Механично запушване на червата - детска хирургия

Въвеждането на червата (инвагинация) (Invaginatio. Intussusceptio)

Фиг. 146. Invaginatio ileo-coecalis.
Въвеждането на червата, иначе известни като латинската Терминът "инвагинация" или "intussustsentsiya", е най-често срещаната форма на чревна обструкция при деца. Тя почти изключително характерни за децата, най-вече на гърдата. Според статистиката, 80-90% от всички случаи на инвагинация при децата отчитат ранна детска възраст, а най-често заболяването се среща през второто и третото тримесечие на първата година от живота. (След първата година indigitation има много по-малко общо помежду си. Инвагинация отнася до механично запушване.    
Заболяването е една част на червата навлиза в кухината на другия (да бъдат въведени в това, оттам и името - въвеждане). Прилагането може да се осъществи в различни сектори като тънки и дебели черва. В зависимост от местоположението на изпълнението е друго име. Най-честото място е въвеждането на илеоцекалната региона. В този случай, тънките черва се въвежда в слепите (invaginatio ileo-coecalis) (фиг. 146).
Тази форма се наблюдава при 82% от случаите. По-общо изпълнение на тънките черва на малки (invaginatio iliaca) (Фигура 147.) и най-малко вероятно - инвагинация на дебелото черво в гъст (invaginatio colica). Нашият опит показва, че формата на илеоцекалната инвагинация в чист вид не е толкова често. В проучването на тези случаи обикновено е възможно да се установи, че първата е въвеждането на тънките черва на тънък близо до вливането й с слепите. След инжектиране на втората част на червата invaginated в цекума, образувайки по този начин има двойна инвагинация. Вероятно повечето от авторите съчетава тези форми в една група, защо имаме такъв голям процент на илеоцекалната инвагинация. На практика може да се предположи, че децата в илеоцекалната област се имплантация най-често.

Фиг. 147. Invaginatio iliasa.
В intussusceptum разграничи външна тръба нарича обвивка (intussuscipiens), които са вградени в червата на препокриваща. Изпълнение на вътрешна част, наречена intussusceptum (intussusceptum). Поставете кръста черво извън там, където започва въвеждането, се нарича шийката на матката. Инвагинация са едно, две, три или повече градуса.
Разграничаване между надолу и нагоре интеграция. В първия случай, сегмент проксималния червата се вкарва в лумена на дисталния нисш лъжа. Този вид се среща най-често. Също така е възможно обратното, нагоре vnedrenie- това се случва много рядко. Повече от 100 invaginations, че ние трябваше да гледате, ние не се сблъскват с тази форма веднъж.
Етиологията на инвагинация и неговия механизъм не е изяснен. Един би си мислите, че въвеждането на червата се появява в резултат на нарушения на ритъма, на перисталтиката. ММ Diteriks доказано експериментално, че само води до намаляване на инвагинация кръгови muskulatury- съкратените надлъжни мускулни влакна, напротив, допринася за разширяване на intussusceptum.
Доказателство, че нарушаването на дясното дебелото контракции ритъм може да доведе до въвеждането служи множествена инвагинация, постоянно наблюдавани от патолози в различни части на червата при аутопсията е починал от различни причини не са свързани с разгрома на стомашно-чревния тракт. Тази форма на инвагинация, тъй като е известно, се нарича agonal.
Причината за това погрешно, некоординирано свиване на мускулите на червата, което, когато животът може да доведе до инвагинация, може да бъде доста различни фактори:. Възпалително заболяване на червата (дизентерия, диария), подуване в чревната кухина (полипи, и т.н.) "Чревна дивертикулит, промяна диета и м. н. Ние трябваше да празнуват историята на началото на храненето овесена каша за 1-2 дни преди заболяването, с които майката и свързан с появата на болестта.
Заслужава да се отбележи някои от анатомията на опорак при малки деца. Според изследване Минкин и SL AL Fisakovicha в ранна възраст в 89% от децата са с висока мобилност на сляпото черво. AN Natiev установи също, че деца под една година от цекума има висока степен на подвижност и я нарича coecum мобилни.
Coecum мобилен наблюдава в т.нар mesenterium община, която понякога се дължи на цекума се намира на средната линия на тялото или в лявата половина на корема.
В ембрион винаги е обща опорак (mesenterium комуна) върви от края на тънките черва и продължава без прекъсване до дебелото черво. Както дебелото черво е разположен на задната стена на коремната кухина и предпазители с него (възходящата дебелото черво et Низходящата). По този начин, на дебелото черво в процеса на своето развитие губи мезентериума и при възрастни обикновено е неактивна. Сляпото черво е по този начин също така фиксирани и губи дълго було, което се съхранява само на тънките черва. Регресия на мезентериална черво завършва в момента на раждането, но в някои случаи има забавяне на процеса, и завършва след една година от живота. Понякога опорак е дълъг, и цекума запазва мобилност за цял живот.
Тази анатомична особеност на опорак в някои случаи преминаването на имплантирани чревни примки може да се обясни, заедно с сляп до ануса. Няма съмнение, че честотата на инвагинация в децата под една година трябва да се дължи на факта, че общата дължина на зародишна линия опорак се наблюдава най-вече в тази възраст. Със съкращаването на мезентериума с възрастта на децата пада и честотата на инвагинация. Всички тези фактори могат да допринесат само с развитието на изпълнение, но в никакъв случай не му кауза. Етиологията остава слабо разбрана.
В светлината на учението на Павлов за водещата роля на системните причини централната нервна от инвагинация кураж да се намерят в нарушение на кортико-висцерална отношения въз основа на промени interoretseptornoy връзка между червата и централната нервна система.
клиника. Заболяването започва внезапно. Бебето от 4-8 месеца, правилното хранене, кърмени повече момчета, отколкото момичета, напълно здрави до тогава, изведнъж става неспокоен, плаче, гърчат. Крик и тревожност се повтаря периодично, гърчове, редуващи се с интервали от седация за няколко минути, след което пробива се повтаря. В момента на детето се бори силно stradaet- пребледняло лице, има Болезнена гримаса. В моменти на спокойствие поглед на детето остава предпазлив, неспокоен, той като че ли да се очаква нова атака на силна болка.
Скоро се появи повръщане след началото на атаките на болка. Повърнатото първоначално съдържат останки от приетата храна, и след това те се появяват жлъчката. Впоследствие повърнатото понякога се превърне зловонен придобиване миризма на фекалиите. Този характер на повръщане е по-рядко срещан и обикновено показва значително ограничаване на заболяването. В първия ден, обикновено фекална миризма не се случи.
Описани епизоди болка съответстват на вълни чревната перисталтика, което е напреднал invaginated част от червата и да причини силна болка. Болката е много голям, тъй като всяка контракция се разтяга и в червата повече нарушила опорак, което издърпва париетален перитонеума и причинява болка рефлекс, а в някои случаи водещи до шок пациента. По-късно повръщане зависи не само от рефлекс с прищипан опорак но, от която разработва цялостен запушване на червата. Както болка и повръщане - с трайни симптоми на инвагинация.
От 108 случая на инвагинация наблюдава в хирургичното отделение на болница за деца, повръщане се наблюдава при 97 случая, което представлява почти 90%.
В резултат на настъпят промени, които причиняват чревна обструкция и след това некроза на стената на червата. Прилагане черво предизвиква стесняване на лумена, и по-нататък и пълно запушване на червата тръбата. В същото време, поради компресия пуснала корени част на червата и съответната част от мезентериума в тях идва циркулаторни нарушения. В резултат на това страда от язва диета и тя некротични, което води до развитието на перитонит и смъртта на пациента. Литературата описва някои наблюдение, когато умиращи invaginated част спонтанно отхвърлено черво чрез ануса. Сраствания образувани между външния цилиндър и intussusceptum крайния червата, предоставена в тези случаи, непрекъснатостта на стомашно-чревния канал, както и възстановяването на пациента.
Такива случаи се наблюдават като извънредна redkost- да посрещне своите деца, ние не трябва да.
Температурата на пациента остава нормално. Обикновено родителите съобщават, че детето има един или повече пъти с стола и се открояваше чиста кръв или кръв със слуз.
След внимателен преглед на детето в началото на заболяването, в период на спокойствие, има мек, nevzduty стомах. В коремната стена не е напрегната (защитен мускулна рефлекс отсъства) и следователно е лесно достъпен стомаха чувство. В дъното, обикновено точно в хода на възходящото дебело черво, а понякога и в центъра, от пъпа надолу kolbasovidnaya осезаем тумор, съответстваща на секцията за въвеждане на червата. Туморът е болезнено, мека еластична консистенция и по-мобилни. Понякога изследването е под ръка става по-плътна, тъй като е налице вълна на перисталтиката. В този случай, детето реагира на вик на болка, и по-нататъшно изпитване не е възможно да се прекратяване на болката. Местоположение на тумора варира в различни стадии на заболяването и в зависимост от мястото на имплантиране червата, което постепенно се спуска по дебелото черво може да бъде осезаем лявата в сигмоидния колон, а понякога пада на ануса. В този случай, има случаи, че инвагинация объркани с пролапс на ректума.

Фиг. 148. Диаграмата показва пътя, който изпълнява въведен около черво мезентериума. Туморът е в лявата половина на корема е под мускула ректус отляво на гръбначния стълб е по-вероятно, отколкото в лявата илиачна ямка (през февруари).
С правилния корема проучване, проведено внимателно и многократно, в много случаи в началото на болестта на тумора е възможно да се палпира.
По-късно чревния подуване на корема трудно да се разследва. В допълнение, intussusceptum не може да бъде осезаем, ако е в poperechnoobodochnoy черво, в епигастриума региона, в чернодробна или слезката ъгъл, както тук го скрива черния дроб и ребро дъгата.
Фиг. 148 е схематично изображение тумори движение (intussusceptum) в перитонеалната кухина.
Един типичен признак на запушване - hyperperistalsis - при деца с инвагинация е рядкост. В някои случаи, пациенти с тънка стена на корема в първия ден, все още не е развил метеоризъм, е възможно да се отбележи, увеличава перисталтиката по време на пристъп на болка, но този симптом е много нестабилна.
В допълнение към състоянието на корема и на външния вид на детето, трябва да се обърне внимание на езика, това е по-скоро суха, често обкова или цветна жлъчка, който винаги сочи към многократно повръщане. Този факт е важно да се вземат предвид случаите, когато се гледа от повръщане не може да се наблюдава.
От тежестта на пациента също така казва, пулс. Както при всяка друга форма на обструкция е често импулс не съответстваща на температурата, лошо пълнене.
Ако проучването на пациент дава основание за подозрение за инвагинация, но данни за естеството на освобождаване от червата са несигурни или желателни по-точно да се установи местонахождението на invaginated черво, е необходимо да се прибегне до изучаването на язви в директни пръст. Този прост метод за някаква причина, често се пренебрегва. Междувременно пръст работи навън и да се тества invaginated черва, ако се стигне до по-ниската дебелото черво. Finger чувства мека тумор, пълнене лумен, а понякога и в центъра на тумора се определя и ясна представа съответстващ чревната лумен вградени линия. Усещането получен в това проучване е подобно на това, което се случва в шийката на матката. Понякога проучване през ректума тумора позволява да сонда бимануално намира по-горе, които по прост проучване не е определена чрез коремната стена.
Ако intussusceptum в проучването през ректума не е откриваем, че е важно да се разгледа разпределението на червата, което остава на пръста, или са получени от ануса след отстраняване на пръст. Кръв или слуз кървави изпражнения, без примеси, в присъствието на посочените по-горе клинични симптоми често от решаващо значение за диагнозата. По този начин, изучаването на пръста ректума е много важен метод за даване на ценна информация.
Ако диагнозата от инвагинация не е поставен в първия ден на заболяването, при условие своя курс, се развива бързо и нейните ефекти се засилват. Както се прилагат чревната набъбва и се задържа, той все пак е нарушен храна, той започва да некроза на стената и се превръща задоволително за бактерии, които влизат в коремната кухина и да доведат до перитонит. Отглеждане феномен на интоксикация, сърдечна дейност попада, разработен всички признаци на перитонит (непрекъсната повръщане, подуване на корема, коремна болка), треска, които в началото на заболяването е нормално. Пациентът постепенно изчерпани, умираше от перитонит. Смъртта настъпва в тези случаи, не веднага - в 5-7th ден на заболяването. В редки случаи деца с инвагинация умират в първия ден на шок.
диагностика. Ако има всички основни признаци на инвагинация - внезапна поява на болки, повръщане в здраво бебе, забавено табуретка, разпределение на кръв от ануса и подуване на корема, на стената на която е в същото време мек, спокоен, - проблемът е решен много лесно. Ако някои от тези симптоми, които отсъстват, диагноза е доста трудно. Например, тумор в стомаха не винаги е откриваем. Ние наблюдавахме 108 случаи на инвагинация осезаем тумор в 83 пациенти.
Мека корема и липса на напрежение в мускулите постоянно е подвеждащо начинаещите лекари. В същото време, в началото на заболяването все още не е стъпила явления на дразнене на перитонеума, няма причина за развитието на защитната мускулна напрежение оттук корема остава мека.
Типичната история на присъствието на повръщане и кръв от ануса също така помага да се установи точната диагноза. Въпреки това постоянно трябва да приемем факта, че педиатрите в началото на заболяването при спазване повръщане и кръв в изпражненията, предимно мислят за дизентерия, което и двете приписват тези симптоми. За инвагинация, който се среща много по-рядко от дизентерия, просто забрави.
Необходимо е да се каже няколко думи за характера на разпределението на кръв от ануса. Тъй като инвагинация в процеса също участва мезентериума, която се задържа между стените на нахлуването на червата, а след това идват тежки нарушения на кръвообращението. Особено рязко това засяга стената на червата намеси: прилагане и прищипан част става otechnym- поради трудност на венозна изтичане на кръв е кървене в чревната стена и лигавицата, което дава кървене в чревния лумен. Кървенето се извършва главно чрез засилване през лигавицата на рак на кръвта.
Разпределение може да се състои от чиста кръв, от тъмната кръв с съсиреци или желе-krovjanisto лигавицата характер и т.н. Това зависи от времето, в което те се наблюдават: .. Може би първата кръв в големи количества, а по-късно се появи съсиреци и слуз. Най-важната характеристика е пълната липса на изпражнения в тези секрети. Това се дължи на нарушаване на долната карта изпражненията крос kishechnika- разпределени в първия стол в началото на заболяването. Понякога майка точно съобщава последния defekatsii- няма повече изхождания, там са само зацапване. най-малко в малки количества в дизентерия, като правило, в кървави изпражнения има смес от изпражнения и зеленина.
Както казахме, в напреднал intussusceptum изпълнение може да падне през дебелото черво и да падне през задния prohod- в такива случаи е необходимо на първо място да се изключи ректален пролапс. Когато се гледа от пролапс черво ясно се вижда, че тя преминава директно в лигавицата кожата около ануса опъната, докато при инвагинация между отвора на ануса и е пролапс черво канал, чрез който да се проведе пръст или сонда в ректума.
В диференциалната диагноза трябва да се има предвид и блокирането на глисти, които понякога могат да дадат представа напомня на инвагинация. Нематоди, ако те са разработени в голям брой, може да се събира на топка, точно както направи земните червеи. Тази плетеница от Ascaris на срещата си в долната част на малка обструкция на червата на мястото bauginievoy затвора спира и запечатва лумена на червата. Присъединява спазъм черва, което допълнително стеснява лумена на червата. Картината на обструкция: спазми, липса на стола, hyperperistalsis червата, повръщане. На изпит, е ясно, че детето страда. На палпация на корема между болката на контракции понякога осезаем kolbasoobrazno подути, изпълнен с Ascaris тънко черво, близо до вливането й с слепите. Коремът е обикновено меки и nevzduty, тъй като такива запушване червеи газове преминават през червата. Въпреки това, по-внимателен анализ помага решаване съмнения. Първо на всички блокиране червеи обикновено се случва при деца по-стари от 5 години, когато инвагинация е рядкост. Освен това, когато има забавяне червеи стол, но отделяне на кръв от ануса otsutstvuyut- същото тумор, който се намира в стомаха, по-продълговата форма и е разположен по-близо до пъпа и напречна посока. След високо сифон клизма обикновено удължи малко газове и изпражнения. Забележка в историята на едно дете на Ascaris допълнително потвърждава диагнозата.
Няма нужда да се спирам на диференциалната диагноза с някои редки заболявания, които биха могли да доведат до объркване с тяхната инвагинация, като усукана киста. Тази грешка не е толкова опасно за детето, тъй като и двете заболявания оперативно лечение.
Рентгеново изследване с бариева напълнена червата през ректума, който се препоръчва от някои автори за диагностициране на инвагинация вероятно е особено ценно при хронични форми, когато е налице относителна обструкция и непълна червата задръстване, но те са много рядко при деца. В остра инвагинация рентгеново, ние използваме само в случаите на съмнение. Много за малко дете, по-лесно и по-лесно да произвеждат рентгеново изследване, като се използва като контрастна материя с въздух. С Ричардсън цилиндър, свързан към изходния газ тръба въздухът се въвежда в червата под постоянен контрол на екрана на рентгенова. Наблюденията показват, RV Petukhova от нашата клиника ,, работи по добре, за да се проследи постепенното разпространение на газ през дебелото черво и да видим това забави в присъствието на инвагинация с характерен за нея.

Фиг. 149. радиография видима intussusceptum заобиколен от въздух, който попълнено цекума и дебелото черво.

Видео: Програма "Здравословно телевизия" (TV "STREAM-TV)

 Air достигане intussusceptum описва очертанията (фиг. 149). Тази техника е проста и лесна за носене на малки деца. Въведена в червата въздух веднага след края на изследването е достъпно чрез газова тръба. Внимателното проучване осигурява диагноза в повечето случаи без рентгеново изследване, което е необходимо само в случаите на съмнение.
Саморазливна намеси червата контур е много рядко и почти никога не трябва да се изчислява. Оферта стари автори да се използва висока клизма за изглаждане въведена черво трябва да се разглежда наред и дори опасно. Клизма може да се прилага в случай на съмнение, да диагностицира и разреши проблема на чревната проходимост, но не и като средство за изправяне. След като е достатъчно да погледнем вградения черва да се уверите, че такава механична изглаждане невъзможни въведени черво набъбва, предразсъдъци, както и отлагане на фибрин в серозен капака на лепилата на стените на червата помежду си, така здраво, че дори е трудно да ги разделят по време на операцията.
В напредналите случаи, когато захранването е проникнала на стените на червата е счупен, използването на големи клизми може да доведе до перфорация на чревната стена и развитие на перитонит.
лечение. Единственото правилно лечение на инвагинация на червата е незабавна хирургическа намеса. В момента, в който се установи, че в началото на работа дава най-добри резултати. На по-късен етап смъртността рязко се повишава, тъй като пациентът разработен перитонит и интоксикация. Най-добри резултати се получават при операция в първите дни на появата на болестта. Следователно, резултатите от хирургично лечение зависи преди всичко от навременна, ранна диагностика. В случай на късно диагностициране на операцията с малък успех, защото пациентът попада в ръцете на хирурга, тъй като явленията на гангрена язва и перитонит. Това може да се илюстрира с резултатите от дейността за инвагинация по различно време. Така че, Dulitskogo на 10 пациенти оперирани в първите два дни, възстановява 9 и 6 пациенти оперирани 4-5th време, е починал 5. Според материалите на хирургично отделение на Детска клинична болница в Москва, смъртността след операция в първите дни Това е равно на 7,4% на втория ден - 30%, а други - 82 ° / о. Според болницата кръстен Филатов (Москва), смъртността след операция през последните години (1950-1951 г.) е намалял с 6% ", което се обяснява с по-добра форма, за да се помогне на децата, ранна диагностика и по-рано пристигането на децата в клиниката (NA Rozanov). От тези данни е очевидно значение на навременното диагностициране на инвагинация и началото на неговото оперативно лечение.
Операция Техника. Операцията се състои от отваряне на коремната разрез по средната линия, отляво очертава пъпа. Intussusceptum изцяло изтеглени в раната и да се проверят. Ако има некроза на червата и перитонит, вградена част изправяне (disinvagination). В първия ден, че е лесно да се управлява, но не дърпайте краищата на червата, в опит да я изправите. Изглаждане постига така наречената доене. За да направите това, целият intussusceptum дръжката в ръката си и натискане на площта на долния край на invaginated черва, натиснете тук в посока към intussusceptum на врата (фиг. 150).

Фиг. 150. изправи от инвагинация доене.
Местоположение първична изпълнение в този случай се сгъсти, поради оток и кръвоизлив, а понякога и наблюдава. Тази зона трябва да бъде старателно тествана и е напълно удължен. Ако разширен черво консервирана храна и няма доказателства за некроза, тя се спуска обратно в коремната кухина и коремната стена навити зашива от слоя. По-късно той се появява изглаждане с голяма трудност и на риск от нараняване на червата. За да се премахне спазъм и да се улесни работата разгъване ние по време на употреба успешно въвеждане 10-20 мл 0,25% новокаин разтвор черво мезентериална вградена част. След инжектирането, трябва да изчакате няколко минути: изглаждащи тогава много по-лесно. Въведение новокаин разтвор мезентериална тъкан е едновременно ANTISHOCK средства. Ако изглаждане въведена червата възможно без затруднения, е необходимо да се въведе разтвор на новокаин в мезентериума, за да шокира превенцията.
Ако операцията се установи, че червата некротизирала произвеждат резекция на некротичната област и насложени анастомоза. Черво резекция дете страда силно и смъртност в него е високо. Така че, според нашата клиника от 7 деца след резекция на червата е убил трима, а след 55 disinvagination - .. Както много, т.е. смъртност след резекция е 8 пъти по-висока, отколкото след disinvagination. След операция за дете инвагинация хранени с изцедена кърма. В първия ден той получава 15-20 мл след 2 часа през второто - около 30-40 мл след 2 часа. В бъдеще, в размер на мляко се увеличава постепенно до възрастовата норма. Освен това, в първите дни след операцията интравенозно приложение указания плазма, кръв, физиологичен разтвор и глюкоза.

Основните симптоми на механично запушване при деца са същите, както при възрастни: коремна болка, повръщане, забавено стол и минаваща газове, повишена подвижност, коремна zhivota- температура не се повишава. От обструктивни форми на обструкция при децата са най-важните coprostasia червеи и запушване на червата.

Видео: Vikulya Zubko ви пита за помощ!