Методи за диагностициране на нарушения на сърдечния ритъм - диагностика и лечение на нарушения на сърдечния ритъм

ГЛАВА 4
Методите за диагностициране нарушения на сърдечния ритъм
4.1. клиничните прояви
аритмии имат широк спектър от клинични прояви - или malosimptomno от асимптоматични до тежки. Интензитет на симптомите зависи от формата на аритмията, характера на основните и свързани заболявания. Най-често срещаната аритмия виждал смисъл на прекъсване на сърцето, сърдечна дейност. Комбинацията от високо сърдечната честота с внезапна поява и прекратяване на припадъци, характерни за пароксизмални тахикардии. Обилно светлина инконтиненция с ниска относителна плътност се наблюдава, когато пристъп суправентрикуларна тахикардия. Усещането за напълно неправилен пулс характеристика на предсърдно мъждене. Когато аритмии, придружени от намаляване на сърдечния дебит, може да има нарушения на централната нервна система - загуба на съзнание, гърчове пароксизмална световъртеж. Синкоп, получена по време епизоди аритмия се наричат ​​МОН. Те се характеризират с внезапно развитие, липса глава, маркиран бледност на кожата, последвано от реактивна хиперемия, краткост, липса на неврологични симптоми.

Тахиаритмия може да предизвика ангина при пациенти с коронарна болест на сърцето, остра левокамерна недостатъчност, хипотония.
Полиморфизъм и тежестта на клиничните симптоми зависи от степента на първоначалното нарушение на функцията на свиване на лявата камера на сърцето, сърдечната честота, текущ антиаритмично терапия.

Физическа проверка в много случаи да се установи точната диагноза. Наличието на аритмия, tachy или брадиаритмии лесно се открива чрез палпация на сънната артерия или радиален или аускултация.

Наблюдавайки природата пулсации вените на врата и сърцето аускултация извършената в легнало положение или полулегнал. Главата е прав, мускулите на врата са облекчени. Пулсация на вътрешната вратна вена, която се определя в надключична ямка и над гръдноключичносисовиден мускул надясно, което отразява колебанията на налягането в дясното предсърдие. В същото време осезаемо пулса на сънната артерия на левия или auscultated сърцето. Обикновено преди артерия пулсация каротидната (преди и аз тон) отбеляза предсърдно венозен пулс вълна. Когато AV дисоциация на фона на редовен пулсация на сънната артерия
артерия (и сърдечни тонове) забележим нередовен подсилена венозна пулсовата вълна ( "Cannon-вълна"), което отразява намаляване на дясното предсърдие в съвпадение с правото си камерна систола). Този модел е типичен за камерна тахикардия, в полза на които са отбелязани на разцепване сърдечни тонове и промените тона на звука аз. В AF, не предсърдно вълна венозен пулс. Когато степен AV блок III auscultated "топовни тонове" Strazhesko.
4.2. Електрокардиографски критерии аритмии (съгласно М. G. Khan изменен)

Степен AV блок I (Фигура 12а].):
PR интервал > 0.20 и, обикновено варира от 0.22 до 0.48 и, но понякога могат да достигнат 0.80. Някои здрави хора е нормално PR интервал за 0.22 секунди.
PR интервал трябва да бъде постоянна.
За всеки P вълна трябва да следва сложни QRS.
Степен AV блок тип II Mobitts I (периодичен Samoilova - Wenckebach)
(Фигура 12, б.):
Постепенно удължаване на интервала PR докато Р вълната не е блокиран, импулсът не се провежда на вентрикулите няма да се случи и загуба на QRS комплекс.
След загубата на QRS комплекс PR интервал става почти normalnym- PR интервал, след блокиран P вълна винаги е кратък.
Интервалът на RR, съдържащ neprovedshiysya P вълна, кратко на двете най-кратки цикли, т. Е. по-малко от сумата на интервалите две PP.
Както и преди Р вълната е блокиран, обикновено има прогресивно скъсяване на интервали RR, комплекси често групирани по две (бигеминия) или три (тригемини). Това групиране характер е типично за периода Wenckebach, но неговото присъствие не е необходимо за поставяне на диагнозата.
Степен AV блок II Mobitts тип II (Фигура 12, в.):
Най-малко две последователни и ритмично предсърдно импулс извършва с равен интервал PR, преди да настъпи утаяване.
Когато напреднал степен AV блок тип II, две или повече последователни предсърдно пулс не се извършва, тъй като на много блокадата. Диагнозата се потвърждава, ако predserdnogoritma честота е ниска (< 135 в 1 мин) и отсутствуют выскальзывающие сокращения из водителей ритма второго порядка, которые могли бы нарушить проведение.
Периодично има непроводими шипа P пристигат навреме.
Интервалите RR, съдържащ neprovedshiysya Р вълната, равна на два интервала на PP.
PR интервал остава постоянна, с нормално или леко удължена.
Камерни ритъм неправилна поради непроводими комплекси.
В случай на нарушение на лъч клон блокови QRS комплекса е тесен, но тя е по-голяма от 0,12 секунди, ако причината се намира под холдинг бедрен блок.

Пълен AV блок (AV блок III степен):
Синусите Р-вълна и QRS преобладаващ над количеството комплекси.
Има AV дисоциация - няма връзка между Р вълната и QRS комплекс, напълно нарушена AV проводимостта. AV дисоциация може да се проведе в отсъствие на III степен AV блок. Ключът към диагнозата е фактът, че честотата е по-висока от камерната честота предсърдно честота.
RR интервали са едни и същи. Ако блокирането е локализиран в нивото на AV възлова точка (проксималната, supragisovaya) и има скорост на приплъзване на съединение AB на, тесните QRS комплекси (фиг. 12 д, 14). Широките QRS комплекси, ако източникът е в вентрикули проценти приплъзване (дисталния, блокада infragisovaya) или във връзка с придружаващите AB бедрен блок (фиг. 12 г, 13).
предсърдно честота камерна ритъм е по-висока.
Камерната честота е много бавно (<45 в 1 мин), но при врожденной АВ блокаде частота может достигать 40-60 в 1 мин.
Когато приключи AV блок антероградни провеждане невъзможно, но по-малко от 20% от общия брой AV блок се постига ретроградно поведение.
синдром Frederick (Фигура 12 грам.) - комбинация от пълен AV блок FP / TP.
тахикардия
В зависимост от ширината на QRS комплекса на тахикардия е разделена на две групи: а) с тесен QRS комплекса (<- 120 мс)- б) с широким комплексом QRS (> 120 мс). В свою очередь в каждой из них выделяют тахикардии с правильным и неправильным ритмом (табл. 1).

Тахикардия с тесен QRS комплекс
Най-ефективният начин за диагностициране на аритмията е сравнение на всички 12 води ЕКГ тахикардия с тези в синусов ритъм. Внимателното проучване на прибрано и III, AVF, V1 и V6 може да открие признаци на допринасяне за създаването на правилната диагноза.
Таблица 1

синусова тахикардия
Когато сърдечната честота 100-140 на 1 м трябва винаги да мисли за синусова тахикардия като най-честата причина за тахикардия с тесни комплекси QRS. При по-висока честота на синусовия P-вълна може да е "скрит" в работните органи Т. Картината по този начин прилича на тахикардия или ТА. Идентифицирайте синусов P вълна помощ сънната синусите масаж, регистрация CHPEKG.
AV възлова тахикардия бутални (повторно влизане тахикардия)
Най-често срещаният тип на пароксизмална тахикардия с тесни ритмични комплекси QRS. Камерите са възбудени антероградна, атриум - ретроградна (фигура 15 и 16.).
Тя регистрира правилния ритъм с висока честота, обикновено 150-225 в 1 мин.
В честота над 230 в 1 минута, следва да се заличи синдром WPW.
Формуляри тахикардии с тесни и широки QRS комплекс
Повече от 50% от зъбите P "скрити" в комплекса QRS и невидими, но внимателно проучване на ЕКГ те въпреки това често се определя в комплекс края на QRS в води II, III и AVF като psevdozubtsov S, тъй като те променят посоката на окончателния вектор QRS комплекс в споменатата води. Деформация комплекс проявява поява psevdozubtsa R7
на терена V], ​​което създава конфигурация RSr7 BPNPG или непълна картина.
Формата на QRS комплекса е същата като в синусов ритъм.
По-малко от 5% от Р вълната на QRS комплексите вижда и да предизвика появата psevdozubtsa Р и по води, III и AVF на.
Когато рядка форма на AV възлова тахикардия навлизането механизъм P вълна и отрицателен води, III и AVF, но следват QRS на достатъчно голямо разстояние, така че RP интервали >- PR. За да се разграничи тази форма на тахикардия тахикардия с синдрома на WPW, предсърдно при възбуждане с бавно провеждане ретрограден DPP не е възможно (но ендокарда EFI позволява да се реши на възникнали проблеми).
Пароксизмална атриална тахикардия с и без AV блок (фиг. 17)
R за зъби са в предните QRS и формата му е различен от този на R. синус Р-вълна често е малък, слабо видима и може да бъде "скрита" в Т зъби или QRS комплекса. Този ритъм смущение може да бъде погрешно разглежда като синусова тахикардия или AV възлова тахикардия. PR интервал нормален или удължен.

Морфология P вълни определят от локализацията на извънматочна предсърдно пейсмейкър. RR интервали са еднакви, с изключение на периода "загряване" и "охлаждане" във формите на аритмия, които са свързани с увеличаване на автоматичност.

предсърдно честота ритъм може да варира 110-260 в 1 мин. Ако честотата е ниска, и AV проводимост не е нарушено, всеки P вълна се провежда за камерите. Като големи дози сърдечни гликозиди може да забави AV проводимост, което води до развитието на атриална тахикардия, с блокада.

Провеждане чрез AV възлова точка може да варира: често провеждане 2: 1, е възможно провеждане на 3: 1, което е съпроводено от ненормална ритъм. Понякога се променя AV проводимостта да доведе до неправилно камерна ритъм, което е погрешно тълкува като AF.

PQ интервал е по контура.
При висока честота предсърдно ритъм предсърдни тахикардия може да бъде трудно да се разграничат от ЗД. В последния случай, каротидна синусов масаж или интравенозно аденозин доведе до факта, че зъбите Р стават все по-забележими.
Предсърдното тахикардия е записан в случай на AV блок. Устойчиво ( "непрекъснато"), атриална тахикардия (фиг. 18)
Ритъмът е вярна.
Намира се пред вълна QRS комплекс P. P посока вълна зависи от локализацията на източника на аритмия в предсърдията.
Версии на AV проводимостта 1: 1 и 2: 1, Wenckebach период.

Каротидна синус масаж и аденозин приложение увеличава AV блок степен и да се улесни диагнозата.

Непрекъснатият характер на тази рядка форма на тахикардия може да доведе до развитието на разширена кардиомиопатия.

Мултифокална (хаотично) атриална тахикардия (фиг. 19)
Честота предсърдно ритъм 100-140 в 1 мин.

Честото politopnye бие. Откриване на най-малко три различни форми на P вълни с неравни интервали PR в един олово. P между зъбите се записва Изолин.

Абсолютно нередовен ритъм: променливост на PR интервала, RR и ПП.

Липсата на доминантен предсърдно водач, например SU с polytopic предсърдни екстрасистоли.
Причините за тази аритмия: хронично обструктивно белодробно заболяване, като теофилин и по-малко сърдечни гликозиди.
синдром на WPW
Ширината на комплекса QRS >- 0,11 S (приблизително 20% от случаите вече не QRS 0.1), PR < 0,12 с.

Се определя от делта-вълна-то е по-забележимо в проводници от Ve Ve и почти не се вижда в някои други потенциални клиенти.

синдром на WPW:
тип А: високо зъбци R Vj и V2 води могат да приличат на снимката дясна вентрикуларна хипертрофия, BPNPG zadnebazalnogo или инфаркт на миокарда (Фигура 20.) -
в Тип Б: QRS комплекс предимно в води от отрицателната V], ​​за да V3 и за предпочитане положителен в проводи V5 и UB модел наподобява LBBB (Фигура 21).
Тези промени QRST комплекс може да доведе до погрешна диагноза на инфаркт на миокарда.

Критерии WPW синдром време тахикардия атака:
тахикардия с тесни комплекси QRS, редовен ритъм;

P вълна след QRS комплекси на rasstoyanii- тяхната форма зависи от локализацията на DPP. Когато не странични шипа P DPP отрицателно на терена I, когато zadneperegorodochnoy локализация - P зъбци отрицателен води II, III и положителни в AVF и AVR и AVL;

най-често AB ортодроматична тахикардия с кръгъл импулс за движение RP интервал PR интервал по-кратък, поради факта, че ретрограден предсърдно развълнуван от бързото DPP-
с рядко се наблюдава форма AB ортодроматична тахикардия с импулсни кръгово движение ретроградна предсърдно възбуждане настъпва бавно проводим DPP. Следователно зъбци P намира далеч и интервала на RP вече PR интервал или равно на Р вълната и отрицателен води II, III, AVF и от V6- V4 до аритмия Това припомня рядко срещащи форма на AV възлово тахикардия, произтичащи механизъм, включващ повторно влизане, както е описано по-горе. Тази рядка синдром разнообразие WPW може да покаже стабилен ( "непрекъснато") ортодроматична тахикардия с импулсен кръгови движения и да доведе до развитието на разширена кардиомиопатия и CHF;

Електрически алтернанс понякога се случва, когато ортодроматична тахикардия с пулс кръгови движения, които рядко се наблюдават при други видове тахикардия комплекси с тесни QRS.
опции тахикардия със синдрома на WPW
Най-честата форма на тахикардия, механизъм AV навлизането по ортодроматична тахикардия с импулсен кръгово движение (Фигура 22, 23 ,.) Камерни възбуждане се осъществява чрез AV възлова точка и бедрен блок, предсърдно - ретроградно Бързо DPP. Затова Р вълната се намира близо до предходния интервал и QRS комплекс RP1 P1R по-кратък интервал.

Рядко срещаща се форма на ортодроматична тахикардия. вентрикуларна възбуждане се осъществява чрез AV възлова точка и бедрен блок (фиг. 22 А) и импулсни връща към предсърдията на DPP бавно. Следователно зъба на QRS Р1 намира на значително разстояние, така RP интервал е не по-малко от интервал PR. Тази аритмия напомня на един необичаен (бързо бавно) форма AV възлова тахикардия механизма на повторно влизане.

Рядко намерено антидромична тахикардия (фиг. 22, В 24). Антероградна вентрикуларна възбуждане на DPP (от предварително възбуждане тахикардия) води до развитието на тахикардия наподобяващи VT или MT / FS комплекси с широки QRS.

Рядко срещащи antidromically антероградна държи две или повече DPP (фиг. 22, В-Е), което води до развитието на комплекси с широк тахикардия QRS.
В такива случаи, проверка на вида на аритмия, присъствие на DPP и (им)
местоположение е възможно само по време на интрасърдечно EPS.
Диференциална диагноза на тахикардия с тесни QRS комплекси и правилното време
В присъствието на AV блок или му вид при масажа каротидната синус или прилага синдром аденозин WPW може да се пропусне. TP и предсърдни тахикардия персистират, независимо от AV блокада.
Ако шипа P "скрита" в QRS комплекс или деформира крайна част QRS на, причинявайки psevdozubtsov S външния вид на води II, III и AVF или psevdozubtsov г / на терена Vj, има обща форма на AV възлова механизъм тахикардия за повторно влизане.
Наличието на отрицателни P вълни води I свидетелства в полза на синдром или levopredserdnoy WPW тахикардия.
Ако P-вълна ясно следва комплексът QRS и RP интервал по-кратък интервал PR, това означава, че притежава синдром WPW, обща форма се проявява ортодроматична тахикардия с импулсен кръгови движения.
Ако ПП на интервал >- PR, вероятна диагноза на рядка форма на ортодроматична тахикардия с WPW на синдром, рядък вид на AV възлова тахикардия механизма на повторно влизане или предсърдно.
Наличието на положителни P вълни води II, III и AVF предполага, AV възлова тахикардия механизъм за повторно влизане или синдром WPW.
През интервал от камерната честота > 220 за 1 мин и периодичните промени в QRS форми обикновено се случва синдром WPW.
През интервал от камерната честота > 250 в 1 мин интервали RR 240 мсек е по-вероятно синдром WPW.
Диференциална диагноза на тахикардия с тесни QRS комплекси и добър ритъм с помощта на масаж на синусите на сънната артерия или венозна аденозин:

• Когато AV възлова тахикардия механизма на повторното влизане е възстановен синусов ритъм или otsutstvuet- реакция
тахикардия въртележки пулс синусов ритъм се възстановява или otsutstvuet- реакция
постоянно предсърдно тахикардия: повишаване на степен AV блок подпомага при идентифицирането на предсърдно тахикардия произход. Има временно забавяне на сърдечната честота на фона на AV блок или реакция otsutstvuet-
предсърдно мъждене: временно забавяне на камерната честота може да открие вълни трептене, освен ако преди това са били невидими. Реакцията може да отсъства.
Предсърдно мъждене (Фиг. 25 В, С)
Промени в типа на "зъб на трион" в води II, III и AVF. P вълна има наклонени надолу и стръмен възходящ част, което създава типичния модел на заострените върхове на зъбите на циркуляра: положителен генитален напомня на Р вълната на терена V1, негативният P - като вълна в потенциални клиенти V5 и К и почти пълната липса на прояви на предсърдно активност води I . Понякога в води V5 и V6 предсърдни зъби са едва забележими.

Таблица 2
Възможности за предсърдно мъждене

Забележка. ChSP - честотата на артериалните съкращения, PL - ляво предсърдие LV - белодробни вени.
HR 150 в една минута е типично за ТА. Предсърдията обикновено намалява с честота от 1 до 300 минути. 2: 1 съотношение не винаги може да се забележи, ако Р вълната е частично припокриващи комплекси QRS и втората R вълната е "скрита" в зъбците Т. снимката прилича синусова тахикардия или тахикардия механизъм възлова повторно влизане. Каротидно синусов масаж помага да се открие или синусов P вълна или вълна TP. Може би 2: 1 и 4: 1. вентрикуларна ритъм честота в състояние от 100 до 230 1 мин. Честотата на камерно възбуждане > 250 1 мин (prgg широк QRS комплекса 120 MS) показва възможното наличие на синдром WPW.
Ритъмът е правилна, но това може да стане спастичен промени, когато AV проводимостта.
Предсърдно честота ритъм варира 250-400 в 1 мин, но може да бъде < 200 в 1 мин у больных, получающих ААП.

Предвид данни електрофизиологични понастоящем изолирани след форми TP (AV Ardashev, 2001) (таблица. 2).

Изброени в таблицата. 2 ЕКГ промени морфология позволяват грубо определяне на осъществимостта на RFA ефекти върху аритмия субстрат. Окончателната диагноза на електрофизиологично TP - прерогатив на инвазивни електрофизиологични изследвания.
Предсърдно мъждене (Фиг. 25 А)
RR интервали са различни (абсолютно неправилен ритъм, делириум на сърцето).
Спастичен колебания Изолиниите особено забележими в V]. Те може да се изрази или едва се определя, както е описано съответно, както е голям и melkovolnovaya мъждене. В такива случаи е необходимо за диагностика на други "нередовните" аритмии внимателни измерване на RR интервали.
Предсърдно честота ритъм варира 400-700 в 1 мин. AV проводимостта се променя непрекъснато, което води до хаотична реакция на камерите.
QRS комплекси често се различават по амплитуда.
Сърдечната честота е обикновено 100-180 в 1 мин, но може да достигне до 200 или повече на 1 мин.
при честота >210 в присъствието на 1 минута и QRS комплекси > 0.12 и вероятно синдром WPW (фиг. 26). Когато антидромична тахикардия сред синдром WPW с широк честотен тахикардия комплекси QRSmozhet 250-320 за 1 минута.
Тахикардия с широк комплекс QRS.
Художествена тахикардия с широки QRS комплекси
Камерна тахикардия. Помислете ритмична тахикардия с широк QRS комплекс камерна тахикардия до доказване на противното
Тахикардия с първоначално съществуващ или функционален бедрен блок. Тя включва AV възлова тахикардия, механизма на повторно влизане, тахикардия с импулсен ортодроматична кръгово движение (синдром WPW), атриална тахикардия и TP с постоянен AV проводимост.
Тахикардия с импулсен антидромична кръгово движение, тахикардия с вентрикуларна предварително възбуждане (синдром WPW).
Вентрикуларна тахикардия (фиг. 27а-33)
ЕКГ диагностика на VT изисква анализ на всички 12 отвеждания. Уверено диагностицира VT само след внимателно проучване на морфологията на QRS комплекси от потенциални клиенти V1 до V6.
Ако отрицателни QRS комплекси от потенциални клиенти V1 до V6, т. Е. В "отрицателна прекордиална съгласуване" VT диагностика не е под съмнение. Благоприятно отрицателни QRS комплекси в проводници от V4 до V6 също показват наличието на вентрикуларна тахикардия.
Наличност тип QR комплекс в един или повече гърдите води в V2-V6 позволява диагноза VT. Отрицателна прекордиална съгласуване VT показва "положителен съгласуваност" (комплекси QRS, положителни във всички води от V1 до V6) могат да бъдат свързани както с VT и тахикардия в присъствие антидромична кръгъл импулс за движение, когато синдром WPW.

интервали RS трябва да > 0.1 с измерванията на тяхната R-вълна до пик S-вълна във всички прекордиална води.
AV дисоциация (Фигура 27а, 276.): Брой на QRS комплекс надвишава количеството на P вълни, което говори в полза на VT. Въпреки това, за откриване на Р вълни в този случай може да бъде трудно. В последната част на Т вълната или началната част на QRS може да наподобява шипа P, което води до погрешна диагноза на суправентрикуларна тахикардия. В някои случаи, вентрикуларна тахикардия също наблюдава задържане ventriculoatrial (1: 1. Фигура 28), тъй като има ретроградна провеждане на импулси от предсърдията на вентрикулите.
Наличност QS RS в олово или К или стойност QRS амплитуда вълна сума отрицателен V5, т.е. зъб с дълбока гр S V6 в отвличане, - .. Един типичен признак на камерна тахикардия.
Проучването на морфологията на QRS в Vj може да бъде полезно: ако лявата "заешко ухо" горе вдясно на терена Vb VT е най-вероятно диагнозата. Трябва да се отбележи, че "заешко ухо" може да бъде малка.
Когато VT електрически ос на сърцето е обикновено разположен под ъгъл от - 90 до + 180 °. Възможно е обаче, нормалната разположението на оста на сърцето при пациенти с идиопатична вентрикулярна тахикардия и други изпълнения, VT.
положителен номера на (положителни QRS комплекси във всички води от Vj до К) характеристика на VT, но също така се намират в WPW на синдром. Отрицателна прекордиална съгласуване позволява диагностициране на VT, тъй като не се наблюдава при тахикардия антидромична кръгъл импулс за движение (синдром WPW), в която пулса разпространява по антероградна DPP.
Спастичен тахикардия с широки QRS комплекси
AF с бедрен блокиране или антидромична тахикардия (синдром WPW), антероградна чрез провеждане на DPP.
TP с различен AV проводимост и бедрен блок или AV TGGrGraz- частен холдинг със синдрома на WPW с antrerogradnym стопанство (antidromically път) на DPP.
Тахикардия торсадовите Pointes (полиморфна VT, обикновено се развива на фона на дълъг QT) (Фигура 33):
RR интервали са неравни, QRS комплекси под формата на характерни колебания около izolinii-
амплитудата на комплекс от различни, техните заместници, посока: те след това по-горе, след това по-долу izolinii-
камерна честота ритъм варира 200-300 в 1 мин, но може да бъде до 400 мин-1
тахикардия обикновено нестабилна.
По-дългите мачове се превръщат в камерно мъждене. За лекарства и други фактори, които могат да причинят тахикардия като Torsades де Pointes, включват:
AARP може да удължи QT ​​интервала: хинидин, прокаинамид, амиодарон, дизопирамид, sotalol-
трициклични антидепресанти и fenotiaziny-
антагонисти на Н1 хистаминови рецептори, като астемизол и terfenadin-
антивирусни и противогъбични агенти, antibiotiki-
hlorohin-
kokaina- ползване
хипокалемия, gipomagniemiya-
insektitsidami- отравяне
bradiaritmii-
синдром на удължаване на QT интервал вроден
субарахноидален кръвоизлив.
По естеството на клиничното протичане на всички форми на аритмия може да бъде остра или хронична, или повтарящи се пристъпи на.
Побира се извънматочна удара, AV дисоциация не са независими сърдечни аритмии.