Диуретици (диуретици) - hzsn, идиопатична кардиомиопатия

Диуретици (диуретици) при лечение на хронична сърдечна недостатъчност Застойна
НАЧИН диуретик (салуретик)
Класификация на много диуретици въз основа на профила на три фактора: 1) в мястото на тяхното действие nefrone- 2) на клетъчната effekta- 3) максималната стойност EFNa фракция екскретира натрий в% (Natochin YV, 1982 Bagrov H. Ю, 1984- Лебедев AA, 1984).
Съответно тя служи за разпределяне на пет класа диуретици, използвани в хронична застойна сърдечна недостатъчност:

1.  Клас - ксантинови производни: аминофилин (аминофилин), въз основа на тяхното действие са подобрени бъбречната хемодинамика и увеличаване на гломерулната филтрация зависимо инхибиране на фосфодиестеразната активност.                                      
2.  клас - инхибитори на карбоанхидразата. Те предизвикват понижаване на реабсорбция в проксималния сегмент на нефрона, инхибиране на карбоанхидразата активност, тези лекарства намаляват реабсорбцията на натриев хидрогенкарбонат.
3.  Клас - диуретици, действащи върху сегмент дебелина възходяща част от бримката на Хенле, където основната транспортиране инхибира ДВ, и след това намалява реабсорбцията на Na +. Този клас включва диуретици "линия на Henle," или "архивиране диуретици": фуроземид (Lasix), етакринова киселина (Uregei), буметанид, а в някои Mercedes - живак диуретици, почти остаряла.
4.  клас - сулфонамидни диуретици (тиазидни и netiazidovye), засягащи главно кортикална разреждащ сегмент на нефрона (дисталните тубули).
5.  Клас - спестяване калиеви диуретици: а) алдостеронови антагонисти (спиронолактон, ALDACTONE, veroshpiron) действие на дисталните извити каналчета и събиране на тръби, инхибиране на свързването на алдостерон своята протеин рецептор в клетка и инхибира неговите основни ефекти - реабсорбцията на Na + и секреция К + - б ) амилорид (moduretik), триамтерен (Dieren, pterofen) двете лекарства притежават висок афинитет към Na + канали на клетъчната мембрана и ги инактивират от лумена на тубулите. Това намалява реабсорбцията на Na + и К + секреция. Така, според относителната сила (EFNA) saluretiki разпределени sleduyushy: 1), най-силният natriyuretiki - диуретици "линия на Henle" - 2) natriyuretiki средна якост - хидрохлоротиазид, циклопентиазид т.н., клопамид (brinaldiks) gigroton (хлорталидон) - .. 3) слаба natriydiuretiki - всички други лекарства, но само запазят калиеви диуретици V клас.

Лекарят не е толкова важна информация за дозите на диуретици, по времето, когато в началото на тяхната дейност, продължителността на диуретик (natritreticheskogo) ефект (раздел. 20).

Таблица 20
Дневните дози диуретици, началото и продължителността на диуретично действие

Клинични характеристики на диуретици
различни класове
Тиазидни диуретици (хлоротиазид). Те бяха въведени в медицинската практика през 1956 г. g.- две години по-късно се появи dihlorotiazid, или хидрохлоротиазид, което е 20 пъти по-ефективен от своя предшественик. В следния брой тиазиди значително vozroslo- се синтезира подобно на серия тиазиди вещество netiazidovogo (brinaldiks, хлорталидон).

По отношение на най-често лекарство хидрохлоротиазид, след приемане максимална мощност урина пада на 6-8-ия час след приложението, средната дневна preparata- Na + екскреция в урината се увеличава 2-3 пъти и урина - в 1,5-2 пъти. Както бе посочено от А. Лебедев, A. (1984), при доза от 100 мг хидрохлоротиазид настъпва пропорционално увеличение натрий и kaliuresis. Повече селективни натриуреза относително малък kaliuresis постигнато при по-ниски дози от хидрохлоротиазид (12.5-25 мг на ден). Под влияние на тиазидни диуретици може да увеличи и изолиране йони Mg **, което води до хипомагнезиемия. Голяма част от К + екскреция, С1, Н + хипокалемия насърчава появяване, хипо-hloremii и метаболитна алкалоза (увеличаване на концентрацията на водород в плазмата). Може би комбинацията от хипокалемия и ацидоза. В този случай е по-голям дефицит на калий в организма на пациента от комбинацията с хипокалемия алкалоза. Припомнете си, че дори и при тежки ниво gipokaligistii на К + в плазмата може да бъде нормално, като, например, случаят с диабетна кетоацидоза. Продължителната употреба на тиазидните понякога допринася за развитието на хипонатриемия, които са по-склонни към напреднала възраст (вж. По-долу).
Хидрохлоротиазид и неговите аналози, присъщи диабетогенен ефекти: намалява глюкозен толеранс и се появява хипергликемия. Такива реакции са по-ясно изразени при пациенти с латентна или начален, форма на диабет. Следователно, ако пациентът развива HZSN диабет, системно лечение с диуретици изправена дълбоко въглехидратни разстройства на метаболизма.
Друг страничен ефект от употребата на тиазидни диуретици е хиперурикемия, въпреки остри подагрозни кризи се наблюдават при пациенти не често. Диуретиците този клас характеристика атерогенен ефект и какво не трябва да се пренебрегват в лечението на сърдечна недостатъчност при пациенти с исхемична болест на сърцето и хипертония. Накрая, тиазидни диуретици и сродни лекарства не са показани при пациенти, чието гломерулна филтрация на по-малко от 30 мл / мин.

Brinaldiks (клопамид) - наличието в структурата си носи групата на подготовка сулфаниламид с тиазидни диуретици, въпреки че, строго погледнато, се отнася до benzotiadizinam. Главната особеност на този продукт - диуретичен ефект дълъг (18-24 часа), без да форсирана диуреза. Чрез Na-ureticheskoy активност е подобна на хидрохлоротиазид: K-край, може би малко по-ниски, но все пак значително.
Хлорталидон (gigroton) - диуретични дълги, постепенно стъпки, както е в случая с brinaldiksom, удобно в клиничната практика. Останалите ефекти на това лекарство са подобни на тиазидни диуретици серия.
Metozalon - което го прави диуретик увеличи надеждите, че ще бъдат лишени от диабетогенен действие, но тези надежди не са opravdalis- загуба на K + причинени metozalonom също значително.

Диуретиците контур на Henle ( "линия" диуретици).

Три от лекарството, които са включени в тази група: фуроземид (Lasix), етакринова киселина (Uregei) и буметанид са комбинирани общ механизъм на действие и местоположение активност nsfrone: те инхибират котранспорт Na / K / 2C1 в дебел възходяща част от бримката на Хенле ( "разреждащ бъбречна сегмент "). Инхибирането на активния транспорт на хлорид в този раздел е основният ефект на тези диуретици, Na-транспорт се счита като вторичен феномен, се извършва чрез пасивно електрохимична градиент. Това осигурява по-значително диуреза, отколкото в инхибирането на други сегменти на нефрона. Всъщност, всичките три лекарства, независимо от разликите в химична структура, произвеждат обилно натрийурезата и диуреза малко по-малка. Hlorurez твърде висока, kaliuresis увеличава с 2-5 пъти в сравнение с оригинала, което може да доведе до gipokaligistii и хипокалиемия. Намаляването на количеството на хлориди, свързани с chloropenia на развитие и метаболитна алкалоза.
Получената отделянето на големи количества урина и намаляване CGO OVZH стимулира ADH: задържане на вода насърчава възникване на хипонатремия разреждане.
Loop на Henle диуретици намален глюкозен толеранс и поради това имат диабетогенен активност, те също са особено етакринова киселина, забавено екскреция на пикочна киселина (хиперурицемия). Фуроземид, за разлика от хидрохлоротиазид и uregita появява. е в състояние да инхибират процесите на кръвосъсирването.
Съставите са посочени в пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, дозата от фуроземид в тези случаи могат да бъдат големи.
Диуретиците резерв от само себе си или в комбинация с други диуретици са широко използвани за лечение на пациенти в хронична конгестивна сърдечна недостатъчност, както и усложнения като белодробен оток.
Систематично възлагане пациенти фуроземид или Uregei, ние не трябва да забравяме за някои от техните токсични ефекти, по-специално върху способността на тези вещества да причини временно, преходно или постоянно, трайна загуба на слуха. Временно глухота понякога се случва, дори само след интравенозна uregita. Не трябва да се комбинира аминогликозидни антибиотици група uregitom или фуроземид, като общите си ototoksicheskos увеличава ефект. Накрая, не е възможно да се игнорира известни факти показват, че интравенозно приложение фуроземид (Lasix), дори и в малка доза (около 20 мг) може да инхибира AV възлова точка задържане (удължението на интервали A-H GIS-електрокардиограми и P-Q в ЕКГ), че по-драматично очевидно при пациенти с нарушена първоначално проводимост в AV възлова точка.

Инхибитори на карбоанхидразата.

този клас диуретици рядко се използва при пациенти с хронична застойна сърдечна недостатъчност, въпреки че тяхното значение за развитието на бъбречна фармакология е доста голям (AA Лебедев, 1984 г.). Екскреция на урина при тяхното влияние увеличава характеристика диуреза neznachitelno- се отбелязва повишаване на екскрецията на Na + и НСО-3 без hlorureza еквивалент. В резултат на развитието на метаболитна ацидоза, и урината стане алкална. Kaliuresis твърде значителен. Развиващите се ацидоза инхибира (Елиминира) ефекта на лекарства (Diacarbum, diamoks) след 3-6 дни от получаването им болен. Diakarb и неговите аналози улесняват апнея при някои пациенти. Ние го възлага предимно при пациенти с белодробна болест на сърцето, емфизем,
хиперкапния. Това лекарство може да се използва при пациенти с метаболитен алкалоза за привеждане на алкално-киселинното равновесие, по-специално при пациенти, приемащи редовно диуретици контур на Henle. В големи дози от инхибитори на карбоанхидразата могат да причинят сънливост и понижаване на йод в щитовидната жлеза.

Диуретиците, калий-съхраняващи.

Предшественик на тази група на лекарства, която има уникалната способност да инхибират секрецията на бъбречна К + е алдостерон инхибитор спиронолактон (ALDACTONE А veroshpiron), то се отнася до създаването на 1960 в следващите (1961) появи триамтерен (pterofen, Dieren) и амилорид, не като стероид структура и са алдостеронови антагонисти.
Както вече бе споменато, всички три лекарства - натриев и gidruretiki слаби, но значително намаляване на разпределението на К + екскреция. BA Сидоренко и сътр. (1978) съобщават за значително увеличение на съдържанието на калий след две седмици при пациенти, получаващи амилорид.
Veroshpiron предимно за пациенти с вторичен алдостеронизъм, по-специално в полето едностранно (дуплекс) конгестивна сърдечна недостатъчност и хидропс образуване на асцит, както и - с цироза на черния дроб. Лекарството противодейства на ефектите на алдостерон за нивото на дисталния бъбречна каналче. Възможно е също за директно инхибиране на секрецията на алдостерон в надбъбречната кора зона гломерулоза. Имайте предвид, че хепарин оказва antialdosteronovy ефект.
Цел в пациенти с хронична застойна сърдечна недостатъчност PB-3 стъпка veroshpirona в дози от 100-150 мг дневно (в три етапа) като основна терапия с добавяне на на определени интервали силна салуретик често води до значително увеличаване на отделянето на урина и стабилизира движението на конвергенция оток. За разлика от много други диуретици, спиронолактон не предизвиква смущения на въглехидратния метаболизъм и следователно е противопоказан при пациенти със захарен диабет. Но това не трябва да се приема с урати диатеза: ниво на пикочната киселина се издига, понякога развитието на подагра се усложнява каменна болест и интерстициален нефрит.
Veroshpiron, триамтерен, амилорид противопоказан при пациенти с бъбречна недостатъчност с анурия и хиперкалемия. Получаване на тези вещества не трябва да се комбинира с въвеждането на калиеви препарати, както и с АСЕ-инхибитори. Veroshpiron не трябва да се прилага на пациенти с язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника 12 (кървене!), Холестаза в pecheni- във връзка с ДВ veroshpiron може да предизвика (увеличение) на мъжки гинекомастия в това лекарство е причина за мъжка импотентност. Понякога хронично приложение veroshpirona пациенти се появи сънливост, главоболие, атаксия, гадене, повръщане, диария.
За разлика veroshpirona, триамтерен запазва своята ефективност и тези с ниски концентрации на алдостерон в кръвта и се допълнително действие във връзка с спиронолактон, макар и натриуретичен ефекти gidruretichesky triamterena изразени дори по-малко от това на спиронолактон (Виноградов AV 1969 1974 ). Лекарството се понася добре от пациенти, то обикновено се прилага в рамките на хронични белодробни етапи на застойна сърдечна недостатъчност, за поддържащо лечение и намаляване на загубите на калий заедно с друг диуретик (хидрохлоротиазид - triampur и др ...). Триамтерен Дневните дози от 50 до 300 мг разделени на два етапа, максимум диуреза пада на 8-ия час след поглъщането.
Амилорид също обикновено се прилага при пациенти в комбинация със силна салуретик (хидрохлоротиазид, фуроземид, и т.н.). Пациентите добре понасят комбинация салуретици с калий-забавящи средства в състави с калий. Амилорид е особено при пациенти с тежка калиев дефицит: 5 мг от лекарството се долива още калиев от прием на 3 грама на калиев хлорид.

Меркурий диуретици.

Съставите живак (каломел) се използва като диуретици в клиниката още SPBotkin. Синтезиран в 20-те години на нашия век, органични живачни съединения са широко използвани в клиниката за benzotiadizinov на начало. В момента те ценят времето си на загуба и рядко се използва. Тези лекарства {merkuzal, novurit) работят в кисела среда след подходяща предварителна подготовка на пациента (3-4 дни върху вътрешната или амониев хлорид в супозитории на 3-4 грама на ден или atsetozolam ID 50 мг три пъти дневно в продължение на 2 дни анулиране преди въвеждането на живак диуретик).
Действие живак диуретици свързване се определя с SH-групи на ензима живак йон е предимно в участъка преди контур на Henle (зъбец A. К. и др., 1970). Тяхната диуретичен ефект е значителен, е почти същата като тази на резервната диуретици. Максимална диуреза наблюдава след 3-6 часа след инжектиране novurita.
Основното предимство на този клас лекарства е относително слаб в отделна kaliuresis hlorureze (инхибиране на транспорта в SH "Разреждане сегмент" Nephron). Следователно, когато хипокалемия живак може да продължи прилагане диуретици (!), Като се грижи за попълване концентрация хлорид, който елиминира gipohlorsmichesky алкалоза. Меркурий диуретици са напуснали мястото, поради присъщите нефротоксичност (протеинурия и така нататък. Г.), те също могат да причинят стоматит, слюноотделяне, повишена температура, сърдечна аритмия, увеличаване на съсирването на кръвта.