Някои от инфаркт на миокарда грешка диагноза - трудности при диагностициране на заболявания на сърдечно-съдовата система

Тази грешка пропуснете и късното диагностициране на МВР, както и над-диагноза грешки се случват много често, посочено от следните факти:
Според някои изследователи, всеки пети от общия брой на пациенти след инфаркт на миокарда, не знае за болестта [85, 100]:
резултатите от freymingemskogo и други бъдещи изследвания, на всеки 4-ти пациенти с инфаркт на миокарда не raspoznaetsya-
в епидемиологични проучвания при мъже на възраст 55-59 години [41] на общия брой идентифицирани пациенти с исхемична болест на сърцето с 44% от него се намира чрез скрининг, от които най-
% От новодиагностицираните преди сво- пренесли
до 50% от пациентите с инфаркт на миокарда, нанася с лекар в клиниката, са изпратени в болницата на 2-ри ден и по-късно от началото zabolevaniya-
сред лицата, хоспитализирани за МВР, или са заведени в спешното отделение с тази диагноза, почти половината от диагнозата не е потвърдена,
Една от причините за неговото допускане на грешки е така наречената "безсимптомна" или, по-точно, "oligosymptomatic" за. В тези клинични случаи, пациентите или не ходят на лекар или третирани твърде късно, и лекарят по време на проверката, пациентът не винаги е правилно ориентирана по отношение на клиничните симптоми и инфаркт на миокарда, диагностицирани от случаен или профилактично изследване на електрокардиограмата.
Пациент Н., на 32 години, пилотния професията. При провеждане на превантивно проучване включително запис електрокардиограма, върху кривата открит модел характеристика на субакутен етап peredneperegorodochnogo macrofocal инфаркт на миокарда. Поканени за опознаването на пациента, каза, че след полет обратно Бидъл посочения влошаване на здравето, проявяващо се с обща слабост, неразположение, лека болка в епигастриума и гадене. Той се обърна към лекар, който да е приемала като проява на дистрес на остър гастрит, стомашна измити препоръчва диета, приемане на активен въглен, беладоната препарати. Това беше единствен повръщане. До сутринта болка и слабост изчезна. Върнатите за служебните си задължения, се чувствах добре. Хоспитализация и експертни заключения се възприема негативно, се счита за здрав.
Друг източник на грешки е необичайно локализация облъчване или болка, свързана с инфаркт на миокарда, симулиране заболявания като остър панкреатит, остър холецистит, бъбречни колики, разстройства на церебрален кръвен поток, които се третират като динамичен нарушения на мозъчното кръвообращение, церебрална тромбоза и дори психоза.
Грешки "hyperdiagnostics" може да предизвика така наречените "маски" MI: заболявания придружени от остра болка ( "остър корем", остър панкреатит, атака на жлъчката и бъбречна колика) - заболяване, при което, заедно с cardialgia наблюдава заболявания на централната хемодинамиката остра левокамерна недостатъчност (перикардит, миокардит дифузна, хипертензивни кризи, и т.н.).
В някои случаи е фалшива диагноза грешки или преоценка пас инфаркт, причинени ЕКГ данни. Сред обективните причини, които допринасят за пропуснете MI включват: определяне на площта или обема на инфаркт некроза на миокарда, които не намират отражение в ЕКГ при закъснение. характерни промени в ЕКГ в случай на остър миокарден miokarda- маркирани хипертрофия, маскиране признаци на вентрикуларна миокардна некроза: пароксизмални, особено вентрикуларни, tahikardii- поява на миокарден инфаркт при синдрома клон блок на фона сноп Wolff - Паркинсон - бяло, стари белези след инфаркт на миокарда ,
Често информирано мнение на МВР с ЕКГ може да се получи едва след няколко проучвания, които грешен подход за диагноза води до забавяне на спешна хоспитализация.
До погрешна диагноза резултат синдроми, които дават картина, подобна на МВР на ЕКГ: белодробна емболия, noncoronary некроза различен произход, белези или променят различно фокусно рецепта след увреждане на миокарда в дерматомиозит, диабет и други заболявания. ЕКГ промени в синдрома на WPW, изразени електролитни смени, нарушения на реполяризация след операцията също са отговорни за над диагностика на МВР. Грешки могат да доведат до вродена болест на сърцето, кардиомиопатия. Тези грешки не са опасни, тъй като пациентите с такава картина изисква хоспитализация, който е разположен в основното заболяване [6, 25, 40, 81].
Играе важна роля в различни интерпретацията на данните от ЕКГ от различни автори, което изисква уеднаквяване на електрокардиографски критерии, един пример за това, което е така наречената Минесота код, чиято специфика е доста висока, но чувствителността не е достатъчно. Стойността на субективността на промени оценка ЕКГ проверява фокусни показано от няколко изследователи [13], включително авторите монографията.
Този списък не е пълен, но както се вижда от по-горе, основната причина за погрешна диагноза е преоценката на някои клинични или електрокардиографски симптоми [13], високоговорителите в авангарда на клиничната картина и не е достатъчно пълно тълкуване на всички клинични прояви на болестта. При анализа на причините за медицински грешки при диагностицирането на инфаркт на миокарда, трябва да се има предвид, че тя се основава на клиничен синдром, ЕКГ знаци и промените в серумен ензимна активност в определени периоди от началото на заболяването [46, 64]. Левкоцитоза, скорост на утаяване на еритроцитите увеличи концентрацията на фибриноген и неговите дегенерация продукти, появата на CRP и други реакции остра фаза са различни в чувствителност, но няколко специфични, въпреки че, разбира се, може да се използва в признаването на IM. От големия брой ензими, динамиката на дейността, която е оценена в признаването на миокардна некроза, сред най-чувствителен и специфичен са LDG- и СРК. особено CK изоензимни MB [61, 64, 71]. Времето повиши активността на някои ензими и нормализиране на инфаркт на миокарда, показана в таблицата. 6.
През последните години, за целите на диагностициране на миокардна некроза използване определяне серум миоглобина. Наличната информация за теста за описателност, неговата специфика, времето на mioglobinemii появата много противоречиви. BL Movshovich през 1973 посочи ниската чувствителност на обратната информация, получена J. Rosano, К. Kenij през 1977 г. и P. Sylven през 1978 г.
ТАБЛИЦА 6
Синхронизационната увеличение и нормализиране на активността на ензимите в кръвния серум от началото на МВР

Според Ю Никитин и сътр., Публикуван през 1983 г., метод радиоимуноанализ позволява на 60 минути за получаване на информация за концентрацията на миоглобина в кръвния серум. Резултатите от тези проучвания при нестабилна стенокардия mioglobinemiya наблюдават съдържанието на редки миоглобин увеличил значително след 4-6 часа след появата на инфаркт на миокарда melkoochagovogo, докато macrofocal тях максимални mioglobinemii наблюдават след 6-8 часа, доближавайки нормалната един ден. Авторите смятат, че използването на този метод може да се открие повтарящи инфаркти и повторен МИ, диагнозата на които е трудно с помощта на електрокардиограма. Разработване на бърз метод прави това изследване е много обещаващо за откриване на некроза на миокарда. Следва обаче да се има предвид, че интрамускулно инжектиране може да доведе до неспецифично mioglobinemii поради получаването на миоглобина мускул [61].
Разбира се, много информативен ЕКГ МВР няма съмнение, и използването му в извънболничната и дома по-лесно DDC разгръщане на мрежата [76], но доболнична трябва да приеме правило, че всяка значителна промяна в клиничните прояви на исхемична болест на сърцето, се появява за първи симптоми на нарушения, коронарната циркулация, особено атаките на остра коронарна недостатъчност трябва да бъдат третирани като подозрителни като е възможно инфаркт на миокарда [104, 106, 129].
Тъй като схемата може да заеме позицията, че ако се представя всичките 3 групи от диагностичен критерии - клиничен синдром, ЕКГ знаци и повишена активност на ензимите, диагнозата на МВР е извън съмнение. Ако е налице комбинация от две групи критерии (клиничен синдром и ЕКГ данни клиничната картина и повишена активност на ензимите, и комбинацията от признаци на ЕКГ и биохимични тестове), тогава вероятността от МВР е много висока. Наличието на един от 3-те групи на диагностичните критерии като положителни биохимични изследвания, позволява заподозрян само МВР. На практика доболничните клинични и ЕКГ данни обикновено се използват в момента, която в случай на типичните промени са достатъчни за правилното диагностициране на МВР. Биохимични изследвания са особено важни, когато нетипичен клиничен синдром, или повторен МИ, когато ЕКГ се променя коренно.
Посочените по-горе, че те харесва внезапна проява на коронарна болест на сърцето се среща само в 1/3 от останалата bolnyh- предшествано напредва коронарна недостатъчност и "синдром preinfarction", по време на която се развива серия от усложнения, които застрашават живота на пациента. Ако е възможно да се помисли за синдром preinfarction като един от етапите на МВР, на навременното диагностициране трябва да се разглежда на този етап, отколкото в периода на развития клиничната картина. Основата за признаване на предходната синдром на миокарда, както беше споменато, е правилна оценка на клиничните данни. Последователно придържане към този принцип е ключът към решаването им с навременното диагностициране на проблеми, което ни позволява да се намали диагностични грешки до минимум. Има всички предпоставки за своевременно да предприемат подходящи електрокардиографско изследване във всички случаи на доболнична диагностика на МВР. Трябва да се стремим да бъдем в състояние да използват биохимични тестове и доболничната: в клиниката и бригади на "първа помощ".
Проблемът на диагностични грешки в МВР е много важно невярна диагноза - грешки на фалшива тревога. От формулировката на клиничната диагноза и лечение следват някои тактически, а в следващите социални и препоръки, които трябва да бъдат отразени върху промяната в живота на пациента. Производството на "миокарден инфаркт" диагноза, която, като производството на диагноза е вероятностен характер, води до факта, че на пациента за дълго време се счита да е забранено, а понякога и призната е ограничен или дори недееспособни. В същото време, сега убедително показа, че прогноза CHD пациент не е толкова до инфаркт на миокарда и факта дали той има след инфаркт ангина, и какво е неговото тегло, изразено в двигателната способност намаление на миокарда и често дали са налице сериозни нарушения на ритъм и проводимост. За пациента не е безразличен към това как диагностиката ще бъдат формулирани, освен това, че формулирането на клинична диагноза не взема под внимание степента на неговата автентичност. Поради това, във всеки случай, в дизайна на медицинска документация, трябва да се вземат предвид не само наличието на болестта, но и нейното влияние върху съдбата на пациента и реакцията на пациента към диагнозата. Задачата на лекаря на пациента трябва да включва обяснение на реалната ситуация, истинското значение на това, за способността му да работи и начин на живот, който е изключително рядко и не е благоприятна за спокойствие на пациентите и на режима на избор, адекватна на заболяването.
Ето един пример, показващ неблагоприятните ефекти от overdiagnosis в коронарна болест на сърцето, особено инфаркт на миокарда, което допринася за развитието на невротични реакции.
Пациент М., на 38 години, математик, дойде в Ленинград, за целите на проверка. Оказа се, че в момента това не притеснява особено, но през последната година е имало общо неразположение, понижена производителност, фалшива ангина, влошаване на съня. В миналото, добре, имах първата категория, но лека атлетика. Не пушете, не консумират алкохол в умерени количества. Майката на '71 и, в зависимост от пациента ", тя активно него." Баща му починал на възраст от 57 години, считано от МВР. Двама братя са здрави. Женен, няма деца. По време на разговора стана ясно, че след като случайно премахнати преди година, ЕКГ бе спешно извикан в клиниката, където е казано, че той е бил "страда от исхемична болест на сърцето, zketrasistoliey", издадено медицинско удостоверение е ограничен режим, определен за активна терапия, тъй като това време, и се чувства болен , Той се чувства по-добре след усилени тренировки. Във връзка със състоянието на здравето не може да реши въпроса дали да защитава докторска дисертация подготвени, и не знае изобщо ", както той да продължи да живее, какъв живот да води."
Обективно изследване, освен в редки недоносени удара, не се чувствам болни, други аномалии намерени. Почивайки ЕКГ е нормално. Завършен товар от 150 W достигна под максималната сърдечна честота, без дискомфорт, както и промени в ЕКГ. Beats в разгара на товара изчезнали. Заключение neuropsychiatrist: щателен от природата, наклонена към детайла. Има елементи на депресия, потенциално склонни към развитието на невроза, терапия трябва транквиланти.
Big Н., на 31 години, половинка търговски кораб на апартамента по международни линии усещат неразположение, втрисане, дискомфорт в лявата страна на гръдния кош. При пристигането си в чуждо пристанище, адресирано до местен лекар. Конкретният патология не е намерен и се препоръчва изследване на пристигане на кораба в пристанище. След това, в рамките на няколко дни той имаше голямо натоварване, при преминаване от едно пристанище до друго кораб попаднал в буря и помощникът трябваше да прекарат един ден на моста. С всички натоварвания, както и как корабът се върна в пристанището, където той отиде на лекар и бил приет в болница със съмнение за инфаркт на миокарда. Пациентът е изпратен в интензивното отделение, където без никакво обяснение на следващия ден се прехвърля в общ отделение. Болницата е около един месец, да се чувстваш добре. Лекуващият лекар каза, че инфарктът, очевидно не ", само в случай, ние ще ви предам на диагнозата." след което пациентът е преминал през всички етапи на възстановяване, след което той е изпратен в VTEK. Качват група (III) без право на достъп до инвалидност към морето. Всички 4 месеца. болнично лечение и последваща рехабилитация се чувства добре, няма болка не се усеща упражнение се понася добре. Конкретно попита за съвет, за да научите повече за здравословното им състояние и да реши дали е възможно да се отиде в басейн. Тяхната професия и обича да "живееш без нея не може."
При проверка не са открити нарушения. Почивайки ЕКГ е нормално. На ЕКГ представени през последните 3 месеца. не аномалии. Когато физически стрес-тестове, разработени мощност от 150 W достигна ниво submaksimalnogo натоварването, без дискомфорт, както и промени в ЕКГ.
Няма съмнение, че в тези случаи, са били направени сериозни грешки, които се основават на пренебрегване на клиничните симптоми и резултатите от преоценката на предишни констатации.