Терапия - диабетна кетоацидоза

Видео: диабетна кетоацидоза

Клинична управление на диабетна кетоацидоза

При лечението на диабетна кетоацидоза, особено при малки деца, може да бъде най-трудно. Основните принципи на лечение на диабетна кетоацидоза: попълване течност задача загуба инсулин и предотвратяване на усложнения като аспирация на стомашно съдържимо, мозъчен едем и хипокалиемия. Основни области на СПРАВКА диабетна кетоацидоза, които са изброени по-долу, представляват споразумение на британския общество по детска ендокринология (вж. терапия дКА)

реанимация

На първо място е необходимо да се осигури и поддържа дишането. Ако съзнанието на детето е счупен, или има силни коремни болки, трябва да се сложи назогастрална сонда веднага, за да аспирират съдържанието и да напусне свободно оттичане. Може да е необходимо за достъп на дихателните пътища през устата. Ако дишането е натиснат или е свързана патология на дихателните пътища, може да изисква интубация и механична вентилация. тъканната перфузия може да се намали и, най-малко за получаване на първите резултати на артериалното кръвно газове, кислород маска се определя.
Следващата посока е шокова терапия, чието действие е да се постигне бързо. В началото на реанимация строго потвърждават използването на колоидален вместо кристалоидни разтвори - 10 мл / кг на колоиден разтвор (4.5% от тип албумин) трябва да влезе възможно най-бързо, и тази доза се прилага многократно, за да се възстанови кръвообращението. Катетеризация на пикочния мехур може да бъде полезен при по-големи деца, които са в кома, но това не се препоръчва по принцип.
Детето трябва да бъде поставен в интензивното отделение. Трябва да се гарантира, че медицински персонал напълно камара получи инструкции, изброени в таблица 4.

Таблица 4. Наблюденията се извършват в ранните стадии на лечение на диабетна кетоацидоза.

1. Точно отчитане на баланса на течностите и производство на изследване на всяка разпределена част от урината.
2. Часове произвеждат определен глюкоза капилярна кръв. 2 пъти тегленето деня.
3. Часове или дори по-често - наблюдение на неврологични симптоми.
4. Незабавно да докладва на сестрите за появата на главоболие или някакви симптоми, показателни за нарушение на съзнанието, или промени в поведението.
5. Сигнал за всички промени в ЕКГ, особено за промените в Т-вълна

течности

След възстановяването на циркулиращия обем на течни падане кръв на вътреклетъчната първичния дефицит отделя в този случай да бъде, по всяка вероятност се използва изотоничен физиологичен разтвор, като увеличаването на плазмена концентрация на натрий в резултат от заместваща терапия, тя е свързана с риск за мозъчен оток. разтвор на интензивност на субституиращо лечение зависи от степента на недостиг на течност, и има за цел да се поддържа необходимото равновесие на водата с оглед на продължаващата загуба на течност. Скоростта, с която се въвеждат течности, е избран емпирично. стандарт
практика - първо да се въведе течността бързо, последвано от по-бавна скорост. Въпреки това, тъй като се предполага, че се влее бързо големи количества течност е един от рисковите фактори за развитието на мозъчен оток на, веднага след като кръвния обем възстановени колоиди, недостиг на течност допълнително корекция трябва да се извършва бавно и равномерно през следващите 24 или дори 36 часа. В допълнение, бавно рехидратираща терапия се използва успешно при възрастни с DKA и, парадоксално, може да доведе до по-бързо възстановяване на алкално-киселинното равновесие.
След кръвната захар се намалява до 12 ммол / л, е необходимо да се пристъпи към въвеждането на глюкоза, съдържащ течност тип 0,45% NaCI / 5% декстроза, или 0,18% NaCI / 4% декстроза. Предполага се, че мозъчен оток може да бъде свързана с концентрацията на натрий в плазмата, което намалява или увеличава до очакваните стойности, като глюкозни нива са редуцирани. В тази връзка, 0.45% физиологичен разтвор, за предпочитане 0.18%, въпреки че това понастоящем не определено установена.

инсулин

Въпреки, инсулинова резистентност, както е споменато, патогномонична за диабетна кетоацидоза са необходими почти големи дози инсулин. Непрекъсната интравенозна инфузия на ниска доза 0.1 U / кг / час на разтворим инсулин сега е установено, че е ефективен и прост метод за борба с метаболитна ацидоза, и се придружава от по-ниска честота на хипогликемия и хипокалемия от прилагането на по-високи дози. Беше предложено, че въвеждането на още по-ниски дози, но те не са ефективни за корекция на метаболитни нарушения. Инсулин трябва да се прилага с използване на една система, така че корекцията на дози инсулин и течности могат да бъдат произведени независимо една от друга. Болус инсулин непрактично, тъй като големи дози може да предизвика бързо спадане на нивото на кръвната глюкоза, което е нежелателно. Ако нивото на кръвната захар намалява повече от 5 ммол / л / час, скоростта на прилагането на инсулин се намалява наполовина. Когато само глюкоза твърдост кръвта намалява до 12 ммол / л, свързване на разтвор на глюкоза, тъй като са необходими и двете инсулин и глюкоза за връщане на кетогенезата и гликогенолизата.

калий

изчерпване Калиев в тъканите винаги възниква, въпреки неговите плазмени нива могат да бъдат ниски, нормални или високи. За да се предотврати хипокалемия бързо възниква във връзка с получаването на калий в клетките, след това започва инсулин, се добавя калиев в първата част на течността в концентрация, съответстваща параметри на плазмените нива на електролит. Ако има някакви съмнения за бъбречната функция преди администриране калий трябва да направите, ЕКГ, за да направи оценка на естеството на зъби Т.

сода

Въпреки че може да се появи тежка ацидоза, последните рандомизирани проучвания не са успели да демонстрират всякакви цели полза сода за лечение на възрастни с тежка диабетна кетоацидоза и в двете проучвания показват парадоксален ефект на забавяне на лечението, когато се прилага сода. Изразено ацидоза може да бъде теоретично да доведе до влошаване на свиването на
инфаркт, въпреки че такива данни за децата липсват. Най-честата причина за неефективността на борбата срещу ацидоза - неадекватно възстановяване на обема на циркулиращата кръв и късното начало на лечение с инсулин, който удължава кетогенезата. Наскоро практикуване назначаване сода, само когато рН на кръвта по-малко от 6,9, или при липса на подобрена циркулация след адекватни терапевтични колоиди. Максимален обем прилага 8,4% натриев бикарбонат трябва да се изчислява въз основа на принципа polukorrektsii ацидоза на (т.е. 1/3 х алкална телесно тегло дефицит] / 2 = желаното количество сода (ммола), еквивалентни на (мл) 8.4% бикарбонат натрий).

Видео: insulinoterapii.Pokazaniya видове алгоритъм на инсулин

Фосфати.

Диабетна кетоацидоза е съпроводено от значително изчерпване на фосфат поради тяхната повишена екскреция в урината, и както и калий, фосфат ниво се намалява веднага започва лечение с инсулин. Все още няма съобщения за възможни усложнения от фосфор дефицит при децата, и освен това, няколко рандомизирани проучвания са изследвали ефектите на фосфат добавка терапия на диабетна кетоацидоза показа положителни клинични резултати.

Допълнителна контрол.

Необходимо е внимателно да се следи водният баланс. Правилното използване на баланс дъно ще разкрие загубата на течност и обезводняване, което може да възникне поради стомашен всмукване или продължаване полиурия, която изисква незабавна корекция. Кръвната глюкоза трябва да се измерва на всеки час, и плазмените електролити и алкално-киселинното равновесие - най-малко на всеки четири часа, защото трябва да бъдат сигурни в положителната динамика на ацидоза и хипергликемия. Ако изпълнението се влошава, те трябва да двойна проверка и, ако е необходимо, подновява или увеличи реанимация дозата на инсулина. Необходимо е също така да наблюдава неврологичния статус.

Промяна на режима на интензивно инсулин подкожно.

Когато рехидратация се извършва и на детето да яде и да пие нормално, можете да го преведат в подкожната начина на прилагане на инсулин. Дозата се дава половин час преди прекратяване на интравенозно приложение на инсулин. В метаболизма на бета-хидроксибутират (не е определено в урината чрез конвенционални методи) в ацетоацетат (дефинирани) кетонни тела в урината могат да се съхраняват в един или два дни признаци прехвърлени кетоацидоза. От друга страна, това може да означава, определено ниво на инсулинова резистентност, но е препоръчително да се използва малко по-висока, отколкото обичайните дози инсулин, за да се предотврати кетогенезата.