Прочетете повече за пептична язва - пептична язва

Видео: пептична язва. Гастрит. Какво трябва да се обърне внимание?

Видео: язва на стомаха и язвена болест

епидемиология

Според Министерството на здравеопазването, честотата на пептична язва (BU) на стомаха и дванадесетопръстника в Руската федерация през 2001 година. Тя е в размер на 157.6 на 100 000 души население. Предполага се, че 8-10% от населението страда от това заболяване.
В зависимост от локализацията на изолирания дуоденална язва и язва на стомаха заболяването.
Трябва да се има предвид, че има група на симптоматична язва, причинена от увреждане на лигавицата лекарства (аспирин и др. НСПВС), гастрином (синдром на Zollinger-Ellison), трофични нарушения в редица сериозни системни заболявания (сърдечна недостатъчност, хронична бъбречна недостатъчност, и т.н.). поради стрес.

Етиологията и патогенезата на язвена болест

Според класическата идеи, язвата се образува в резултат на дисбаланс между агресивните и защитни механизми на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. За агресивни фактори включват солна киселина (от 1910 известен казва Шварц, "не киселина - не язва"), пепсин, жлъчна киселина до защитно - слуз секреция, производство на простагландин, подновяване на кожни клетки, адекватно снабдяване на лигавицата кръв. Изследването на микроорганизъм Н. Pylori, който е причинен фактор в развитието на пептична язва, може да коригира постулат К. Schwartz: "Не киселина и не helikobakterioza Helicobacter - свързани язви."
Агресия фактори.
солна киселина секретира от париетални клетки, разположени в мукозните жлези на тялото и фундуса.
При регулирането на секрецията на стомашна киселина, са включени различни химични и неврохуморални фактори. Стимулиращ ефект върху секрецията на солна киселина има гастрин и постганглийните влакна от блуждаещия нерв.
гастрин, най-мощен стимулатор на секрецията на киселина, кръв в секреторните гранули на G-клетките, намиращи се в долната част и шията пилора жлези. Механизми на действие на гастрин и блуждаещия нерв са тясно свързани. Стимулиране на блуждаещия нерв води до стимулиране на М - holinoretseptorov париеталната клетка освобождаване гастрин от G-клетки.
Както гастрин и възбуждане на блуждаещия нерв за стимулиране на освобождаването на хистамин от секреторни гранули на мастоцити и ентерохрома стомашни жлези.
Хистаминът. Ролята на хистамин в секрецията на солна киселина се избистря след отварянето на блокери H2. Тези препарати конкурентно инхибират действието на хистамина при Н-2 рецептори, разположени върху париеталните клетки на стомаха. Хистамин повишава нивата на сАМР, активиране на протеин киназа А, което води до повишена секреция на солна киселина. Гастринът увеличава sekpetsiyu като действа директно върху париеталните клетки и стимулиране на освобождаването на хистамин от ентерохромафинните клетки.
Основната стимулатор на секрецията на киселина - хранене. Е разделен на три фази на стомашната секреция: мозък, стомашни и чревни.
В мозъка промяна секреция фаза в отговор на външен вид, мирис, вкус, и мисълта за храна, vzheludochnuyu - при въвеждане на храната в стомаха и в червата - когато той се освобождава в тънките черва. Мозъчна фаза, която включва мозъчната кора и хипоталамуса, се медиира от активирането на блуждаещия нерв, който стимулира париеталните и ентерохромафинните клетки и в по-малка степен, се отразява освобождаването на гастрин.
Стомашна фаза се дължи на възпаление на хеморе-цепторите и Механорецептори в стомаха го удари на храните. Стомашен раздуване храна повишава секрецията на солна киселина, но почти никакъв ефект върху нивото на гастрин.
Чревната фаза на стомашната секреция впуска химус влизане в проксималния тънките черва: в своята стена и произведени гастрин пептиди подобни в действие.
Консумация на кафе, включително кофеин, повишава нивото на гастрин секреция и солна киселина. Бира и вино стимулира секреция, вероятно поради амин и други компоненти, като чист етанол има малко влияние върху секрецията на солна киселина. Секрецията на солна киселина се инхибира от съдържание подкисляване стомаха и дванадесетопръстника.
Защитни фактори.
Механизми на естествената защита на стомашната лигавица и дуоденални язви, се противопоставя на вредно действие на солна киселина и пепсин не са напълно изяснени. Въпреки това, ние разкри значителен брой фактори, които влияят на тези механизми.
слуз, освободени жлези и повърхностен епител на стомаха, - един от най-важните защитни фактори. Слуз секреция се стимулира от механични и химични стимули и вагусови нерви. Стомашната слузта е в две състояния: в разтворима форма, включена в стомашния сок, и гел образува защитна бариера с дебелина около 0.2 mm на стомашната стена. Лигавиците епителни клетки непрекъснато секретират гел, който се разтваря частично под действието на пепсин. Цялостни гел слой забавя дифузията на йони (подобно на фиксиран слой вода), в допълнение, е непропусклив за големи молекули, като пепсин, по този начин защитава лигавицата от разграждане. Дебелината на слоя се увеличава гел под влиянието на простагландини от група Е и е намалена чрез действието на аспирин и други НСПВС.
обвивен епител на стомашни клетки да секретират slizicty гел бикарбонатни йони, които създават микросреда със значително градиент на водородните йони (рН върху повърхността на гела пред лумена на стомаха е 1-2, и на повърхността пред епител - 6 -7). Гелът забавя развитието на водородните йони на стомашната лигавица и бикарбонатни йони се извършва буфер функция. Спомагащи за производството на водород: M-холиномиметици, простагландини групи Е, F. Намаляване на производството на водород: аспирин и други НСПВС и adrenostimulyatorov и етанол.
нормално, мембранни и тесни връзки на епителните клетки стомаха образуват бариера, почти непроницаем за водородни йони. Някои агенти (жлъчни соли, салицилати, етанол, слаба органична киселина), унищожи това, което позволява на водородни йони проникват в стомаха тъкан и повредят тях допринася за освобождаването на хистамин от мастни клетки, увеличаване на секрецията на солна киселина, увреждане на малките кръвоносни съдове, кръвоизлив в лигавицата и образование ерозии или язви. Нарушаването на целостта на защитната преграда води до развитието на ерозивен гастрит (например, при използването на НСПВС или етанол) и други форми на увреждане на лигавицата. Поддържането на високо метаболитната активност на стомашната лигавица е възможно, само ако нормалното кръвоснабдяване, осигуряване на адекватно снабдяване с кислород.
Повреда на стомашната лигавица насърчава влошаване на притока на кръв и увеличаване на разпространението на водородните йони.
В стомашната лигавица съдържа много простагландини. В животински изследвания показват, че използването на простагландини, по-специално група Е, предпазва лигавица от увреждащото действие на различни фактори. ендогенен простагландини стимулира секрецията на слуз в стомаха и бикарбонат в стомаха и дванадесетопръстника. Те осигуряват нормално кръвоснабдяване на лигавицата и на целостта на защитната преграда, и също така да стимулира регенерацията на епитела е повреден лигавица.
Доказателство за значителна роля на Н. Pylori е фактът, че честотата на повторна поява на язви 12-п червата в рамките на една година след разрушаването на патогена не надвишава 15% в развитието на язви и при лечението на само Н2-блокер е 70-80%.
Трябва да се подчертае, че по-голямата част от заразените хора никога няма да се появят симптоми на пептична язва, което потвърждава участието на други фактори в патогенезата на заболяването.
Н. Pylori - е кратко (дължина 2-6 мм) на грам-отрицателни бацили, огъната в една спирала, което причинява хроничен активен гастрит. В стомаха, Н. Pylori обитава лигавицата предимно в дебелината на гела или между apikalnoy повърхностни слуз и епителни клетки. Н. Pylori може да бъде прикрепен към епитела, но не проникват в клетките.
Агресията Фактори H. пилори:
1. уреаза. Катализира разцепването на урея на амоняк и въглероден диоксид. Този ензим е от съществено значение за съществуването на Н. Pylori в стомаха, тъй като го предпазва от излагане на солна киселина, която предотвратява стомашна колонизация от други бактерии. Водородните йони, образувани от взаимодействието на водата с амоняк, увреждане на стомашния епител.
2. повърхностни протеини, които се секретират Н. Pylori, служи като мишена за неутрофили и моноцити.
3. тромбоцит активиращ фактор - е медиатор на възпалението.
4. Н. Pylori активира моноцитите, които носят на повърхността си HLA-DR и рецептори за IL-2 и произвеждат кислородни свободни радикали.
5. Разпределя протеаза фосфат и унищожаване гликопротеин-липиден комплекс лигавицата гел. Това намалява количеството и вискозитета на слуз.
6. секретиращи адхезин, която осигурява фиксиране на микроба на епителните клетки.
Други фактори.
Дълго време се смяташе, че пациенти с язви 12-п вътрешности показатели секрецията на солна киселина в средно по-високи, отколкото в здрави, но се оказа, че много пациенти с базалната и стимулирана секреция е в нормални граници - вариант на показатели, както в пациенти и в здраве е много голям.
Първоначално, инфекция, причинена от Н. Pylori, може да доведе до преходно повишаване на секрецията на солна киселина, която идва да замени hypochlorhydria, продължава в продължение на няколко месеца. Индикатори секреция се връща до изходните нива през годината. Впоследствие може да има повишаване на гастрин в серума на гладно и след най-вероятно причинена от хронично възпаление в кухина,.
При пациенти с язва 12-п червата ускорено изпразването на стомаха и червата първоначално получава излишък от солна киселина.
Индивидите, заразени с H. rulori, намалена секреция на бикарбонат мукозните клетки в отговор на подкисляване на съдържанието на червата.
Също така, на киселинността на съдържанието на червата насърчава метаплазия на епитела на лигавицата колонизация H. пилори, която може да доведе до образуването на язви.
Не по-малко важна роля, изпълнявана от генетични фактори в развитието на болестта. В близките роднини на пациенти с язва на дванадесетопръстника се среща три пъти по-често, отколкото в общата популация. Това обаче не може да се дължи на генетична предразположеност, както и с H. Pylori предаване между членовете на семейството.
Пушенето увеличава риска от дуоденални язви, намалява ефективността на лечението и увеличава смъртността.

клиничната картина

оплаквания

Най-честите симптоми на язва 12 дуоденална язва болка в епигастриума, които пациентите описват като парене или болка. Въпреки това, той може да не е сигурно, тъп или се чувства като усещане за пълнота, тежест в стомаха или прилича на усещането за глад. В 10% от пациентите болката се разпростира към десния горен квадрант. Болката се появява в 1.5-3 часа след хранене, често пациентът се събужда от болка през нощта. болка обикновено намалява в рамките на няколко минути след хранене или прием antatsidnyx препарати. Въпреки това, приема на храна води до повишена секреция на гастрин, което отново повишава секрецията на солна киселина. Както киселинност и евакуация на стомашно съдържимо рН в стомаха и първоначалните секции 12-р черво намалява отново и болката се възобновява. Обостряне може да продължи в продължение на няколко дни, седмици или месеци. В същото време, на повторната поява на язви 12-п черво често асимптоматични. опрощаване периоди са почти винаги по-дълго (от няколко месеца до няколко години), отколкото остър. В някои случаи заболяването е по-тежко - с чести продължителни обострянията, или развитието на усложнения.
В променящия се характер на болката може да е признак на усложнения, като например постоянна болка, на посочените в гърба или горен квадрант и не изчезват след нахранване или прием на антиациди може да означава проникване (често - в панкреаса).
Болка, по-лошо след хранене или с повръщане, често сочи към стеноза на пилора.
Внезапна силна дифузна болка в корема е типично за язва перфорация.
За типичен кървене повръщане утайка от кафе и изпражнения. Когато тежко кървене в изпражненията може да се появи червена кръв. По-рядко, с малко загуба на кръв, да помогне при диагностицирането на фекална окултна кръвен тест и определяне на различна степен на анемия (включително желязо).
Трябва да се подчертае, че язва на дванадесетопръстника е често безсимптомно. Безболезнен язва също могат да причинят остро или хронично стомашно-чревно кървене, перфорация или стеноза на пилора.

палпация

Най-честата находка при физикално изследване епигастриума нежност. зона болка обикновено се намира по средата между пъпа и мечовидния израстък, и приблизително 20% от пациентите - вдясно от средната линия. Когато язва перфорация напрежение появява мускулите на предната коремна стена (дървена корема), в повечето случаи определя от положителен симптом-Shchetkina Блумберг. Звуци в червата, първо усилва, а след това да отслаби или да изчезнат. Когато пилорната стеноза може да бъде открит пръски поради натрупване на течност и газ в разтегнато стомаха.
Портиер - това е най-тясната част на изходния картата stomach- дължина 1-2 см на клиничните характеристики и промени характер на секрецията на солна киселина пилора язва често наричани дуоденални язви .. Въпреки това, язва на пилора храна и антиациди почти носи oblegcheniya- разлика от тях, след хранене болката може да се увеличи, а когато стеноза на пилора повръщане след хранене е възможно. Язви на пилора често от язви 12-п черва, съществува необходимост за хирургично лечение.

Усложнения на язвена болест
- кървене,
- стеноза на пилора
- перфорация.
- злокачествени заболявания (язва на стомаха)
кървене - Един от най-честите и опасни усложнения на язвена болест.
Усложнения на пептична язва - това кървене, стеноза на пилора и перфорация. Кървенето възникне в 15-20% от пациентите с язва на дванадесетопръстника. При някои пациенти, кървенето може да е първият признак на рецидив. Рискът от rebleeding при пациенти, които не са проведени антибактериална терапия или поддържаща терапия Н2-блокер, повишава до 40%. Кървенето е първата проява на почти 50% язви, причинени от НСПВС. В повечето случаи, той ще спре на техните собствени. Понякога за спиране на кървенето и предотвратяване на рецидив ендоскопска интервенция изисква: thermocoagulation, биполярно електрокаутеризация електрод, лазерна фотокоагулация, или приложение на вазоконстрикторните склерозиращ агенти. Особено висок риск от rebleeding ако дъното на язвата се вижда съд.
Дуоденална язва кървене по-често от стомаха. Скрити (окултна) кървене почти винаги са придружени от влошаване на язвена болест, но обикновено остава незабелязано и не се смята за усложнение. Обикновено се диагностицира само масивна (обилно) кървене с хематемеза, мелена.

Проникване и перфорация на язви на стомаха или дванадесетопръстника.
При проникване разбере разпространението на язви извън стените на стомаха или дванадесетопръстника в околните тъкани и органи. Разграничаване стъпка проникване язва през всички слоеве на стомаха или дванадесетопръстника стена, влакнести сраствания етап със съседен тяло и стъпка завършен перфорацията и проникването в съседния телесна тъкан. Язви задната и страничните стени на резервоара 12 и Postbulbarnye язва-р често проникват червата в главата на панкреаса, на жлъчните пътища, черния дроб, хепатоцелуларен дуоденална или стомашна svyazku- дебелото черво и мезентериална тъкан, стомашна язва на - малка жлеза и тялото на панкреаса жлеза. По време на пептична язва става по-тежко, полиморфна клинична картина, симптоми характеристика на заболявания, свързани органи, участващи в проникване (клиника панкреатит, холецистит, perigastrita, periduodenita). Болката става почти постоянно, много интензивен, загуба на редовен връзка с прием на храна не се намалява, като антиациди.
Open перфорацията се среща в 2 до 3% от пациентите с язва на дванадесетопръстника. В 5-10% от тях преди това не са споменати симптоми на пептична язва. В 10% от случаите на перфорация придружени от кървене, което значително увеличава смъртността. Дуоденални язви, особено по отношение на задната стена, са проникнали в съседни органи, най-често в панкреаса zhelezu- докато умерено повишена кръвна амилаза активност. По-често се случва проникване в черния дроб, жлъчните пътища или дебелото черво.

Стеноза.
Дванадесетопръстника или на пилора в 2-4% от случаите се усложнява от стеноза на пилора. В този случай, има подуване на корема, гадене, повръщане и загуба на тегло. Тези симптоми често се натрупват в продължение на няколко месеца- повечето от тези пациенти имат годишна история язва.

Диагностика на пептична язва
1. Пълна кръвна картина. Наличието на анемия, повишена ESR и ретикулоцитоза посочва стомашно - чревни кръвоизливи.
2. Фекални окултни кръвоизливи Тя ви позволява да се потвърди наличието на кървяща язва.
3. Биохимичен анализ на кръвта. В присъствието на анемия е необходимо да се изследва серум желязо и желязо свързващ капацитет на серум, както и феритин, които по-точно характеризира съдържанието на желязо в организма.
4. Рентгенови лъчи на горния стомашно-чревен контрастно усилване. грешки честота в стомашно-чревния диагностично радиография с разлика от 20 - 40% от. На рентгенографии язва тя изглежда като една ниша в проксималната част на дванадесетопръстника. Значително деформация на луковици, често срещащи се в хроничен курс пристъпно заболяване, усложнява диагноза радиологичен или прави невъзможно.
5. езофагогастродуоденоскопия - най-точен метод за диагностика на язва на дванадесетопръстника и стомаха. Ендоскопско изследване разкрива язвен дефект, за да се осигури контрол на белези и цитологични или хистологично изследване на материал от биопсия, за оценка на промените esophagogastroduodenal лигавица.
6. Изследвания за установяване на H. py1ori.
7. интракавитарна рН - metry
8. Определяне на нивото на гастрин в серум Тя се показва само предоперативно и при съмнения за гастрином.
Ако пациент със симптоми на язвена болест не е открита, а не диагноза на язвите диспепсия.

Методи за диагностициране на Н. Pylori
1. микроскопско изследване. В хистологични препарати Н. Pylori е видима, когато оцветени с Giemsa и сребро по Uortinu Starr и слабо оцветени с хематоксилин.
2. бактериологично изследване. За засяване използването на материал, получен от биопсия при условия на максимална стерилност. Инкубирането се провежда при микроаерофилни условия на култивиране с кислородно съдържание на не повече от 5% при използване на специални gazoregeneratornyh пакети.
3. тест Уреазен биопсии лигавица Той се състои от гел - среда, съдържаща 20 г / л карбамид, бактериологични средства и фенол-компания като индикатор за рН. Индикаторът променя цвета от жълто до червено, когато под влияние на уреаза Н. Pylori, карбамид хидролиза се случва с образуването на амоняк, изместване на рН до алкална страна.
4. дихателен тест, използването на която се основава на H. Pylori способността да произвежда уреаза. Преди тестването, пациентът се урея белязан с 13CN изотопа. В пробите от издишания въздух за бързо определяне на изотоп на въглероден диоксид в състава след разделянето на уреа в присъствието на уреаза. Методът е единственият неинвазивен метод на разследване.
5. Серологични изследвания. При хората, заразени с Н. Pylori, серум идентифицирани специфични IgG- и IgA-антитела чрез ензимен имуноанализ. Също така се използва Keefe определение тест Н. Pylori антиген в изпражненията чрез полимеразна верижна реакция.