Кратка историческа скица - лапароскопска апендектомия при деца

Интересът към проблема с остър апендицит продължава с неотслабваща сила, въпреки дългата история на неговото изследване. Това е най-честото заболяване при възрастни, така и деца, което се нуждае от спешна хирургическа помощ. В детството си сред всички спешни операции на коремни органи апендектомия е до 75% (YF Исаков и др.). Честотата на остър апендицит е от 3 до 6, - за 1000 дете население (AI Lenyushkin сътр, 1964- II Khudoley и др, 1991).. Всяка година на територията на бившия Съветски съюз произвежда около 1, 5 милиона appendectomies, 230 000 от които са били деца (LM Рошал, 1988). В САЩ тя се извършва ежегодно 500000 appendectomies, Германия - 300 000 (Г. Г. Adiss на OTH, 1990- М. Pfans, 1980 ..).

Майор литературна информация за диагнозата на остър апендицит.

От основно значение в проблема с остър апендицит е навременното и правилно диагнозата. диагностични затруднения при деца се дължат предимно на голям брой заболявания, които се случват с синдром psevdoabdominalnym сложно изследване и идентифициране на местни симптоми, особено в ранна възраст.
Структурата на диагностични грешки представляват най-голям дял на заболявания апендектомия neappendikulyarnoy етиология придружени от синдром коремна болка (остри респираторни вирусни инфекции, стомашно-чревни заболявания, пневмония, урологични патологии и др.). В тези ситуации, чрез хистологично изследване възпалителни промени в приложението не са, и операцията се губи. Процент допълнение отстранява без възпалителни промени при деца, вариращи от 5 до 60.
Тя заслужава специално внимание и критична оценка, свързана с така наречените "болестта син език" форма на апендицит. Тази форма на причината за болка в корема много автори въпрос или да се откаже. Този факт показва, че честотата "катарална" Апендицит до голяма степен зависи от качеството на диагностиката и индикация разширения за операция. при диагностика "катарална" апендицит често се случват най-различни заболявания, не диагностицирани преди операцията.
Доказателството на тези разпоредби е, а голям процент от повторна поява на болки в корема след операция извършена за "катарална" апендицит. Един от всеки пет деца, които са претърпели апендектомия безсмислено, продължава да изпитате болка в областта на корема (EA Степанов и др, 1980 -. MR Rokitsky, 1986).
В допълнение, трябва да знаете, че неоправдано апендектомия като всяка лапаротомия, не може само да доведе до сериозни усложнения (перитонит, лепило обструкция, кървене и др.), А дори и с фатален изход.
През последните години той е направил много изследвания, насочени към подобряване на точността и навременността на диагноза остра интраабдоминално възпаление. Повечето от тях са посветени на изучаването на диагностичните възможности на допълнителни методи на изследване (Elektrotermometriia, течни кристали термография на, термовизионна, електромиография, ултразвукова сканиране с висока резолюция цветен доплер, CT). Въпреки такъв голям брой диагностични методи в литературата през последните години, все още има доклади за изпълнение, когато неизвестен диагноза лапаротомия. Това е ярък пример за това, че въпреки значителния брой неинвазивни диагностични техники, те не са достатъчно надеждни.
Често, само визуална проверка на приложението, неговата палпация проверка на коремната кухина може да реши проблема за диагностика. От голям интерес, съдейки по брой публикации в литературата в последните години е използването на лапароскопия за решаване на проблемите на диагноза и диференциална диагноза на остър апендицит (AF Dronov, 1983, 1989 скандалджии VM и сътр., 1987-ЕА . Stepanov сътр, OD Grannik 1988, 1989 J. B. сътр Yudin, 1994 LM Roshal, 1994 L. Leage, М. Ramenofsky, 1979 -. стр Whitworth на ал. , 1990).
Авторите ясно подчертават висока диагностична стойност и ефективност на метода, която варира между 85 и 6% до 97%. Използване лапароскопия допускат промени коренно подхода за диагностицирането на остри възпалителни заболявания на коремната кухина при деца.
Най-голям опит в използването на лапароскопия за диагностика на остър апендицит при деца, според публикациите, има нашата клиника и болница за спешна хирургия изследователски институт по педиатрия медицинските науки (ръководител - проф LM Roshal). На по-голямата материал на няколко хиляди автори на изследването категорично показва, че ефективността на лапароскопия при диагностицирането на остър апендицит при деца надхвърля всички предишни методи за диагностика на заболяването и до 99 с 2 - 99, 5%.
Използване съхраняващи лапароскопска техника при диагностицирането на остър апендицит е трудно позволява почти безпогрешно да се установи наличието или отсъствието на възпалителни изменения в приложението. Освен това, ако по време на лапароскопската преглед на диагнозата остър апендицит е изключено, проведено на пълен одит на лапароскопска коремна кухина за възможно откриването на истинската причина за синдром на болки в корема. Тази тактика позволява значителен процент от случаите на снимачната площадка на заболяването, симулира остър апендицит.

Основни литературни данни за лечение на остър апендицит.

Въпросите, свързани с лечението на остър апендицит, както и на нейната диагноза, предмет на много публикации. Според А. Pier (1993): "След първото съобщение Me. Burney за хирургично лечение на остър апендицит през 1894 г., неговата техника е била приета като златен стандарт за следващите 90 години", Въпреки това, направени по време на революция в хирургията и значително повишаване на нивото на предоставянето на грижи за пациенти с остър апендицит, класическите методи на лечение на остър апендицит не е без недостатъци. Те включват инвазивност на конвенционална апендектомия и сравнително висок процент на усложнения, както по-рано и късно.
Общият брой на следоперативни усложнения на традиционната апендектомия според различни автори варира от 8.97% до 43% (VS Savel'ev, IL ROTKO 1986, 1988 LM Roshal и сътр., 1988 R. Piepez, 1986). Постоперативно смъртност е 0.1 - 0.29% (Babadjanov R. В. et Al, J. 1988 Davydov и др, 1988 AV Dardynsky и др ...). Честота извършва relaparotomies е 0.1 - 2.1% (В. Е. Бродски, I. J. Zaharchuk, SP Kitaeva 1982, 1988 Krasil'nikov DM и др, 1992 и DF. Skripchenko и сътр., 1992).
Най-разпространени са усложнения от оперативната рана. Общият брой на гнойни рани усложнения и несупуративен отнася до 62.7% (NN Kanshin и сътр., 1991). Честота suppurations хирургическа рана след апендектомия, според различни автори, тя варира в много широк диапазон - от 2,8% до 25,4% (Ю Davydov и др, 1988 Sleptcov VP и сътр., 1988. - X. Исхаков и др, 1989 FG камера с oavt, 1991) ... При сложни форми на апендицит техните честота се увеличава до 48,7% (Постолов P. и сътр., 1991 W. Rorr, 1982 G. Meiser и. Und., 1989).
Гнойни рани усложнения, които включват серома, хематом, инфилтрация, лигатура фистули от NN данни Kanshin и сътр. открити в 26,3% от случаите. Според I. Grishin и сътр. (1984) 20-40% от вентралната херния херния представлява възникнал след апендектомия. Честота лигатура фистула е 0,5 - 6% (VN Горбачов и сътр., 1988). Eventration, смъртност при която достига 22% (ДВ Григориев, 1991) се получава след апендектомия в до 9% (VS Savel'ev, 1986).
Голям рамките на честота на следоперативни усложнения. Следоперативни коремните инфилтрати настъпят с честота от 1,3 - 6,4%, постоперативна абдоминални абсцеси (Ю Davydov и др, 1988 AK Konovalov и др, 1991). - 0,53% - 6 8% (AI Guzeev, 1984- NV Комаров и др., 1987 г. Придобита VN Деветата, SV Петров, A. P. 1991 Osipov, OA Kabyakou). Следоперативна перитонит усложнява хода на заболяването с честота OD - (. YF Исаков и др, 1980 VS Топузов сътр, 1978- Б. Тошовски, 1987) 1.7%.
Остава висока честота на сраствания в коремната кухина след апендектомия. Според AI Lenyushkina и сътр. (1964) - Бродски, В. Е. (1983), че е с 45 - 64%. И в 63% от тях са разположени в района на следоперативни белези.
Описани по-редки усложнения (кървене, ретроперитонеална гнойни, omentity, pileflebity, развитие на чернодробни абсцеси и т.н.).
Както се вижда от по-горе, с всички предимства на традиционната апендектомия, тя е придружена от значителен брой от следоперативни усложнения.
В литературата има данни за опити за модифициране на класическа техника апендектомия, за да се подобри резултати.
Най-голям брой изследователи са се опитали да се подобри техника за обработка апендикуларни пъна, като най-сериозните усложнения са свързани с него. Това несъответствие на чантата-шев, и абсцес образуване на пън с пробив в коремната кухина, и приплъзване лигатури и сляпото черво перфорация стена, когато се прилага с мрежи шев.
Най-старият и технически прост метод за лечение на пън приложението е лигатура метод (Kranlein, 1886- М. Seeling, 1904). Най-широко използвани, обаче, е метод на потапяне когато превързани пън зеле потопени в цекума стена с помощта на кесия-шев, или на всяко друго съединение (АА Bobrov, MI Ростовцев 1896-, 1902- GR Fowler, 1891) , Привържениците на тази техника считат, че лигатура методът е изпълнен с опасност от подхлъзване лигатури, инфекция на коремната кухина, както и ускоряване на развитието на сраствания около дънера. Трябва да се отбележи обаче, че методът на потапяне също има своите недостатъци. Така че голяма плат валяк изложение в сляпото черво лумена може да доведе до нарушаване на неговата подвижност, щам илеоцекалната ъгъл bauginievoy клапа. Освен това, голяма опасност носи в затворено пространство около заразеното приложение пъна, който е най-честата причина за тежки усложнения. За да ги избегне, от Херман през 1901 г. PI Dyakonov през 1902 г. предлагат потапяне метод neperevyazannoy пън. Тази техника препоръчваме да използвате JB Yudin в педиатричната хирургическа практика, TA Gabinski (1984 г.). Метод наистина без недостатъци на конвенционален метод на потапяне, но запазва опасност сляпото черво пункция, когато се прилага с мрежи шев. Също така, в чантата шев е технически по-сложно от прост процес база лигиране носи риск от провал поради техническата му pogreshnostey- такъв случай авторите описани в споменатата публикация.
Дискусията за методи за лечение на пъна с допълнението продължава и днес. Много изследователи на голям клиничен материал ясно показват, че методът на потапяне няма значителни предимства пред превръзката, последното е най-прост и лесен за изпълнение. В допълнение, добре познати на децата хирург, професор AI Lenyushkin през 1961 г. ясно показа в експеримент, който се изръси зеле, когато лигатура метод апендектомия постепенно се потапя в цекума. По този начин има нещо като спонтанен peritonization апендикуларни пън. В резултат на данните, този метод е широко и успешно се използва в педиатричната хирургическа практика (AI Lenyushkin и др., 1964- YF Исаков и др., 1980 AK Коновалов, 1991).