Лапароскопска хирургия за стомашни язви

Пептична язва - .. XX в болестта, въпреки че тя е описана за първи път през 1799 г. Поради факта, че болестта се е разпространила широко от началото до средата на 1900-те, те са разработени и подобрени против язва операции. Първият от тях бяха насочени към премахване на kislotosekretiruyuschih клетките на стените. След изясняване на ролята на вагуса стимулиране на секрецията на киселина, като се предложи по-селективни хирургия торса vagotomy. Въвеждането на Dragstedt и Оуенс през 1943, торса vagotomy бързо измества обширна резекция като хирургично лечение на избор за пептична язва.

Идентификация на Helicobacter Pylori (Marshall и Уорън) през 1983 г. и последващото признаване на ролята на агента в етиологията на язви са коренно лечението на пептични язви. С откриването на високо ефективни лекарства за намаляване на киселина и унищожаване на Helicobacter Pylori лекарства измества оперативно като основа за лечение на усложнения пептична язва. Планова операция на язвена болест, която първоначално е бил един от най-честите операции планира обща хирургия, сега прекарват при пациенти с комплекс или продължителна хода на заболяването. Въпреки спада в броя на планираните операции, честотата на хоспитализация и приемане в болница по спешност основа за язвена болест остана относително стабилна през последните 20 години. Всяка година в САЩ се казва около 500 000 нови случаи на болестта, както и разходите за лечение на това заболяване са около 6 милиарда dollarov- усложнения от пептична язва необходими около 130 000 операции годишно. Хирургична интервенция остава лечение опора на тежки язва усложнения, като например: кървене, перфорация и стеноза. В отговор на съпътстващата смъртността, свързани с тези спешни операции, както и общата цел за минимално инвазивни техники в последното десетилетие "цъфнало" Лапароскопска хирургия на язвена болест. Лапароскопска vagotomy (по-специално, високо селективен) и зашиване перфорации дванадесетопръстника характеризират с бързо постоперативен период на възстановяване, и същи резултати в сравнение с отворена хирургия.

Анатомия

Наляво и надясно стволовете на блуждаещия нерв осигурява парасимпатиковата инервация на стомаха и другите части на стомашно-чревния тракт. Да бъдеш в близък контакт с външната стена на хранопровода в района на диафрагмален отвори лявата и дясната стволове отразяват посоката на въртене на горните части на ембрионални червата. Право на блуждаещия багажника съответно отнема задната позиция и лявата предна магистрални завои. Преди да стигне до рак на хранопровода, стомаха кръстовището, заден багажник bifurcates, изпращане на клон на плексус цьолиакия. Преден барел също е разделена, като клон на инервацията на черния дроб. Преден и заден стомашни клонове (нерви Latarzhe), след това следват хода на малката кривина на стомаха, където клоните тънкостите включени в стомашната стена. Основно нерви край в "полите птичи", инервиращи пилора и 6 см за регулиране на изпразването на стомаха.

патофизиология

секрецията на солна киселина от париетални клетки се регулира от сложна серия от хормоналните и невронни сигнали. секрецията на солна киселина се стимулира чрез директно вагуса инервация на паракринен освобождаване на хистамин и ендокринната ентерохромафиновата клетка антрални освобождаване гастрин на С-клетки. Стомашната лигавица защитена от слуз слой богата на бикарбонат, секретира в отговор на стимулиране на простагландини. Развитието на пептични язви, най-тясно свързани с две основни рискови фактори: инфекция, причинена от Helicobacter Pylori и постоянно използването на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) [4]. НСПВС инхибират простагландин стимулиране на защитните стомашни слуз, което води до хронично възпаление и образуване на язви. Хронична NSAID увеличава риска от клинично значими стомашно-чревни усложнения с честота от 1 до 4% годишно и действа синергично с допълнителни рискови фактори като Helicobacter Pylori инфекция, напреднала възраст, съпътстващи заболявания и пушене. В случаите на периодично или неразрешими язви винаги е необходимо да се установи дали пациентът е като НСПВС тайно и НСПВС трябва да се спре, когато язва. Доказателство за ролята на "взискателен" грам-положителни бацили Helicobacter Pylori са няколко наблюдения в етиологията на пептична язва. Освен NSAID-свързани язви, Helicobacter Pylori първоначално е открит в 80-95% от пациентите с дуоденална и 65-95% от пациентите с стомашни язви. По-новите данни показват, разпространението на 50 и 75% от случаите, в Съединените щати, а в някои страни, язвена болест е свързана с H. Pylori инфекция в над 90% от случаите. Годишната честота на пептични язви варира от 0.1 до 0.3%, което съответства на годишен растеж на Н. Pylori инфекция е 1%, което увеличава до 6-10 пъти поради не-инфектирани индивиди. Въпреки това, по-важното е, че ролята на тази инфекция в етиологията се потвърждава и от рязък спад в честотата на пристъпите с 15% до 60-100 към изкореняване на Helicobacter Pylori. Въпреки че точната патофизиологията на заболяването е неизвестна, Helicobacter инфекции допринася за много промени стимулиращи язва, включително повишаване на киселинната секреция, отслабване на дванадесетопръстника секреция бикарбонат, което води до тежка гастрит, и в резултат на възпалителен отговор. Податливостта на заразеното лице на язва играе ролята на различни допълнителни генетични и фактори на околната среда. Като следствие от оценката на всички данни, Helicobacter Pylori ликвидиране се превърна в стандарт за лечение на пептична язва. Серологично анализ е теста избор за диагностика на ендоскопия, когато не е показано. Когато се извършва ендоскопската, широко използван уреазният тест и хистологично изследване. През 1994 г. на Съвета, организирани от Националния институт по здравеопазване, е разработил препоръки, че всички пациенти с гастрит или язва на дванадесетопръстника трябва да бъдат тествани за H. Pylori инфекция и да се лекуват в случай на положителни резултати. В NSAID-свързани язви лечение на Н. Pylori инфекция също се извършва в случай на откриване. В допълнение, в съответствие с препоръките, всеки пациент, подложен на оперативно лечение на усложнения от пептична язва трябва да има писмени доказателства за изцеление на H. Pylori инфекция. Множество начини на разположение за унищожаване на Helicobacter Pylori, повечето от които са комбинация от киселина потискане с антибиотици като метронидазол и амоксицилин. Много схеми са с продължителност 1-2 седмици, въпреки че има и бяха изследвани също и по-кратки схеми. Ефективност на различни схеми за ликвидиране на инфекцията е 80-95%. Важно е, че успешното лечение зависи от правилните начини за кандидатстване, както и подмяна на някои антибиотици, от друга страна в рамките на един и същи клас не е допустимо.

клиничната картина

Класически язва появява дълбае болка в епигастриума, които често се улесни чрез хранене или антиациди, но някои пациенти с язви на дванадесетопръстника крушка, тези симптоми отсъстват. Язви, които не могат да бъдат лекарствена терапия са рядкост, макар че те са определени като язви, които не могат да се лекува след 8-12 седмици на лечение или рецидив след лечението. Язва, не подлежи на лекарствена терапия, показва лапароскопска селективен проксималния vagotomy. Инфекция на пилоричната част на стомаха води до увеличаване на производството на киселина, повишаване на възпалителните цитокини освобождаване, намаляване на защитните механизми на слуз, което води в крайна сметка до язви. Такива фактори на околната среда като пушене и нестероидни противовъзпалителни средства, и генетично предразположение да повлияят на честотата на язви. Безплатна перфорация - потенциално сериозно усложнение на язвена болест и най-честата индикация за операция. Перфорация се диагностицира в 5-10% от пациентите, това е причина за повечето смъртни случаи от пептична язва. В най-забележимо перфорация дванадесетопръстника стена, което води до химически перитонит и се характеризира с дифузно стрес поради генерализирана коремна перитонеална дразнене. Ако времето не се започне лечение, състоянието прогресивно се влошава и е придружен от хипотония, тахикардия, тахипнея и с ацидоза. Важно е да се отбележи, че делът на пациентите с безплатен перфорация вече са в болницата, а над 40% от пациентите имат тежки съпътстващи заболявания, по време на перфорация, което ги прави слаби кандидати за хирургично лечение.

ОБОРУДВАНЕ ОПЕРАЦИИ

лапароскопска vagotomy

ПОДГОТОВКА

Преди обща анестезия, антибиотици се предписват. Инсталиране на Foley катетър и назогастрална сонда. Коремът се получава по обичайния начин.

Пациентът се поставя в позиция Trendelenburg. За да получи достъп до кухина и въглероден инсуфлация коремната диоксид до 12-15 мм живачен стълб използвате Veress игла или Hasson троакар. След 10-mm троакар монтиран над или под пъпа, се въвежда лапароскоп и проверява съдържанието на коремната кухина. Улица Long стомаха хиатална supraumbilikalnoy по-добре се визуализира при инсталиране на камерата. След това на пациента се поставя в обратен Trendelenburg позиция, проверка се извършва на черния дроб, тънките черва, обвивка на червата и стомаха.

В горната част на корема установи четири допълнителни троакар под прекия контрол лапароскопски. Пет мм троакар има максимална средна линия, в близост до мечовиден процес и от ляво на сърповидни сухожилията. Чрез този инструмент за навлизане на порт за черния дроб оттегляне от прекъсването. Хирургът извършва чрез две пристанища: 5- и 10-mm поставени няколко сантиметра вдясно от средната линия. Първият помощник оперира отляво с троакар на 5 мм, монтиран от лявата средата на ключицата линия до ръба на ребро. За преминаване малка жлеза хирургът използва ендоскопски ножици и малко време с електрокоагулация. Ръбовете изтеглени странично, излагайки хиатална. Ветрилообразни прибиращо задръжте левия лоб на черния дроб от гастроезофагеалната връзка. Помощник може да използва ендоскопска Babcock скоба, за да дръпнем стомаха надолу. След оформяне на пространството между отвора десен крак и хранопровода хирургът премахва хранопровода напусна тъп дисектор. Задната багажника на блуждаещия нерв се определя на задната повърхност на хранопровода в областта на задния ръб на прекъсване. С hooklike дисектор в другата ръка хирургът извършва дисекция и премахва нерв от околните структури. Заден багажник на блуждаещия нерв улавяне ендоскопска клипа. По-долу и горе затягащите наложи ендоскопска клип. Klipirovat нерв е необходимо, доколкото е възможно, по-горе дупката, за да се уверете, че пресичането на престъпна нерв Граси. С ендоскопски задна нерв отстранява част между клипове за морфологична потвърждение. Преди да продължите операцията, на задната повърхност на хранопровода, се разглеждат на темата за това дали не е имало някои влакна от блуждаещия нерв. След задното стебло vagotomy се извършва superselective отпред (проксимална селективен) vagotomy. Дисекция на предната нервните разклонения Latarzhe започне на разстояние б см от пилора запазване, стимулиращи Gatekeeper "птичи крака". Разстояние може да бъде измерен, което води до измервания един сантиметър за ендоскопско всмукване канюла преди въвеждането му в коремната кухина. След това можете да се измери 6 см и сложи марка на стената на стомаха с помощта на електрожен. За дисекция и изолиране на всеки клон на предната невроваскуларна пакета заедно малка кривина се използва, за алигатор клип. Нервно разклонение артерия и вена напречно между файлове от остър. Всяка невроваскуларна пакет по линия дисекция klipiruyut два пъти (общо четири скоби се използват за всеки лъч).

ALTERNATIVE РАБОТА
Предната и задната superselective vagotomy са по-предпочитани от задната и предната стволови superselective (ако е технически възможно). Когато прибирането на по-малка кривината на помощник-хирург получи достъп до задната стена zheludka.Perednyaya seromiotomiya на по-малка кривина на стомаха е алтернатива пред superselective vagotomy. За да се прилага seromiotomii elektrodissektor с форма на кука или влакна лазер. Seromiotomiyu започне от гастроезофагеална анастомоза извършва на разстояние от 1,5 см от малка кривина и завършва в см от пилора б. Така лапароскопска визуализация е необходимо да се затвори rasstoyaniya.Gemostaz извършва чрез непрекъснат шев, или прилагане на фибрин лепило или други procoagulants. Когато се въвежда в стомаха на метиленово синьо се потвърждава от липсата на перфорация.

Пациенти с стеноза на пилора е по-добре да се извърши предната и задната стволови vagotomy с дренаж. Предна багажника на блуждаещия нерв се мобилизира, klipiruyut по-горе и по-долу, сегмент между скобите бяха отстранени за хистологично изследване. Задна стволови vagotomy се извършва, както е посочено по-горе. Алтернативно, всеки невроваскуларна пакет може да се намали с помощта на биполярно диатермия вместо klipirovat.

Лапароскопската хирургия е перфорирана язва

Работна среда и достъпно в същото перфорирана язва. След визуализация на анатомични забележителности на черния дроб изтеглени нагоре, за да изложи на мястото, перфорации. Фибрин и парчета плат на предната повърхност на дванадесетопръстника трябва да бъдат отстранени или отмити. За да се предотврати по-нататъшни контакти със съдържанието на червата в коремната кухина на първо място вниманието заплащане до зашие перфорация. Три тънък poliglaktinovyh или копринен конец се прилага перфорациите в напречна посока, оставяйки дългите краища на влакната. Тогава навързани конци. Необходимо е да се направи надеждна серо-мускулна vkoly намира далеч от хлабав тъкан около язвата. От другата страна на пространството част перфорация на голяма оментум се поставя на крака, с помощта на скоба вкарва през порт в мечовидния. Лигатури усукани над клапа чрез интракорпорална чл. В лапароскопска техника може да се използва като алтернатива - да се прикрепя към стената на жлезата на дванадесетопръстника. Вие трябва да бъдете внимателни да не се усуква оменталните клапата. След затваряне на перфорацията перитонеалната кухина трябва да бъде старателно се промива. Трябва да се обърне специално внимание за parakolicheskim канали и пространството около черния дроб. Коремът не се оттича.

Резултати от лапароскопска хирургия за язви

Видео: Лапароскопска зашиване перфорирана язва

Успехът на лекарствена терапия намалява честотата на пептична язва през последните години и необходимостта от операция, с изключение на сложните случаи. Индикациите за хирургично лечение следното: желанието да се избегне продължително лечение, несъответствие пациент, резистентност към лечението на стеноза, кървене и / или перфорация. Superselective vagotomy е традиционен метод на избор за усложнения, не лечимо пептична язва. Като цяло, хирургия се понася добре, има ниска заболеваемост, смъртност и отсъствие на кратък период от време за възстановяване, което изисква болничен престой. В сравнение с други операции vagotomy придружено от по-ниска честота на странични ефекти като дъмпинг синдром. Общата високо селективен vagotomy има рецидив скорост на по-малко от 10% от пациентите опериран за неефективността на лекарствената терапия.

Торса vagotomy и antrumectomy характеризира със значително по-ниска честота на рецидивите, но по-висока честота на диария и дъмпинг синдром. kislotoredutsiruyuschaya ефикасност на лапароскопска vagotomy superselective е ясно демонстрира, и със същата скорост на рецидив след лапароскопска и отворена хирургия е потвърдено в много изследвания. Преобразуване да отворите хирургия е рядкост, усложнения са били докладвани при пациенти с забавено изпразване на стомаха. Много от тези пациенти са били успешно подложени на РТСА или медицинско лечение. При тези пациенти отбелязаха значително намаляване на дължината на болничния престой и възстановителен период.

През последните 10 години, лапароскопска хирургия е удължен до лечение на усложнения от пептична язва. В две рандомизирани проспективни проучвания процент на реализация е 14 и 29% смъртност - 1.6 и 4.1%, което показва ефективността на лапароскопска достъп. Тези пациенти са подложени на различни хирургични процедури: прост зашиване, като се използва жлеза на крака, коремни промивка и дренаж или безшевна техника с фибрин лепило. Противоязвени операция обикновено не се извършва рутинно поради напредък в фармакологичното лечение на пептични язви, въпреки че се препоръчва използването на vagotomy с или без резекция за устойчивост лечение язва, рецидивираща язва, непоносимост противоязвени терапия, стеноза, кървене или перфорация.

Лапароскопска сложна интервенция за язвена болест е безопасно и ефективно лечение. Предимствата на лапароскопска операция - увеличаване на комфорт за пациента, бързо да се възстанови и ежедневните дейности. За да се установи и да се изясни ролята на всяка една от тези техники при лечението на пациенти по-сложни ще ви помогне по-нататък проспективно рандомизирано проучване.