Нарушение на кръвосъсирването - кръвни заболявания при децата

процес коагулация НАРУШЕНИЕ.
ПРОМЕНИ в първата фаза,
Хемофилия са сред най-чести и тежки форми на вродени заболявания на кръвосъсирването. Те са свързани с генетично определен дефицит на фактори VIII, IX или XI.

Хемофилия А (дефицит на фактор VIII,
Класическа хемофилия,
НЕИЗПЪЛНЕНИЕ фактор антихемофилен

Около 8% от хемофилия нарушения, свързани с присъствието на хромозома ген X отговаря за значително намаляване на активността в плазмата на фактор VIII (антихемофилен фактор, ОСН). Молекулата се състои от последния, както изглежда, две части: високо, означен 8ag и фактор на фон Вилебранд и имат антигенна детерминанта и втори, с ниско молекулно тегло, посочено VIIIk и като про-коагулант или коагулация, активност. специфични антитела насочени срещу тази молекула и друга част се получават. Поради това е възможно да се измери на плазмените нива на VUIar и VIIIk- при здрави лица, тяхното ниво балансирани.
Пациенти с хемофилия А V111 нивото на кръвната и R е в нормални граници, и нивото VIIIk намалява до 0-5%. Болните обикновено момчета, чиито майки са носители на черта. Съхранявана в носители в рамките на нормалното ниво на антиген VUIar, но 50-60% от нормалното ниво понижава VIIIk. В момента това позволява indentifitsirovat с големи женски превозвачи прецизни и дава възможност за извършване на генетична консултация. В 80% от случаите, спецификата открити в семейна история. Спорадични случаи могат да представляват нови мутации и се различават една тенденция до тежко заболяване. Тежестта на клиничните прояви зависи от фактор VIII ниво в плазмата. В сериозно болен, той е 1-2% от нормалното, с леко заболяването протича се намалява до 2-5% от нормата, и с лека - до 6-30%. Като правило, неговата клиника е различни членове персистиране на едно семейство.
клиничните прояви. Тъй като фактор VIII не се преминава през плацентата, склонност към кървене може да стане ясно вече в неонаталния период. Като цяло, след инжектиране на хематом образува, и операция на изключване е придружено от кървене. От друга страна, в много случаи клиничните признаци липсват. С нарастване на активността в растящото дете тенденция към прекомерно образуване на кръвоизливи. Минимална травма той придружава развитието на голям мускулен хематом. Сравнително леки наранявания, като например език или устна лигавица, придружени с кървене, продължили няколко часа или дори дни, а често и това е събитието, което причинява на диагнозата. В 90% от пациенти с тежка форма на болестта на възраст 3-4 години, има различни клинични признаци на повишено кървене.
Отличителна черта на хемофилия е hemarthrosis. Кръвоизливи в лактите, коленете и глезените ставите на придружени с болка в тях, подуване и ограничаване на движение. Това може да бъде причинено от относително леки наранявания, а често и създава впечатление, че те са били спонтанни. Многократното кръвоизлив може да доведе до дегенеративни промени в ставата, придружени от остеопороза, мускулна атрофия, и в крайна сметка води до скованост на ставите. Някои загриженост на пациента доставени периоди от спонтанен хематурия, но това не се случи, обикновено се показва. Спешни състояния, застрашаващи живота, се причиняват от интракраниални кръвоизливи и кървене в областта на шията.
Пациенти с ниво на фактор VIII по-голямо от 6% от нормата, изразени симптоми могат да отсъстват. "Леко хемофилия" в този случай може само явна тенденция за продължително кървене след екстракция на зъб, хирургически интервенции или други наранявания.
Лабораторни находки. Характерни промени са важни за диагностика и открити по време на изпитванията за коагулационен фактор VIII, причинени от тежка недостатъчност. Активният парциално тромбопластиново време е значително удължен. Консумация на протромбиновото промени толкова много, че протромбиновото време става почти еднозначно както за плазма и серум. Силно обезпокоило поколение тромбопластиново. Променени параметри са коригирани чрез добавяне на интактното плазма адсорбирания бариев сулфат. Добавянето на суроватка не е съпроводено с ефекти. Когато леко заболяване може да се промени само аРТТ и генерирането на тромбопластиново.
лечение. От голямо значение в лечението на болни деца, страдащи от хемофилия, е предотвратяването на наранявания. По време на ранното детство, легло на детето и кошарката трябва obkladyvat възглавници, и му ходене обучение трябва да се проведе в един внимателно наблюдение от тях. Като дете расте трябва да бъдат насърчавани да участват в някои видове физическа активност не е свързана с повишен риск от травма. Много е важно да се придържаме към тактиката, която се състои в кръстоска между свръхзакрилата и толерантност. Ацетилсалицилова киселина и други лекарства, които влияят върху функцията на тромбоцитите, може да предизвика тежка кървене във връзка с който те са строго противопоказан при пациенти с хемофилия. От болното дете може да получи кръвни продукти през целия им живот, той трябва да бъде на възраст от 3-6 месеца. имунизирани с хепатит В.
Когато кървенето стана особено важно заместителна терапия, за да помогне за предотвратяване на болка, инвалидност и кървене, опасно за живота. Неговата цел е да се съберат на нивото на фактор VIII в плазмата до такива стойности, при която се създава надеждна система хемостаза. В настоящия етап това може да бъде постигнато само чрез интравенозна инфузия на прясна плазма или концентрирани препарати (пресни или прясно замразена плазма се прилага в количество от 10-15 мл / кг след 12 часа). Наблюдавайки този режим администрации, фактор VIII може да се поддържа на ниво, по-високо от 10-25% в сравнение с нормата. Във връзка с опасността от претоварване на кръвоносната система в рамките на 24 часа не трябва да се прилага повече от 30 мл / кг плазма.
Възможностите за лечение на пациенти с хемофилия са се увеличили след Разработени са концентрирани препарати на фактор VIII. Те ви позволяват да се изчисли точно дозата, необходима за създаване на кръвоспиращи нивата на фактор. Съгласно изследването, 1 мл плазма съдържа 1 IU фактор VIII. Следователно, тъй като плазмен обем е около 45 мл / кг, за да се повиши нивото на фактор VIII в хемофилия до 100% да въведете 45 U / кг това се концентрира. Обикновено, за да фактор VIII ниво в реципиента се увеличава до 50-100%, трябва да се прилага в доза от 25-50 единици / кг. От времето на своето плазмен полуживот от 8-12 часа, за да се поддържа желаното ниво необходимо да се извърши многократни инфузии.

Съществуват няколко вида на фактор VIII концентрати. Най-скъпата от тях - криопреципитатно, които могат да се приготвят по конвенционален кръвна плазма от прясно банка. От 250 мл обикновено е възможно да се получи опаковка криопреципитат, съдържащ 75-125 единици на фактор VIII. Въпреки това, неговото количество в различни пакети може да варира значително. Въведение криопреципитат в количество от съдържанието на една опаковка от 5 кг телесно тегло може да доведе до увеличаване на нивата на фактор в плазмата до 50% от нормата на получателя. Тъй криопреципитат получава от същия събиране на кръв, т. Е. Получен от един донор, рискът от трансфузия инфекции, като хепатит В или СПИН, след приложение е значително по-малко, отколкото след приложение на концентрати, получени от големи плазмени обеми. Някои изследователи препоръчват използването на криопреципитатно за лечение на малки деца. Използва се в последно време се концентрира и господата проверява за вируса на хепатит и СПИН. риска от инфекция може да бъде намалена още повече ако концентрат преди въвеждането на топлина.
Наличните понастоящем търговски препарати, съдържащи големи количества относително чист фактор VIII. Те са на разположение като лиофилизирани прахове, пакетирани във флакони 250-500 IU, където инфузионния разтвор могат да бъдат получени директно пред нея. Тези лекарства са изключително удобни и лесни за употреба. Тяхното действие и ниско ниво на протеин в тях бързо нормализиране хемостатични нива на фактор VIII, когато се прилага в много малки обеми.
В търговски концентрати на фактор VIII съдържа анти-А и анти-В isohemagglutinins, следователно, когато се прилага в голям обем на индивидуалната кръвна група А или може да настъпи кръв хемолиза. Присъства в фибриноген концентрати могат да причинят hyperfibrinogenemia.
Ако силно кървене при дете с хемофилия, трябва незабавно да започне да заместителна терапия. Локално лечение трябва да бъде да налага превръзка на налягане, приложено и студ, но тези дейности в никакъв случай не могат да бъдат заместител на заместителна терапия. Когато hemarthrosis следва да гарантират ниво VIII пациент фактор подобрение до 50%, а след това, най-малко за следващите 48-72 часа, за да го поддържа най-малко на ниво, превишаващо 5% от нормалното. За тази обикновен кървене е достатъчно еднократно прилагане на фактор VIII концентрат в доза 20-30 единици / кг. В началото на кървене показва обездвижване, но в рамките на 48 часа, за да се предотврати фиброза и анкилоза на ставата трябва да започне да пасивно упражнение. Необходимостта от аспирация на кръв от фугата остава спорен. Ако в резултат на отложения старт на заместителна терапия на кожата над ставата се прецежда, кръвното стремежа, извършена след адекватно лечение на VIII препарати фактор може да помогне за повдигане на болката. Водещи на лечението на пациенти с hemarthrosis все още остава заместителна терапия, както е видно от еквивалентните резултатите от лечението, проведено както с аспирацията на кръв от ставата, и без него. Интензивен поддържаща терапия с фактор VIII в комбинация с подходящ ортопедично лечение на пациенти с hemarthrosis, в много случаи помага за предотвратяване на съвместни деформации и увреждания на пациентите. Лица с такива усложнения сега са много по-редки. Когато кръвоизливи в жизненоважни органи като мозъка или областта на врата и при получаването на пациента за операция е високо интензивни поддържаща терапия, насочена към поддържане на нивото на фактор VIII по-голяма от 75% за 2 седмици плазма. Непрекъснато интравенозно приложение при доза от 2 U / (кг • з) осигурява постоянно ниво от 50%. Ако кървене на лигавиците, изваждане на зъб замяна терапия може да се проведе на фона на епсилон-аминокапронова киселина (100 мг / кг на всеки 6 часа). Пробиви може да бъде повърхностен само veny- аспирация на кръв от феморалната и югуларната вена е много опасно: след евентуалното й смърт. Натрупан убедителни доказателства, че ранното лечение на VIII препарати фактор придружава от намаляване на заболеваемостта и увреждане, и може да намали дозата на лекарството и да се намали времето на третиране на кървене. Родителите на болни деца и по-възрастните възрастови групи могат да бъдат обучени за интравенозно приложение на концентрати в дома, които могат значително да snizit- продължителност на болничния престой, заболеваемост и значително намаляване на разходите.
Основните пречки пред осъществяването на лечението в домашни условия са липсата на достъп до концентрати и тяхната цена. Едва ли някой се съмнява, че лечението у дома с периодична оценка на постигнатите резултати и съветите на лекуващия лекар е най-добрият подход към управлението на едно дете с хемофилия, както и членовете на семейството му, но ни позволява да се надяваме, че това ще позволи на сегашното поколение на болни деца отидете в-високата възрастова група без тежки физически и умствени увреждания. От друга страна, в резултат на това може да се развие дългосрочни усложнения. Нарушаването на чернодробните ензими се открива в 50% от пациентите. Известни случаи на хроничен активен хепатит и цироза. При много пациенти откриване на антитела срещу вируса на хепатит В и СПИН (HTLV-III). Его потвърждава необходимостта за активна имунизация срещу хепатит Б. Много възрастни пациенти страдат от хипертония и бъбречни заболявания придружени gematuriey- ги кара да остане изключително. Според последните данни, хемофилия леко до умерено ниво на фактор VIII в кръвта се покачва след прием на дезмопресин и даназол.
Фактор VIII инхибитори. В 5-10% от пациентите развиват фактор VIII неповлияване на лечение, е свързано с образуването на кръвни инхибитори и антитела. Формирането на инхибитори е независимо от броя на плазма, във връзка с които заместителна терапия не трябва да се прекъсва с надеждата за предотвратяване на този процес. Те се характеризират със специфични IgG и анти-фактор VIII. Тяхната титър може да варира от много нисък до много висока, наличието на инхибитори може да се бъде или преходно високо или постоянен. Единицата за инхибиране се счита за инхибиторна активност в 1 мл плазма, в резултат на което нивото на фактор VIII в 1 мл непокътнати плазма намалява от 1 до 0.5 IU. Ако титърът инхибитор е висока, ефектът му е почти невъзможно да се преодолее. Въпреки това, когато е необходимо да започне кървене прилагане масивни дози от фактор VIII концентрат или да се пристъпи към обменна трансфузия на прясна кръв. Дори в присъствието на инхибитор на това може да има временен ефект. Такава заместваща терапия трябва да се ограничава само до случаи на кървене, опасно за живота. Опитите на имуносупресивна терапия в такива ситуации са неуспешни.
Нов подход за лечение на деца, страдащи от хемофилия, тялото на който е оформен на фактор VIII инхибитор, е използването на концентрати на фактор IX (Konyne, Proplex), съдържащ малки количества от активиран фактор VII и други фактори на кръвосъсирването. Тази група от активирани фактори, включени в VIII дистално на каскада фактор за нивото на системата за съсирване (вж. Фиг. 18-8), и по този начин не може да бъде действие инхибитор.
Пренатална диагностика. Рискът от предаване на мъжки фетус от гена майка-носител хемофилия е 50%. Родителските диагноза е възможно с помощта на кръвни тестове фетални (мъжки), получени в fetoscopy. Плазменият му равнище и определяне VUIar VIIIk- както при пациенти ниво по-възрастен VUIar, надвишаващ значително ниво VIIIk, свидетелства за поражението на плода (мъжки). Напоследък стана възможно да се признае хемофилия фетална ДНК полиморфизъм в фибробласти околоплодна течност. Трофобласта биопсия позволява диагноза на 10-12 седмици плода.

Хемофилия В (липса на фактор IX,
БОЛЕСТ Коледа)

Почти 15% от пациенти с хемофилия генетично определен недостиг на фактор IX. тя не се различава от клинично
когато такъв дефицит на фактор VIII. Наследения тази форма на хемофилия от Х-свързана рецесивен черта. Според тежестта на клиничните прояви това широко варира в съответствие с нивото на фактор IX в серума.
Лабораторни находки. Пациентът обикновено променят АРТТ, консумация протромбиновото и генерирането на тромбопластин. Ин витро, тези промени са коригирани чрез добавяне на серум интактна, но не се адсорбират плазма.
лечение. Заместването терапия е плазмени инфузии. Когато е кървене необходимо да се въведе в количество от 10-15 мл / кг в 12-24 часа. отговор на лечението е по-изразен при използване на пресни или прясно замразена от консервираните plazmy- криопреципитат, и фактор VIII концентрати неефективно.
Търговски концентрати от фактори II, VII, IX и X (Kopupe, Proplex) богата на фактор IX (250 IU на флакон), във връзка с които те могат да се прилагат в същите дози като Фактор VIII препарати. Тъй като полуживотът на фактор IX е около 24 часа, може да се прилага по-често от фактор VIII препарати. Някои търговски концентрати, замърсени с серумен хепатит вирус, така че те са (особено в черния дроб) трябва да се използва с повишено внимание. В допълнение, след лечение с тези концентрати при пациенти, по-специално може да се появи постоперативна тромбоза, което е очевидно поради наличието в тях на активирани фактори на кръвосъсирването.

Видео: рани. хемофилия