Палиативни хирургия - операция за рак на хранопровода

Видео: Минимално инвазивна хирургия за рак на хранопровода

решение хирург на работоспособността на пациента зависи не само от сцената на разпространението на рак на хранопровода, но не на последно място и от "безопасността" на пациента - държавата дава надежда, че това ще отнеме трудно и dlitelnuyuoperatsiyu. YE Berezov представя данни за причините за неуспех в работата.

Фиг. 71. Протеза съгласно Gogolashvili хранопровода.
а, Ь - капсула тъкан съединителната около proteza- - съединителна капсула от страна на лигавицата.

На първо място той поставя "отказа на пациента", а след това се изброяват 21 обстоятелство, което може да доведе хирургът да се откаже от операцията. Първа сред тях е "сенилност пациента", а вторият - сърдечни заболявания и рак neoperabelnoet него. Първите две условия представляват прекомерен риск от операция, рак и пренебрегване, особено в етап IV - безцелност riska.Operirovat дали пациенти с инвазия на тумор на други (съседни) агенции? Дайте авторитетни консултации е трудно. Както бреза старши и младши Berezov вярват, че ако има достатъчно "безопасност" на пациента трябва да отиде дори на голям риск, за 10 пациенти най-малко един имаше положителен ефект. Разбира се, този случай темперамент на хирурга. Ние вярваме, че намаляването на живота на 9 души за положителен ефект от един nedozvolitelno, особено след като палиативни операции дават възможност да се удължи живота на много пациенти с напреднал рак на хранопровода, понякога до 2 години, а в изключителни случаи, по-дълги. Ние бяхме в състояние да докажат, пациентът е признало към торакотомия коренно неизползваеми. Той извършва палиативен работа. След 3 години държавата е удовлетворително. И колко пациенти след радикална хирургия успешно произвежда живо повече от 3 години? Горчив личен опит принуди голяма операция в рак на хранопровода, произведени от нас най-вече в първите години на развитие на радикална хирургия, показа, че ако, в редки случаи, които не могат да напуснат пациентите, продължителността на живота им, като правило, не трябва да надвишава 1 - P / Y години. Смъртта настъпва от метастази или бърз туморен рецидив.
Принудително радикална хирургия се извършва от нас в тези пациенти, които са имали след торакотомия и изследване на тумора да се създаде невярна представа за възможността да се направи радикална хирургия, както и в хода на хранопровода мобилизация в областта на тумор лезия, когато операцията е спряна от вече толкова далеч, че отстъпление е невъзможно, беше установено, че тумор е превърнала в бифуркацията на трахеята, аортата или хранопровода по време на мобилизация подхлъзнах поради тумор лизис. Тогава няма спасение и бяхме принудени да произвеждат езофагеална резекция, слагайки край нея Toreka - Dobromyslova. Следоперативният курса беше с такива пациенти е много трудно. Има редица усложнения, пациентите често правят положението безнадеждно. Гнойни, медиастинит, гноен перикардит, перфорация на аортата, плевропневмония трахеален или плевропневмония бронхиална фистула, двустранно гноен ihoroznym плеврит, белодробен абсцес, гангрена, емболия и тромбоза - това е резултат от обрив sverhradikalizma хирург подценява риска от радикал хирургия.
Като доказателство за допустимост "superradical" операции в напреднал рак на хранопровода, някои автори (пентоновата, Brantigan, Eschapasse, YE бреза) осигурява данни за "успеха" на техните хранопровода операции за резекция с един етап резекция на трахеята. Въпреки това, те забравят, че оцелелите ма пациенти (един през първите три авторите и при YE Berezova) са починали в рамките на първите 3-4 месеца и само един е живял в продължение на 5 месеца. Допустимо е да се питам как са живели с обичайната гастростома?
Гастростомия, предложен най-рано през 1841 г. във всички справедливост е класирана сред най-палиативни операцията. На първо място, това ще бъде възможно да се предотврати глада на пациента и удължава живота му често е една година или повече. В повечето гастростомия се извършва в модификацията или Toprovera Witzel (принцип nospill резервоар за мастило).
За съжаление, обикновено гастростома прилага твърде късно, когато пациентът престане да поглъща течност в недохранени пациенти с тежки хранителни разстройства, наличието на рак на интоксикация. Естествено е, че при такива пациенти натрупване на тъкани в постоперативния период има бавен, гранулиране са плоски, малко кървене и наличието на инфекция е гнойни. Гастростомия след кратък период на "разпада". Стомашен сок и хаотичен храна изяжда тъкан. Конците се изрязват и гастростома простира от коремната стена, което води до перитонит често фатално.
Гастростомия може да се прилага на пациенти с рак на различни причини: 1) радикал, рак на хранопровода leoperabelnom обструкция
дори течна храна. В този случай, постоянен гастростома, до смърт bolnogo- 2) с коренно резектабилен рак на хранопровода, когато е трудно преминаване на твърди и пастообразни храни Писна ми изтощена. Гастростомия цел - да се подобри режим на пациента, да му даде да стават по-силни пред тежка operatsiey-

Фиг. 72. етапи верига образуващи клапана гастростомия тръба (а, б, в) (за Thorek).

1. в радиация лечение на рак на хранопровода на периода на лечение за премахване на дразнене на туморните маси на храна;
2. в етап Toreka- Dobromyslova за доставяне на пациента по време на хранопровода реконструкция (временната гастростомия).

Класическа Witzel гастростома не напълно отговаря нито на пациента или на хирурга. Toproveru гастростома по време на първите 2-3 месеца обикновено работи задоволително, но по-нататъшни усложнения възникват същата като тази на операция Witzel. Не давайте на удовлетворение и гастростома за Кадер.
В нашата клиника, операцията на избор при пациенти с рак на хранопровода е гастростома клапан тръба. Този метод е предложен през 1890 г. от JF Sabaneev.
Лапаротомия произвежда най-разрез по средата. Стомахът се извежда към раната. Предната стена на стомаха, на известно разстояние от 1-1,5 см от голяма кривина, четириъгълна премахва ширина клапа на 4-4.5 cm и дължина 5-5,5 cm (фиг. 72 а) в напречна посока. В долния капак в областта на малка кривина прилага серо-мускулна шевове на инструмент кръг (разширител Gegara № 10, 11 или 12) по цялата ширина на клапата (фиг. 72 б). Тези шевове се образуват клапан, който, когато гастростома функция трябва да се предотврати изтичане на стомашно съдържимо навън. Gegara разширител се отстранява. Клапата се нарязва успоредно на голямата кривина, като начин на малка кривина и насложени непрекъснат хирургически конци за зашиване към лигавица, създавайки по този начин, тръба. На върха на хирургически конци конци наложи seroseroznye копринени конци цял тръба. Просто последователно два пъти подред шев внимателно зашива стомаха рана.
Тръбата на стомаха в долната част, за да се определи конци париетален перитонеума и апоневрозно. откриване тръба (неговата лигавица, получен кожен слой) е здраво зашити на последния, така че да се получи малка инверсия лигавица. Gegara № разширител 10 проверка тръба проходимост. В леглото на клапана трябва да се почувства по някаква пречка. В тази форма на гастростомия klapannotrubchatoy прекратява. Покажи слушалката на предната коремна стена е по-благоприятна от лявата страна на средната линия на корема.
Фиг. 72 илюстрира вентил-glstrostoma тръбно напречно сечение. Wieden клапан, който предотвратява изтичане на стомашно съдържимо. Тръбата за каучук се добавя само по време на хранене. Имайте предвид, че когато се прилага на каучук сонда за хранене в клапана създаде леко се усети съпротивление, което е лесно да се преодолее. Едва след това трябва да се обърне на хранителни вещества смес.
Клапан гастростомия тръба е особено благоприятно, когато туморът стомаха е фиксиран към диафрагмата и подгъва на предната коремна стена, както се изисква от налагането на гастростомия Witzel, е почти невъзможно. В този случай тръбата, нарязани от предната част на стомаха купчини лесно фиксирана към предната коремна стена.
Когато радикално неизползваеми езофагеални тумори да се справят с дисфагия произвежда "езофагеален интубация" (реканализация).
Този въпрос е разгледан по-подробно в монографията от L. Ratner и A. Шайн. Според GL Ратнър ​​и А. Shine, историята на тази операция се връща към 1845, когато Leroy и сътр. Предложени използването на тръба се вкарва в хранопровода, когато е обструкция. Тръбата е направена от декалциниран кост. Успехът те не могат да се срещнат.
През 1924 Souttar произведени спираловидна тръба сребро проводник. След esophagoscope Извършените през стеснената част на хранопровода свещичка-водач и сложи върху него метален разширител постепенно увеличаване на диаметъра. Така разширен канал тумор. Авторът е направил тази операция в 50 пациенти с добри незабавни резултати.
С въвеждането на IB -hirurgicheskuyu упражняват техните неутрални пластмаси са станали широко използвани за производството на тръби за интубация на хранопровода три коренно неоперабилен рак. Много клиники, както чуждестранни, така и в Съветския съюз, са публикувани данни за използването на такива телефони, както телефони дизайн и методи на прилагане, от година на година се подобрили (AA Вишневски, TT Daurova, GL Ратнър ,
VK Заславски, A. Krasver, I. Бородин, LG Kharitonov, А. Kozhemyakin и т.н.).
Показания за интубация се определя от присъствието на най-малко частично запушване на хранопровода при пациенти, при които радикал хирургия невъзможно. езофагеална обструкция може да бъде причинено от различни от рак, по други причини, неотстранима радикална хирургия. Интубация е показано дори в фистула присъствието traheoezofagalnogo. Противопоказания за трахеална интубация всъщност не им пука. Нито аортна аневризма или тумор дезинтегриращи или ангина или инфаркт на миокарда не е абсолютно противопоказание. Интубация е безсмислено само три рак на шийката на хранопровода, както ендотрахеалната тръба при такива пациенти бързо избухва задавяне. Не трябва да има интубация в разпадащ хранопровода ако кашава храна преминава относително свободно. Безцелно интубация и неизлечимо болни пациенти.
А. Shain води в дисертацията следните методи хранопровода интубация пластмасови тръби, с които обструкция:
I. Безкръвно интубация.

1. Интубация без езофагоскопия (метод Saymondoa).
2. Ендотрахеална тръби с нарастващи размери (метод Гиза).
3. Интубация с провеждане тръба вътре esophagoscope (метод Suttara).
4. Интубация завинтва протеза (Метод 3 Anoa).
5. Интубация чрез постепенно разширяване канал тумор.
6. Интубация чрез едновременно дилатация канал тумор.
7. Интубация кух buzhami на водещата нишка.
8. Интубация от шийката на матката esophagotomy.
9. Интубация чрез торакотомия.
10. Интубация чрез лапаротомия.
11. Метод бутане восъчна свещ преминал и тръбата.
12. дръпнете метод.
13. Ретрограден интубация.
14. Интубация кух buzhami на конеца водещата жичка.

Голям брой от тези методи на хранопровода интубация вече има само историческо значение. Безкръвно техника на интубация е значително опростена. В нашата клиника, интубация се извършва от специално разработената от AG Kozhemyakin.
хранопровод реканализация извършва при интравенозна анестезия барбитурат последвано от интубация и администриране на мускулни релаксанти сумиране кислород. След това главата на пациента висеше над горния край на масата. Oesophagoscopy продукция. Esophagoscope трябва да влезе тихо. Под контрола на бавен напредването си в хранопровода, особено разглеждането на стената. Особено внимание следва да се обърне на наличието или отсъствието на езофагит. След esophagoscope достига горния ръб на тумора, той се отстранява от слузта, която сега се прилага към обект слайдовете за цитология. Ако не се намери цитология на раковите клетки да се направи биопсия. С част от туморно намажете върху парче стъкло, и отново изпълни спешно цитология. Ендоскоп установи местоположението на тумора, разстоянието му от предната част на горните резци, естеството на лезията (тумор кръгло или улавя една стена) внимателно се отваря и навлиза восъчна свещ среден диаметър в него. След това, увеличаване инструмент за изследване на диаметър приет, дупката се разширява до размера на предвиденото въвеждането на полиетиленовата тръба.
Когато разлагаща тумори на хранопровода, тези манипулации, ако те са направени с усилие, могат да доведат до перфорация на хранопровода. Перфорация обикновено се случва в ръба на тумора, на границата със здравословна лигавица. (Последното е особено насипно с едновременното zzofagite.
След тумора бе образуван в канала, съответстващ на диаметъра на протезата в хранопровода тръба се въвежда в края на който се носи протезата. Тръбата с протезата по визуален контрол се осъществява чрез тумора. След потвърждаване на правилната позиция го преведете на лоста на тръбата "на себе си." В този случай, протезата свободно преминаване от тръбата и последната се екстрахира от горния GI ендоскопската. Проверка на коректността на постоянна протеза, а след това esophagoscope отстранени.
Когато торакотомия протеза се въвежда през хранопровода тумора в случаите, когато операцията се оказва, че туморът коренно неизпълнимо за една или друга причина. Техника като интубация е проста.
6 см над хранопровода тумора отворени надлъжен прорез. Операторът въвежда хранопровода в показалеца на дясната си ръка и бавно, много внимателно, дали тумор в канала, като през цялото време контролира лявата ръка правилно преминават направо палец. Когато туморите установени канал, и пръст се отстранява чрез същия разрез прилага полиетилен тръба.
Основните и най-тежко усложнение на хранопровода протези през тумора е неговата перфорация. Тя може да се състои по време на протезата през тумора, или по време на операция в горния GI ендоскопия. В тези случаи е необходимо незабавно да правя ресекция 2-3 ребра от лявата паравертебралния линия и да изложи на медиастинума на Nasilovu. След това идват два начина: 1) tamponiruyut хранопровода обиколка на мястото на тумора, той определя границите от медиастинума. Приемливо приложение с мехлем Wisniewski тампони. Край на тампона през изхода разрез на spinu- 2) "отреже" тумора от здравословен хранопровода. Плътно зашиване две редови краища шев на хранопровода, сегмент от неговата тумор-носещи очертаят тампони. Операцията е предназначена YE бреза. Храна на пациента през устата е забранено. Налагане тръбен вентил-gaetrostomu. Перфорация обикновено се дължи на неправилно преминаване восъчна свещ преминава през дезинтегриращи тумора. Повреда на хранопровода над тумора може да се случи крещи нормално езофагоскопия и остават незабелязани, както вече бе споменато в раздела за ендоскопска диагностика на рак на хранопровода.
При местоположението на тумора в долната част на хранопровода, особено рак на кардия до прехода към долната част на хранопровода, и сондиране на въвеждането на протезата чрез esophagoscope изключително опасно. Восъчна свещ, blagopoluchnoproydya повечето от канала на тумора, не може свободно извита да следват извивката на хранопровода корема и перфорира стената му. А. Shain гледах тези усложнения при някои пациенти.
При пациенти с рак, не трябва да се прави в корема хранопровода и рак на кардията с прехода към (хранопровод реканализация затворен шутове, тъй като рискът е голям. Уместност грим реканализация на по торакотомия или лапаротомия.
Разширяване тумор канал от едната страна на полето палеца. ръце проведени чрез разрез в здрави част на хранопровода горе тумора и от друга - на показалеца на лявата ръка, стената на стомаха чрез разрез, полиетилен тръба се въвежда преди давайки съответното това огъване.
Неотдавна, A. Шайн препоръчва инструмент за изследване и за поглъщане резба. Ние не се наблюдава достатъчно (предимства да препоръча този метод.
Неправилното поставяне на тумор полиетиленова тръба канал е неприятни усложнения за хирурга, но не животозастрашаващи [пациент. А. Shain наблюдаваше тези усложнения при 8 пациенти. Той посочва възможността за два вида неправилна инсталация на тръбата: тръбата може да остане в канала на тумора, преди да достигне своя долен полюс, или, напротив, да се ускори твърде далеч, а тръбата на фуния прониква в външната страна на самия тумор. Във връзка с това, на следващия ден след въвеждането на тръбата на пациента трябва да се подложи (контролната радиологично изследване.
Правилното положение на тръбата е възможно само чрез езофагоскопия. я натиснете надолу през esophagoscope произведе влезе след чрез протезата. В противен случай вторичен натискане на тръбата, за да се съпоставят своята позиция може да доведе до разрушаване на тумора с перфорация в медиастинума. Tube да се въведе дълбоко в тумора, заедно с камбаната ,, той трябва да бъде отстранен, след което нова тръба с по-широк звънец може да се настрои. Ако оставите старата тръба, само да коригира позицията си, докато го приемате отново ще настоява храна надолу. Неправилното поставяне на тръбата в хранопровода е резултат от недостатъчно внимание, радиологични данни за размера на тумора или грешен избор от контакта.
При пациенти с рак на хранопровода, интубирани с полиетиленова тръба, в бъдеще може да бъде редица усложнения. Ендотрахеална тръба може да се изплъзне в лумена на стомаха, така че пациентът не винаги се забелязва, тъй като напречно razbuzhirovannogo хранопровода докато запазва. Само когато туморът ще расте и повторно затваряне на лумена на хранопровода, затруднено случва в напречно храна и пациентът отива на лекар. Понякога сам тръба тръгва от 1kalo, m, но това не винаги е забелязал пациенти, които често ходят на лекар само за повтарящ се обструкция на хранопровода. Рентгеново изследване показа липса на тръба в хранопровода.
В клиниката, LG и AG Kharitonov Kozhemyakin прилага тръба с пръстен на натиск, което предотвратява приплъзването на стомаха. В случай на плъзгане на тръба в стомаха чрез esophagoscope необходимо да се въведе нова епруветка и я държи през хранопровода тумора. АА Шайн счита, че най-добрата защита срещу приплъзване на тръба в стомаха е с диаметър 23-124 mm фуния.
Блокиране на интубация тръба отстъпка може да се получи не само при поглъщане голям намачкване на храните, но също така и във връзка с растежа на тумора, особено когато zkzofitnom си характер. Такова запушване може да се получи от двете горни и долни сегменти на тумора. Когато затворите лумена на хранопровода тръба на върха на хранителната хвърлен прие давене. езофагеален изпразване с повръщане улеснено, ако (напитки пациента едновременно голямо количество вода или друга течност. При затваряне тръба тумор нисш сегмент езофагеален остана еднократна храна изригване повръщане движения, дори ако пациентът поема значително количество течност. Опитите да прокара остана болусна храна със сонда или восъчна свещ преминал рядко успешни. Усложнения, дори фатални, много често. Тази разлика предимно езофагеален стена на границата си с тумор или тумор край перфорация тръба ил на buzhem. Хирургът ще направи добре, ако вземете podnarkoznuyu oesophagoscopy и извличане на храна ЖАР клещи за изцяло или частично от миене на парчета храна чрез esophagoscope вода. В някои случаи е необходимо да се отстрани на протезата и веднага поставете нова голяма дължина.
След промиване заседнала в тръба за контрол на флуороскопия храна трябва да бъде изпълнена. Не трябва да се прилага при пациенти, барий, преди храната да се отстранява.
В противен случай, запушването става по-плътен, като барий запълва пространството на храната, а след това измийте болус-трудно.
Декубитални язви в хранопровода, съгласно клиниката (LG Kharitonov), (появяват в 2% от пациентите, интубирани. По принцип това усложнение е причинено от бързото разпадане на тумори разпространение на цялата стена на хранопровода. По време на хранене край на тръбата има системно налягане върху туморния че в случай на срив в крайна сметка води до перфорация на медиастинума. трябва да се отбележи, че перфорацията разпад тумор на хранопровода може да се развие в медиастинума и без ендотрахеална тръба, но това усложнение се дължи само от непряк протеза правилно.
Според АА група, в образуването на рани от залежаване езофагеален тръба действа като брой точки: местоположението на протезата под ъгъл към оста на хранопровода, размерът на диаметъра на несъответствие звънец на хранопровода, формата на фуния на гнездото на протезата и неправилно монтиране на тръби в тумора на канал.
Основната причина за други усложнения, регургитация на протезата на хранопровода - е (Недостатъчно дължина на тръбата Първоначално пациентът не може да се яде, но има затруднения при преминаването му и тъп, а понякога и пронизваща болка в гърдите му диагноза е лесно да се създаде с флуороскопия при тези пациенти трябва да се извършва отново ... приложение на по-голям диаметър и голяма дължина на протезата, осигуряване на краищата на тръбата опорни пръстени. А. Fine отрицателно отнася до закрепващи тръби протезни опорни пръстени. Според него, такива тръби набъбнали наранят л много повече от гладка стена. Той вярва, че регургитация може да се избегне с помощта на тръба 4-5 см по-дълъг от дължината на тумора.
Според нашата клиника освободен LG Харитонов, пациентите живеят средно с 5 1/2 месеца след интубация. А. Шайн също съобщи, 5 месеца, както е нормално време, и отбелязва, че при пациенти с рак на долната част на хранопровода след интубация, живеят по-дълго - 6 или дори 14 месеца. Един от нашите пациенти оцеля 2 години (демонстрация в Москва Cancer Society).
Байпас започва с желание да се прилага само в 40-те години на нашия век, въпреки че идеята все още принадлежи Bircher (1894).
В Съветския съюз, тази тема е посветена на подробен съобщение BA Queen подробно разработена и прилагана от операцията на клиника Geyerovskogo в доброкачествен стеснение на хранопровода. В клиниката RT Lanchenkov (1947) успешно се прилага заобикаляне ezofagofundoanastomozy в радикално неработно рак на кардия на стомаха, включващ хранопровода. При някои пациенти с езофагеална анастомоза се прилага почти на аортната дъга. Обикновено, байпас се прилага от достъпа лявата от страна до страна тип. YE Berezov описан 47 случая заобикаля, наложени при пациенти с неоперабилен рак на долната част на хранопровода и стомаха рак на кардията, преминавайки към хранопровода. В 8 пациенти (3 от тях е починал), те извършил първата операция "изключено" на тумора.
Тази операция е както следва. Когато най-лява торакотомия убеден в невъзможност да се извършва радикална хирургия, мобилизиране на хранопровода над и под тумора през цялото време. Както блуждаещия нерв може да премине по-долу. След това двете туморни стълбове пресичат мускула на хранопровода в близост до тумора. Мукозата да секретират тумор от остри граници и след това се пресичат двата края на тумора. лумен на хранопровода се зашива в двата края. Сегмент от него, включително и на тумора, остава с двата края отворен. След тумор влачи марля лента, изобилно навлажнено с алкохол и се оттича от тънък гумена тръба, която е фиксирана към един плеврата хирургически конци за зашиване. Тръбата се изпуска извън чрез пункция на гръдната стена и фиксиран към кожата.
Втората стъпка е лапаротомия и мобилизация на стомаха за него под кожата в предната част на гръдната кост на врата. Аборалния отделя пресича хранопровода се отстранява от плевралната кухина, се нарязва в кардия и invaginate стомаха.
Третият етап на операцията - mediastinotomy шийката на матката, орално екстракция хранопровода сегмент пресичане и налагане на ezofagogastroanastomoza врата провежда под кожата с стомаха.
YE Berezov публикува историите на пациенти коренно неизползваеми рак на хранопровода, което той постави байпас подкожно анастомоза на дебелото черво и че след операцията е живял 29 месеца, като се уверите, че тя прави "реална експлоатация". Въпреки това, сравнението на смъртност по време на байпас с смъртност, когато гастростома или реканализация на хранопровода убеждава миналата предимство. Смъртността в тях е много по-малък, а изпълнението е много по-лесно, отколкото заобикаля.
По външния вид предпочитан от повечето хирурзи. Мишо, Zatrcille, Raine, Watson, Фредерик, Legran и други лекари, е значителен опит постоянен интубация на хранопровода, се смята, че операцията, има редица предимства пред други палиативно-метод за лечение.
В паши болница палиативно езофагеален интубация извършва в 16 неизползваеми пациенти радикал. В 2 от LiH реканализация извършва с силно изтощение, след като наскоро (операции на хранопровода. Един пациент е починал в първите дни след операцията на остра сърдечна недостатъчност. Други пациенти, претърпели операция и вече хранени през устата, починали един месец след операция на раковата интоксикация и изтощение в резултат на разпада поникване на рак в гръдната канал. в 3 пациенти с езофагеален реканализация завърши смъртоносно поради фалшиво напредък, образувана по време на въвеждането на протезата в тумора. Средна продължителност продължителността на живота Останалите пациенти, както вече бе посочено, б / к месеца.
Опитите да се използва на текущата чрез пластмасова тръба на тумора за монтаж в нея за целите на експозиция радий излъчване на тумора осезаеми резултати не са довели.

Видео: Пластична хирургия на стомаха