umerli- в 25.3% от случаите на нестабилна ангина атака доведе до развитието на тежка AEI, но без доказано инфаркт на миокарда, след което стабилизиране sostoyaniya- наблюдава при 11,2% от пациентите са пристъпи на ангина в покой прогресия. По този начин, дори когато в болница се наблюдава интензивно лечение процес сравнително бързо стабилизиране на половината от пациентите, а другата половина са наблюдавани някои усложнения. Ето защо проблемът за лечение на нестабилна стенокардия е сериозен проблем, и пациенти, нуждаещи се от спешна хоспитализация.

Видео: Стабилна ангина: оптимално лекарствената терапия. Проф Я Карпов