Всъщност кост дисплазия - клиничен и радиационна диагностика на дисплазия на скелета

глава 4
Остеогенезис имперфекта.
Собствен кост дисплазия
Последната стъпка е да се създаде пълна хондрогенеза на костите с всички структурни елементи, присъщи на него. Osteogenesis също има свои собствени закони. Минавайки фаза на примитивна влакнеста структура, костна тъкан е реконструиран в функционално пълен плоча, се намира във всяка кост според неговата функционална цел. Оформяне костни структурни компоненти: mesosteal система кортикална и шуплести трабекуларните крила са разположени на силовите линии са строго определени за всеки конкретен кост - функция skeletogenic специфичен диференциране на мезенхимни клетки - остеобластите и остеокластите. Това е генетично фиксирани, така и в процеса на формирането на костите в норма винаги се поддържа баланс между костната резорбция от остеокластите и остеобластите го създават.
Хондрогенеза престане с края на растежа на костите, когато енергията hryascheobrazovaniya отработилите газове и остеогенезата, което представлява проява на костите на живот, продължава през целия живот. Остеопения може да се получи както в ранна ембрионална етап на създаване на костта, и в генерирания скелет на възрастен. Естеството на тези нарушения е различна. Нарушения могат да доведат до създаването на функционално дефектен кост, която не осигурява поддържаща функция, или обратно, като прекомерна пролиферация на примитивни и ламеларна костна тъкан. Тъй skeletoblasticheskaya функция е тясно свързано с angioblasticheskoy, може да настъпи Комбинираната смущение, което причинява основната им фактор може да се отнася до една от системите, участващи, а другият е на второ място.
собствения костен дисплазии на групата вече е слят след нозологични форми:
вродена чупливост на костите - заболяване Lobstein-Frolika- вродени системно заболяване-giperostoz- мрамор mieloskleroz- болест на Пейджет.

Вродена osteopsathyrosis (Lobstein заболяване Frolik)

Тази форма на дисплазия е тежко нарушение скелетната развитие, което се характеризира с извращение osteoblastichsskih процеси с неправилно образуване на костно вещество при нормално срещащи предходните фази endosmalnogo ephondralnogo и развитие. Заболяването се проявява загуба на механична здравина на костите и множество фрактури спонтанно. Отделните случаи на това заболяване с множество фрактури при новородени са описани отдавна [Lusitans, 1673- Schosie, 1716- Amand, 1719] и се разглежда като проява на рахит. Въпреки това, И. Parrot (1778) показва, че особеният характер на това заболяване, то е различно от вродени рахит и сифилис. Т. Lobstein (1834), който наблюдава деца на различна възраст от 3 до спонтанно възникващи множествени фрактури, подчерта промените като независим нозологична форма - "идиопатични крехки кости", наречен "Lobstein болест" в литературата. След няколко години, W. Vrolik (1849) е описано вродена анормален чупливост на костите с множествени фрактури, които се случват в плода или новороденото като остеогенезис имперфекта конгенита, известен също като "Prolik болест" в литературата.
Първата работа на руската литература, посветена на въпроса за чупливост на костите, принадлежи Zareminu V. (1899). За дълго време, заболявания и Prolik Lobstein бяха разглеждани като различни заболявания, и да представи различните теории за произход. Въпреки това, Е. Looser (1905), въз основа на резултатите от клинични и хистологични изследвания, се оказа, че те са едно и също заболяване, и разлики зависят само от времето на появата и интензивността на патологичния процес: по-рано заболяването, толкова по-трудно е изтичане. В литературата са осигуряване на две форми: ранно - фетален (Prolik заболяване) и късно - постнаталното (Lobstein заболяване). Въпреки това, редица автори [Kosinskaya NS, 1966- MV Волков и сътр., 1982 Nechvolodov OL 1984] вярваме, че не е необходимо да се разпределят в две форми, тъй като само различни прояви на същото заболяване и във всеки случай може да се наблюдава само различна комбинация и тежестта на симптомите варира.

В ранна форма на значителен брой случаи, детето е родено мъртво, той открива голям брой счупвания, понякога няколко десетки. Ако детето е родено живо, счупванията се появят спонтанно или след раждането, поради най-маловажни причини. Децата обикновено са много слаби и умират в първите месеци от живота. Колкото по-късно се появи фрактури, толкова по-голям е шансът за оцеляване.
Когато по-късно фрактури форма се срещат в 7-12 години по-късно, а прогнозата за живот е значително подобрен. Пациентите могат да живеят до дълбока старост, както и способността им да работа зависи от процеса на разпространението и тежестта на следфрактурна деформация случило. Броят на фрактури обикновено е по-малко, отколкото в началото на форма. Интервалите между различни фрактури. фрактури често следват един от друг и се случи в костите или различни при различни места на една кост. Понякога интервалите между фрактури на дълго - няколко години. Многобройни наблюдения са установили, че в юношеска възраст и пубертета фрактури престане. Заболяването се среща с еднаква честота и при двата пола. Ние наблюдавахме 18 пациенти на възраст от 8 до 15 години (по-късната форма), в които тежестта на клиничната картина и радиационна беше по-различно.
Характеризира се с триада от клинични симптоми на заболяването: костни фрактури, синьо склери и прогресивна загуба на слуха. Но не винаги, тези симптоми са комбинирани в еднаква степен, там може да бъде изтрита и Just забележима форма, в която има някой симптом, например, само синя еклера. По този начин, на 18 пациенти се наблюдават само 5 посочено тежко заболяване с множествени фрактури, което доведе до увреждане на пациенти (фиг. 4.1).
Водещите симптоми са промени в скелета. По време на остеогенеза е остър функция забавяне остеобластна. Това се случва в костите от всякакъв произход, но е счупен главно endostalnos периостална костна формация и, чрез което увеличава костната плътност. Fizarnoe образуване на кости, поради което костите растат в дължина, се запазва. Fizarnye хрущялни растеж зони не се променят. Ядрата на вкостеняване на епифизите и кост се появяват в обичайното време, всички промени, те не се случват. Структурните промени в скелета, проявяващ се основно изразен системна остеопороза. В някои случаи, остеопороза е така изразен, че интензитетът на сенките на рентгенова кост почти неразличими от околните меките тъкани ( "стъклени кости").
Най-големите образователни промени се случват в диафазата на дългите кости. Диафазата напречен размер намалява. В кората слой е разреден така че понякога не даже следи съответно разширен медуларен кухина. (В тънък кортикална слой почти никаква система Хаверсови канали.) Епифизите размери, вертебрални органи или други кости, развитието на които периост заема малка част, не са се променили, така че в дългите кости с драстично изтъняване диафиза епифизите показват несъразмерно големи, но гъбеста структура им рядка зацепено с произволно подредени модел, изтъняване на костите трабекулите, броят на които е намалена.
Така, общата костна маса в скелета е значително намалена и механична здравина на костта се намалява, което води до поява на някои формиращ промяна. В ранна детска възраст костите на черепната свод са представени съединителна тъкан мембрана, която само в някои области има огнища на калцификация и осификация (мека черепа). В по-напреднала възраст на черепните кости са тънки, pyrotichnymi. Фонтанела затворени късно. Конци, също са дълги, обрасли, те имат много Вътрешно разположени кости. Черепа става квадрат, сферична или конична форма, изглежда прекомерно с широко чело. Отправете ниско поставена на раменете. Психично развитие не е засегната.
Parotichnye тяло на прешлен не може да издържи статично натоварване и изравнявам под влияние на нормалното налягане на пулпо-зус на ядро. Горната и долната част на телата на прешлените са сгънати навътре, и когато те закупуват биконкавен форма (риба прешлени). Деформацията на прешлените е най-изразено и се случи първо в долната гръдната и verhnepoyasnichnyh - най-натоварената прешлени, и след това може да разпространи и в други отделения. Гръбначния стълб като цяло се скъсява и нарушена, гръбначните процеси близо заедно, а понякога дори сливане, особено на нивото на връзката с сакрума. Поради промени в фрактури на гръбначния стълб и ребрата деформирани гръдния кош, които могат да бъдат придружени от белодробна недостатъчност. Също така е нарушил съотношението на гръбнака до таза.

Фиг. 4.1. Вродена чупливост на костите (тежки множествени фрактури) е дете на 11 години. 

и - гръбначния деформация rybih- б - остър деформация на таза и бедрата на фона на системна остеопороза, следи от бедрени фрактури;

Фиг. 4.1. Вродена чупливостта на костите (тежка) едно дете на 11 години.

Под влияние на статично натоварване изкривени дълги кости, най-вече на бедрото и пищяла. Заедно с скелетни промени по време остеогенезис имперфекта има значителни промени в чантите и сухожилията: отпразнува своята изостаналост, придружен от отпуснатост на ставите и дори навяхвания. Налице е ясно изразена мускулна слабост, понижен мускулен тонус, характеризираща се с farodicheskoy контрактилитет спад и да промените кривата на скоростта, които той носи на набраздените мускули, за да се изгладят. Понякога малък неподвижност или мобилността на пациента и стимулира ситуация възникне контрактура, допълнително изкривяване, скъсяване, удебеляване на костната структура и запечатване в раздели на мястото на фрактурата.
Фрактурите - основният клиничен симптом, стоящи на първо място в класическия триада характеристика на тази болест. Най-често се срещат в фрактури на дългите кости на долните по-рядко на горните крайници, а след това в ребрата, ключицата рядко и много рядко в късите тръбни кости. Фрактури на черепа, таза, гръдната кост, малки кости на ръцете и краката не са описани. Ръцете и краката запазват техния размер и форма, но изтъняване на костите изглежда да бъде удължена в присъствието на други крайник костни деформации. Фрактурите обикновено се появяват в средната част на диафазата, често симетричен, никога раздроби. Тази напречна фрактура или изкълчи поради слабостта на мускулите, без значителен обем, често с ъглова кривина. Съкращаване крайниците, като багажника, понякога водещи до mikromilii и нанизъм се среща само в резултат на вторична деформация поради натоварването или статични или фрактури. Ако изразен скъсяване на формулярите за крайници кожни гънки върху тях, защото това е "дълги" кости.
Фрактури са безболезнено п кондензирани в обичайното време, но често прекомерно калус образуван чрез организиране и свързваща parostalnogo subperiosteal кръвоизливи. Нарушение osteoblasticheekoy периостална функция остеогенезис имперфекта, когато е придружено от прекомерно васкуларизация, както и неговата сила в нарушение с предмет съединение кортикална слой и фрактури, когато настъпва периост отделяне на значително разстояние от мястото на фрактурата на, придружен от силна subperiosteal кръвоизлив. В този случай, има парадокс: локално в самостоятелна периоста започва активен, макар извратен пролиферативен отговор с образуване на прекомерни израстъци, които са след това постепенно организирани и разрешаване. В редки случаи, има много големи израстъци обхващащи цялата диафиза в плътни слоеве на хълмисти посадъчен по повърхността на костта в меката тъкан и образуването на тумор-подобен. Това може да бъде силна болка и повишаване местната температура. В литературата, тези образувания се наричат ​​"psevdosarkomy" [Reynbsrg SA Рабинович NS, 1954]. Бяхме няма такива случаи трябва да се гледа. Хистологично пролиферация на бързо пролифериращи се състои от съединителна тъкан, съдържаща голям брой влакна лигавица (fibromukoidnoy) и chondroid вещество. Те преминават спонтанно. Тези образувания могат да се появят дори и при липса на изрична фрактура или при пациенти, които имат фрактури слети без излишни израстъци, и отново, и в други кости.
Enostalnaya реакция в фрактури слабо развити или несъществуващи, в някои случаи, фалшива съвместна може да се формира на мястото на фрактурата. С малки изкривявания на върховете на завоите, ние често се отбележи, зони за регулиране на появата loozerovskih и върху вдлъбната, за да се някаква компенсация, леко удебеляване на кората на слоя. Наблюдавахме регулиране loozerovskie зона в раменната кост и ключицата при пациент, който се дължи на пълна загуба на функция нисш крайник максимално зарежда отгоре.

Вторият много важно експресията на остеогенеза имперфекта е синьо оцветяване на склерата, което се наблюдава, съгласно литературата, 90% от пациентите и се наблюдава при всички пациенти се наблюдава. интензивност му варира и варира от сиво до син оттенък. Това се дължи на изтъняване на роговицата и склерата, което свети през съдовата мрежа на окото и ириса (leptoskleriya). Намаление на зрителната острота не е дефинирана. Възможно е да има син цвят не само склерата, но също така и за разреждане на тъпанчетата.
И накрая, третият симптом е най-новото, което се проявява след 20 години, а по-късно - на загуба на слуха, която приключва в някои случаи, пълна глухота. Появата на загуба на слуха се дължи на постепенно развитие на фиброза, и след това кост анкилоза на ставите на слухови ossicles. Заедно с това, основните симптоми открити разпада зъби кафяв цвят се дължи на тънък емайл и odontoblasts провала на (кехлибар зъби) са грешни тяхното развитие, суха кожа, суха коса и чупливи нокти.
Наличието на тези промени показва, че остеогенеза имперфекта - заболяване не само кости, но и редица органи обединени мезенхимни тъкани система на цялото тяло с първичен увреждане на костната тъкан, което може да бъде свързано към системни заболявания на опорно-двигателния апарат с различни клинични прояви (артрогрипоза , синдром на Ehlers-Danlos и т.н.), комбинираното AV Русаков (1954) в група, наречена "несъвършен desmogenez".
KN Bauer (1920), провеждане на микроскопични изследвания на костите и други тъкани, е стигнал до заключението, че ако има недостиг на остеогенезис имперфекта на подкрепящата го тъкан, и да представи теорията на "мезенхимни провал." През следващите години на изследването на проблема, който в много местни и чужди изследователи. Широкото използване на съвременни методи на изследване се оставя да се разглежда всички клетъчни и извънклетъчните компоненти на костите и процеси, протичащи в тях на молекулярно ниво и submolecular. Установено е, [Русаков AV, Vinogradova 1959 TP, Волков MV 1962- 1974] намаляване на остеобластна функция кал, придружен не само чрез намаляване на образуването на костно вещество, но също така значителна промяна в неговата структура. Инхибираначрез резорбция процеси се провеждат без участието на клетъчни елементи от гладко и лакунарен резорбция. В тънък слой кортикална отсъства или е слабо изразена система остеон канал (Хаверсови канали), но костни структури са слоеста структура. Костен мозък влакна фибриларна структура, съдържа вретенообразни и лимфоидни клетки, някои костни греди опират свободно върху него. Сърцевината слой на периоста произвежда малко остеобласти, те качествено променена вземат шпиндел форма и включва плосък ядро.
Остеобласти и остеокластите са разпределени неравномерно. Превръщането на остеобласти в остеоцити случва с излишък на последната, и следователно много остеоцити и междинно съединение, в което те се намират, не е достатъчно. Тъй остеобласти са функционално дефектни, те произвеждат малко извънклетъчната остеоид вещество. Налице е несъответствие в клетъчни и извънклетъчни процеси, нарушен mezoblasticheskaya диференциация. Osteomukoida нарушен синтез и процеса на фибрилогенезата [Михайлова LN 1971]. Разработване дълбоко нарушение mukopolisaharidnyh и минералния метаболизъм с промените в багрилни свойства на костите греди. В остеобласти настъпва намаляване на жлезите клетки на ендоплазмения ретикулум, митохондриални настъпят промени с намаляване на нивата на РНК. Нарушена обмяна на веществата колаген придружено забавено узряване на колагенови влакна и тяхната количествен дефицит.
плазма проявяват значително увеличение в glyukoiroteidov съдържанието, хексозите, хексамин и неураминова киселина, понижаване кокарбоксилаза активност и р-глюкуронидаза, заедно с повишена екскреция glyukopeptidov и хексуронова тела в урината [Михайлова LM 1971]. MV Волков и сътр. (1974) установи, че нарушение на обмен тези компоненти поради генетично определени вариации в остеобластите на митохондриални ниво.
Основният структурен елемент на извънклетъчния костта е колаген (повече от 50% от общия колаген в тялото пада на опорно-двигателния апарат, 95% от тях в костта).

Колаген - протеин, имащ специални свойства, които го отличават от други влакнести и глобуларни протеини. Той има характерен само за него аминокиселинен състав и особено конформацията на неговите молекули със специфична разпределение отговаря на тяхната повърхност. Тази молекула има способността да се свързват в строго подредени супрамолекулни влакнести obrazovaniya- фибрили, които са основният структурен елемент на извънклетъчната матрица на костите. Fiber влакнеста мрежа във всяка кост са подредени по различен начин в зависимост от конфигурацията му и въздействието върху него на външни натоварвания, тъй като тя е за фибрили се предава механично напрежение.
Има няколко изоформи на колагенови молекули. Понастоящем четири известни изоформи от тип (I, II, III, IV), различаващи се по състав амино киселина и физико-химични свойства. За кости и сухожилия, кожа, роговица типичен тип I изоформа, хрущял - II, за гладкомускулни - III, за основни мембрани - IV тип. Взаимодействие изоформи колагенови молекули с други вещества с органична или неорганична природа и разнообразие на съединителната определя бази в различни органи и тъкани.
Уникален имот на колаген е способността му да влиза в съединения с кристали от калциеви соли на фосфорна и карбонови киселини, предимно хидроксиапатит, в резултат твърдо вещество кост интерстициален вещество. Обикновено кристалите са в колагенови фибрили, и между тях, са разположени така, че посоката на осите им съвпадат. Тъй костния колаген се синтезира от остеобласти, тогава несъвършен остеогенезата поради функционално посредствено и е нарушен синтез остеобластна колаген потоци необичайно. Има достатъчно образуване на колаген и неговите качествени промени. Тази идея бе изразено от Р. Leriche (1932). Съвременните методи на изследване позволяват да учат тези процеси. Установено е, регулиране нарушение на синтеза на колаген различни изоформи: рязко увеличаване на тип III синтеза на колаген в много по-ниска интензивност в сравнение с колаген тип I синтез правило база на костта.
R, Leriche и A. Policatd (1926) отдава голямо значение на съединителната елементи костите. А. Rolicard периостална остеогенезис имперфекта наречен дисплазия на R. Leriche препоръчва качествени недостатъци на колаген. Александър Русаков (1959) смята остеогенезис имперфекта, както и липсата на колаген.
В проучването на ултраструктурата на минерални соли [Волков, В. М. и др., 1971 Волков MV, Nefed'eva NN, 1974- Balaba Т. J. и сътр. 1974] разкрива процес увредена минерализация, доведе до намаляване кристалита разпределение на размера на монотонност на колаген фибрилни оси, които количество е значително намалена. Поради промени в протеиновите-полизахарид комплекси и намаляване на съдържанието на гликозаминогликани между възникващите костни структури, образувани аморфно вещество слабо свързване костна структура, което води до значително променени багрилни свойства на костна трабекулите и отслабват механичните свойства на кост като орган. Предвидено е също така, че в остеогенезис имперфекта нарушени ензимни процеси, участващи в образуването на кост се случва дискоординация в състава на ензим, определя растежа и развитието на костите.
Отдават голямо значение на влиянието на хормоните и на обмена на съединителната тъкан. При определяне на съдържанието на 11 глюкокортикоиди [MV Волков и сътр., 1970], беше установено, промяна в кръвта плазма, както и тяхното биологично активна фракция, която представлява нарушение на глюкокортикоидния функцията на надбъбречната кора. Следва да се отбележи, че нарушението е по-изразена при по-късно форма на заболяването и по време на пубертета, когато счупванията са прекратени и промяна едва ли изразени. По този начин е създадена връзка между печалбата на надбъбречната функция, честота на фрактури и тежестта на заболяването.
Още в началото на изследването на това заболяване е било установено, че той е наследил. Публикувани много произведения, чиито автори са наблюдавани голям брой семейства, в които се наблюдава Lobshteypa-Froshka заболяване в представители на няколко поколения. Така, например, К. S. Seedorf (1949), последвано в Дания 55 семейства, няколко поколения от които е 180 пациенти. Тежестта на заболяването в семейства може да бъде различна. Пациентът има само една характерна черта на заболяването може да се случи, например, сини склери, но той, както ген носител patologicheskogo- може да го давате на бебето си, който ще излезе на бял свят и други симптоми на заболяването. Белязана от директно предаване от баща на син, от майка на дъщеря.
MV Волков, говорейки за генетично сходство на всички форми на остеогенезис имперфекта (по-рано, късно), предполага, автозомно доминантен модел на унаследяване. Заедно с тежко заболяване има много непотизъм спорадично възникващите казуси. Те могат да се обясни с наличието на патологично мутация под влиянието на ендогенни или екзогенни фактори. Така че, от 18 от нашите наблюдения само 4 е създадена наследствено предаване на болестта от баща на син, както и степента на сериозност на промените са били доста по-различно. По този начин, генетичните аспекти на остеогенезис имперфекта, както и нейната патогенеза, все още не са напълно установени.