Анатомия на на проводящата система и електрофизиологията на сърцето - диагностика и лечение на нарушения на сърдечния ритъм

Видео: ЕКГ

ГЛАВА 1
Анатомия на проводящата система и сърцето електрофизиологията
Анатомия на сърдечната система проводимост. Сърдечна система проводимост включва SU, възлови пътища, AV възлова точка, сноп от Си и клон, влакно на Purkinje и миокарда на вентрикулите (фиг. 1). SU се намира в горната куха вена и дясното предсърдие съединение, главата му се намира по-близо до епикардиума, опашката се намира в субендокардиална зони на горната част на дясното предсърдие.

Фиг. 1. Системата провеждане на сърцето
В SU има 4 вида клетки: N-клетки, р-клетки (бледо - бледо) като пейсмейкър aktivnostyu- междинно съединение Т-клетъчен провеждане на импулса на миокарда на правилните predserdiya- типичен контрактилните миокардни клетки, те не са ясни граници проникне в ръб възел и прохода в Т-клетки.

SU снабдени с кръв "артерия СУ" в 61% от случаите, простираща се от дясната коронарна артерия в 39% - в ляво.
Интер-възел пътеки (intraatrial пътища). Разпределяне на предната, средната и задната пътеки. Преден пътека се състои от две части, едната от които се ръководи на лявото предсърдие (сноп Бакман е), а другият отива в горната част на съединение AB на гърба на преградка. Средния път (Wenckebach лъч) се простира от SU на AB съединението върху задната част на междупредсърдната преграда. Най-дългият - обратно sinoatrioventrikulyarny пътя (Toreli лъч) започва от СС, минава през коронарния синус и се слива с дъното на връзка AV. С провеждането система предсърдно пулс пътува два пъти по-бързо, отколкото в мускулната тъкан.

AV връзка е разположен от дясната страна на междупредсърдната преграда в долната част, за закрепване на вътрешните краища на трикуспидалната клапа. От гледна точка на морфологията, терминът "AV възел" е най-подходяща, с електрофизиологията на позиция и клиники - по-подходящ термин "съединение AB». Неговата широчина - 4 mm, дължина - 6 mm дебелина - 1.5 mm. Тя съдържа по електрокардиостимулация клетки и провеждане на инерция. Провеждане на импулси могат да бъдат проведени със същата скорост както вентрикули посока (антероградна) и назад (ретроградна). В зависимост от функционалните свойства на съединение АВ 4 секции: преходна зона kletok- компактен AB Node- проникваща част AB uzla- разклонение част на AV възлова точка. Първите две части са част от предсърдно AV връзка, а другите две - камерно. Предсърдното част, разположен в основата на преградка предимно от дясната повърхност на централната зъбното fibrosus.

Компактен AV възлова точка се намира в рамките на триъгълника на Koch, анатомично добре различими регион, чиито граници се долива сухожилие Todaro, tebeziev клапан на коронарния синус и трикуспидалната клапа пръстена (фиг. 2).
Компактните единични изолирани клетки три основни групи: AN-клетки са разположени в периферията, N-клетки - в центъра, NH-клетки - на границата с проникваща част на купчината му. В функционално отношение, най-важната област AN, където физиологичен забавяне на пулса. Пейсмейкъри клетки са най-активни в NH зона. Основната функция на съединение AB на - защита на миокарда от-чести импулси, които могат да възникнат в надкамерни сърдечни структури.

Перфузия AB съединения се извършва "AV възлова точка артерия", изходящата 83% на дясната коронарна артерия, 7% - от ляво и 10% - от двете.

А бедрен блок, нейните клонове, Purkinje влакна. Пакет от Негово е разширение на връзка AV, но преминаването към компактно устройство ventriculonector толкова незабележимо, че морфологично невъзможно да се определи мястото на пряк преход от една към друга формация. сноп дължина клон блок - 15-20 мм, широчина - 1.4 мм. Неговата проникваща част (10 mm) се простира през центъра влакнест тяло (затворена в фиброзна тъкан) в близост до двете IVS атриовентрикуларен

Фиг. 2. Структурата на триъгълника на Кох

Фиг. 3. Локализация на допълнителни начини. Напречно сечение на сърцето на нивото на зъбния fibrosus: 7-2 septalnyy- десния преден - десен peredniy- 3 - десен bokovoy- 4 - десен zadniy- 5-6 paraseptalnyy- Право - лявата задна paraseptalnyy- 7 - ляво zadniy- 8 - ляв bokovoy- 9 - ляво peredniy- 10 - предна лява paraseptalny
пръстени. След това лъч е по горния ръб на мускулните IVS образуващи разклонение под формата на сегмент от десния и левия крака. Границите на разклоняване част ventriculonector са трикуспидалната клапа анулус (отзад) и края на клон блок левия крак сноп (отпред) разряд. Точно бедрен блок е насочено напред и надолу към вътрешните слоеве на дясната половина на дясната камера и IVS. Левият крак е продължение на Неговото пакет, достига субендокардиален на лявата половина на интервентрикуларната преграда и лявата камера и е разделен на две или три основни клона: предната част, който се вписва в основата на предната папиларен myshtsy- отзад - годен за задната част на папиларен мускул. В 60% от случаите се формира една трета клон на ляв бедрен блок краката - sredneseptalnaya - от лявата част на крака разделението на пространството на главния клон до средата на интервентрикуларната преграда. Крайният връзката на системата за провеждане - влакна на Purkinje, които са разположени в двата вентрикули субендокардиална слоеве и се свързват директно към инфаркт на контрактилните клетки.
Допълнителни начини на (Фиг. 3). Pulse от SU могат да бъдат разпределени не само чрез свързване на AV, но също и чрез допълнителни анатомично отделни пътеки: размножаване скорост на DPP значително по-висока, отколкото за AV връзка, което създава предпоставки за ранно активиране на зоните, където пътека край разширение. Ранната вълнението е наречена камерна превъзбуда.

Фиг. 4. Получаване електрокардиографско подписва WPW феномен: PQ- BR на късо интервал и QRS комплекс делта wave- деформация ST сегмент и Т вълната отрицателен
Лъчът се състои от мускулни Кент мост, структурно идентичен на предсърдно миокарда, с размери от 1 до 8 мм. Той се разпространява чрез атриовентрикуларната бразда и вградени в камерна миокарда. Може да има няколко връзки от Кент. Този сноп (снопи) част (и) на свободната стена на предсърдията и камерите (париеталните снопове) или връзките (разтворен) interchamber прегради предсърдията и камерите (септални греди). Това повдига електрокардиографско модел явлението WPW (фиг. 4).
James тракт - мускулна образуване произход от задните части на предсърдната преграда и маневриране на AV възлова точка. Той въвежда специализиран проводимост система на нивото на отдалечената част на AV възел или проксималната част на купчината Си. Наличието на този път е в основата на това явление на съкратен PQ.

Влакна Mahayma свързват дисталния или проксималния AV възлова точка ventriculonector отделя с горната разделения IVS.
Електрофизиология сърце - йонни бази електрическата активност на сърцето. Основната концепция на сърдечната електрофизиология почиват потенциал

(РР) и потенциала на действие (АР). В покой (време на диастола) миокардни клетки имат отрицателен заряд в сравнение с извънклетъчното пространство. Тази потенциална разлика се нарича PP и е в миокарда на предсърдията и камерите от около - 80 тУ до -90 мВ система клон блок, в AV възлова точка SU и -60 мВ. PP се създава поради неравномерното разпределение на йони К + и Na + отвътре и отвън на миокардни клетки. Йонната състава на екстрацелуларната течност, обкръжаваща клетките на сърцето, в близост до състава на кръвната плазма (фиг. 5).

Фиг. 5. екстра- и вътреклетъчно съдържание на различни йони
Тя се характеризира с високо съдържание на йони Na ​​+ (около 145 ммол / л) и ~ С1 (около 120 ммол / л) и ниско съдържание на К + йони (около 4 ммола / L). Концентрацията на свободни Са2 + йони е около 2 ммол / л. Вътреклетъчно течност, напротив, има ниска концентрация на йони Na ​​+ (около 15 ммол / л или по-малко), и С1 ~ (около 6 ммол / л), но висок К + концентрация (150 ммол / л). Общо вътреклетъчен Са2 + съдържание на 2 ммол / кг, но повечето от тях е свързан с протеини или молекули абсорбират от митохондриите и саркоплазмения ретикулум.

По-голямата част от вътреклетъчните К + йони е в свободно състояние и неговия коефициент на дифузия е само малко по-малко от това на K + в извънклетъчното пространство. Ето защо, йони K + са склонни да се измъкне от клетката и йоните на Na + - влизат в клетката. Натриев-калиев помпа непрекъснато помпи активните йони К + и Na + спрямо техните електрохимични градиенти и по този начин поддържа платката. На активността на натриев калиев помпа отразява състоянието на клетъчната мембрана, слой от фосфолипидни молекули, представени затворен между два слоя адсорбирани протеини. Работа natrievokalievogo мембранна помпа условие АТРаза, (Na +, К +) - ATPase, която е необходима за активиране на йони Na ​​+, К + йони и йони Mg2 +.
Йоните проникват мембраната през каналите, за разграничаване на типа способен на носители на заряд. Относителна пропускливост канали за различни видове йони (канал селективност) се отразява в потенциал равновесие. Равновесие способност е способността, с която общият ток, преминаващ през канала е нула. Този капацитет е функция на градиенти йонни концентрации, за които пропускливостта на мембраната.


Фиг. 6. потенциала за действие

(. Фигура 6) Ако клетъчната мембрана да прикачите електрически въздействия е достатъчно здрава, за да промените платката потенциал на праговата стойност, има бърза деполяризация - внезапна промяна на такса в рамките на клетките, при положителен (20 до - 30 СрН). Деполяризация (фаза "0"), поради бързото въвеждане на Na + йони в клетката (бързо натриев ток). Горните промени проницаемост, което води до развитието на "0" фаза PD се дължат на отваряне и затваряне на специфични мембранни канали или пори, през които йони лесно да премине Na +. Смята се, че на работа "порта" регулира отварянето и затварянето на отделните канали, които могат да съществуват в най-малко три-формации "отворена", "затворен" и "инактивирана".
Някои врати натриев ход йонен поток бързо отваряне на канала, когато мембраната рязко деполяризация под действието на стимула. Други порти деполяризация се движат по-бавно, и тяхната функция е да се затвори канала. За да се опише мембрана проводимост Na +, термините "зависими от времето (фигура 7). - INa» и «voltage-- INa» (което се извършва чрез предсърдни деполяризация клетките His-система - Purkinje вентрикуларна миокарда).

Фиг. 7. Характеристики на йонни токове между PD: In3 - Na + -TOK- входящо 1ва - входящ Са2 + -tok- IKI - К + настоящите чрез откриване -kanaly- 1k + K - К ток" чрез бавно kanaly- 1до - временно, насочена от текущата клетка по време на фазата на реполяризация частично
Ако мембраната е деполяризация покой внезапно на нивото на положителен потенциал, активиране порта бързо променя позицията си за откриване на натриевите канали и след това бавно inaktivatsionnye врати са затворени. Думата "бавен" тук означава, че дезактивирането отнема няколко милисекунди, докато се извършва активиране в една малка част от милисекунда. PDP с такава висока скорост на нарастване бързо се разпространява към сърцето, и е характеристика на функционирането миокарда клетки (бърз отговор) клетки. След деполяризация (фаза "0") започва бавно реполяризация - възстановяване на първоначалната PP. При нормални клетки за сърдечни натриеви потоци, въведени отговорни за бързо нарастване на PD, втори входен ток, който се пренася основно от калциеви йони. Този ток е често по-нататък "входящ бавно ток" и преминава през каналите в зависимост от характеристиките на проводимост в зависимост от времето и напрежението, наречени "бавно" канали. Работните клетките на His-системата на миокарда и - Purkinje първия етап на реполяризация (. Фигура 6, фазата "1") протича много бързо и това се дължи на освобождаването на К + йони и Cl йони, въведени в клетката.

Време, мс
Фиг. 8. Огнеупорни периоди: 1 - пълен период vosstanovleniya- 2 - абсолютно огнеупорен периодични
3 - ефективен рефрактерен период-4 - относителна огнеупорен периодични
5 - периодът на свръхестествена възбудимост
Впоследствие (фаза "2") на фона течения пасивно К + йони се случва вход на Са2 + йони (и в по-малка степен Na +) за бавно канали, при което скоростта на деполяризация и реполяризацията на време е балансиран и има плато AP. Тъй като общият ток на нивото на трансмембранния потенциал плато (т. Е. алгебрични сумата на всички компоненти на входящите и изходящите потоци) става все Emerging, бързо мембранния потенциал промени в отрицателна посока и започва бързо реполяризация крайната фаза на PD. В края на платото бавно канали започват да се затвори и проводимостта на К + йони се увеличава драстично - ускорено реполяризация ( "3" фаза) и се връща в първоначалното си ниво PP. След това започва диастола ( "4" фаза). Мембранният потенциал на нормални работни миокардни клетки остава постоянна в потенциала в покой през диастола, ако тези клетки не се възбужда от импулс размножителен, ПП имаха за неопределено време.

През по-голямата от деполяризацията и реполяризацията, приблизително на нивото на потенциала на мембрана - 60 тУ, бързо клетки отговор (предимно работа миокарда атриуми и вентрикули) е изцяло за възбудима. Това състояние се нарича абсолютна рефрактерен период (ARP) - 0, 1, 2 DD фаза (фигура 8.). По време на банкомат на никакви електрически стимул не причинява PD. След края на една клетка банкомат възвръща своята възбудимост. Този период се нарича относителна рефрактерния период (RRP). По време на само ЗИП стимул за увеличаване на силата може да предизвика PD. Скоростта на пулса по време на ODP намалява.

Фиг. 9. потенциала за действие и огнеупорни периодите на бърза клетки (А) и бавно (В) отговор
Ефективно рефрактерен период (ERP) - Минималният интервал между две стимули когато вторият стимул предизвиква PD. функционален огнеупорен период (FRP) - Минималният интервал между две последователни импулси проведени чрез миокарда или друг отдел.

Рефрактерност предотвратява кръговото движение на възбуждане вълна по миокарда, защита на миокарда от твърде бързото повторно възбуждане, която може да наруши неговата контрактилната функция.

Електрически активност SU клетки на AV възлова точка и различни работни миокардни клетки (Фиг. 9). SU и AV възел клетки се наричат ​​клетки бавен отговор. Тяхната PP равна на - 60 мВ. В тази стойност PP бързо натриеви канали са частично затворени (инактивирани) и деполяризация извършва главно поради течението на Са2 + йони и Na + на бавните канали, така че фазата на "0" PD в клетки SU и AV възлова точка има лек характер, деполяризация плавно в реполяризация.

Видео: Основи на ЕКГ. Електрофизиология на сърцето, получаването на пациента и разположението електрод

SU и AV възел клетки са способни да автоматизъм, т. Е. Self-АР поколение. GC клетки обикновено са активни, и рядко се намират в състояние на покой, генериране на електрическа активност циклично спонтанно ляризиращ и хиперполяризиращ, така че тяхното описание почти никога не се използва терминът "ПП". Способността на плата към спонтанна деполяризация се нарича пейсмейкър дейност. Три основни фактора определят естествената честота на генериране на импулси SU на: максимална диастоличното потенциал, праг потенциал, както и скоростта и наклона на фаза деполяризация.

Промени в някоя от три фактора водят до нарушение на времето, необходимо за фазата "4". Това може да предизвика скорост на генериране на нарушение на пулса. SU възел не е единствената част на сърцето, като
Тази способност, обаче, той е развълнуван с висока честота, и затова доминиращата пейсмейкъра за сърцето при нормални условия. Пейсмейкър активност в AV възлова точка е по-слабо изразено, отколкото в SU. В други пейсмейкъри ( "центрове автоматизъм втори ред"), скоростта на спонтанната диастолна деполяризация, освобождаване честота е по-ниска и те се наричат ​​ектопична пейсмейкъри (латентна скрити). Йерархични отношения между доминиращи и помощни пейсмейкъри, така че сърдечната честота се определя от най-високата честота поколение вероятността от неизпълнение от инфаркт карта, която потискане огнища с рядка ниво за генериране на импулси, наложено ( "присвоява") сърце собствен ритъм и по този начин е пейсмейкър ( център на автоматизъм). автоматизъм на функция зависи от неврохуморални влияния, определящи честотата на спонтанна генериране на импулси в зависимост от нуждите на организма. SU обикновено генерира електрически импулси с честота от 60-80 1 мин, съединение АВ - 40-60 1 мин, включените му крака - 15-40 1 мин, Purkinje влакна - 15-30 1 мин.

Видео: Аритмия

PD, причинени в една порция на сърцето (обикновено - в SU) се простира към съседните клетки.

Основните електрофизиологични параметри, които определят скоростта на проводимост са фаза скорост и амплитуда "0" PD. Скорост на пулса в работното миокарда -0,3-1 M / S, блок система клон - Purkinje - до 4 м / сек, в тъканите SU и А-В-възли -0,02-0,1 м / сек.