Хирургично лечение на пептична язва

В края на ХХ век. в медицината е белязан от значително разширяване на капацитета на медицинско лечение на язвена болест. Има нови лекарства и методи, по-специално като рецепторни блокери хистамин депо (fomatsid, kvamatel и др.), Инхибитори "протон поток" (omez, омепразол, ланзопразол, пантопразол, и т.н.), средства за унищожаване на Helicobacter Pylori (ЗАНТАК , бисмут цитрат, дъскорезници и т.н.), kvadriterapii метод схема изпаряване закоравял хронични стомашни язви (GP лоста и сътр., 1998) и така нататък. г. Те се използват в много случаи води до лечението на язви и може да се постигне ремисия брояч заболяване. Казаното по-горе, може на пръв поглед да хвърли съмнение съществува от дълго време, твърдението, че оперативното лечение на язвена болест, трябва да предшества развитието на усложнения.

Показания за хирургично лечение на пептична язва при пациенти с дуоденална или стомашна локализации двусмислени, поради разликата в тяхната патогенеза, тенденцията на тялото н prepiloricheskogo язва на стомаха се на злокачествено заболяване.

Чрез абсолютните индикациите за хирургично лечение на пептична язва перфорация са yazv- подозира преход язви рак (злокачествено язви) - обилно стомашно-чревно кървене не спира в консервативен начин, или кървене, отново в nablyudenii- subcompensated и декомпенсирано пилорната стеноза.

Условно абсолютни индикации за оперативно лечение на язвена болест проникват и коравосърдечно yazvy- рецидивиращи кръвоизливи, отседнал под влияние на консервативното lecheniya- компенсирани стеноза на пилора.

В момента, индикациите за хирургично лечение на гастродуоденални язви рафинирани дължат главно на групата на пациентите с неусложнена хронична язва. Така че, въпросът за операции лица с неусложнена хистологично доказан стомашна язва тяло (тип 1 от Johnson) и prepiloricheskogo отдел трябва да се решават в рамките на една година от датата на откриване на заболяването. Това означава, че ако болестта, въпреки адекватната, дълго (до 2 месеца) консервативно лечение не се лекува бързо или се повтори, пациентите трябва да работи.

Видео: Медицина - видео с инструкции

Когато дуоденална язва време на хирургическа интервенция са избрани поотделно в зависимост от ефективността на консервативно лечение, честотата на пристъпите и риска от усложнения. Така че, хора с новодиагностициран предписват комплексно лечение. Ако впоследствие язва, въпреки продължаващата терапия, се повтаря 3-4 пъти годишно, е бавно изцеление, придружен от повторен кръвоизлив в историята на рецидиви след зашиване, намалява способността за работа, както и в случай на множество язви, операцията е показано в първите 1-2 години наличието на болестта. В рядка честота на рецидиви въпрос на хирургично лечение се постига 4-6 години въз основа на риска от развитие на язва на усложнения (стеноза, проникване и така нататък. Г.).

Има два начина за хирургично лечение на пептична язва: стомашна резекция и за запазване на операцията.

Обемът е пряко пропорционално на резекция на стомашната киселинност. Колкото по-голяма киселинност, на по-високо ниво на пресечната точка на стомаха. В резултат на това резекция може да намали киселинността на стомашния сок, за да се отстранят язва като източник на усложнения, подобряване на изпразването на стомаха. Въпреки това, когато ниско разположени и упорити postlukovichnyh дуоденални язви, произведени на резекция vyklyuchenie- язва задържа в култ дванадесетопръстника резекция завършва образуването на gastroenteroanastomosis.

Гастректомия се класифицират според:

?   изкуство vypolneniya- а) otkrytye- напълно laparoskopicheskaya- лапароскопски подпомага rezektsiya- б) на пресичане на стомаха и дванадесетопръстника rezhushim конвенционален инструмент или висок интензитет лазерен лъч (С02 лазер, YAG лазер и други подобни. г.). Прилагане на лазерно позволява да се постигне по-пълна хемостаза стерилизация отрязаните ръбове създава ефект biosvarki дисектира тъкан с минимална площ на топлинна некроза;

?    локализация изрязана част на стомаха - на дистално и проксимално;

Видео: Лечение на Селскостопански животни

?   размер резекция - обширна (2/3, 3/4, междинна сума, общо, междинна сума) гастректомия, икономически (gemigastrektomiya, antrumectomy).

Общо субтотална резекция на кардията, който се държи линията - горния полюс на далака (Sapozhkova линия) на.

Половината от стомаха (gemigastrektomiya) се нарязва по протежение на линия, свързваща точка лежи на по-малка кривина 4 см се излиза от хранопровода до голяма кривина точка отделяне на ляво трета от външната лигамент на стомашно-чревния (който се спуска вертикалната линия, простираща се от дясната страна на хранопровода).

Antrumectomy - по-малка кривина на стомаха се нарязва на входната мястото си нерв Lattarzhe стена, и голяма - при 5-6 cm проксимално пилора.

Най-физиологичен резекция при оперативното лечение на пептична язва на стомаха е резекция Billroth-1 запазване на преминаването на храната през дванадесетопръстника, която играе важна роля в процеса на храносмилането. Въпреки това, за образуването на стомашно анастомоза изискват специални условия: липса на напрежение свързваеми органи инфилтрация, белег деформация на дванадесетопръстника, Дуоденостаза.

Недостатъкът на стомашна резекция е унищожаване на апарата за пилора клапан, което впоследствие води до развитието на дванадесетопръстника кипене на обратен хладник в алкална гастрит. Намаляване на кипене на жлъчката и панкреатични ензими в стомаха допринесе пън гастректомия запазване пилора сфинктер (от Shalimov-Maki, Saenko-Gorbashko) образуване на вентил или стомашна анастомоза с йеюнума, изкуствени клапи във веригата на тънките черва (в J. D. Vitsebsk и . Makshanovu J. и др.).

Въпреки наличието на неоспорими предимства, отрицателни страни гастректомия в хирургичното лечение на пептична язва са високо постоперативна смъртност (1-5%), развитието на postgastrorezekiionnyh синдроми (10-15%) срещащи често трудно, отколкото действителната язва, и не винаги податлив на терапевтичен или хирургична корекция, изход, повече от половината от пациентите в рамките на първия следоперативен година на хората с увреждания.

Тези пропуски до голяма степен лишени от операции на органи за пестене на оперативното лечение на пептична язва.

три опции са предназначени vagotomy: стебло, и селективни проксималния.

Той предложи повече от 60 опции за селективно и избирателно проксималната vagotomy.

В клиничната практика често се извършват селективно проксималната vagotomy като най-физиологичен начин да vagotomy (имат едно и също време в литературата от последните децата са съобщенията, че значителната разлика в дългосрочните резултати от селективен проксималната vagotomy и vagotomy стволови не се наблюдава). Всички съществуващи варианти селективен проксималния vagotomy подразделят на: 1) за пресичане процедура клонове на блуждаещия нерв (разширени и неекспандирана) - 2) техника стомаха денервация (ekstraorgannye, интрамурални и комбиниран).

Неекспандиран методи осигуряват селективно проксималния vagotomy пресичане на клоновете на блуждаещия нерв ще само на тялото и долната част на стомаха, т. Е. По малки и големи кривината на предната и задната повърхности на хранопровода корема.

В основата на засиленото ultraselektivnoy vagotomy е допълнително изпълнение на хирургични процедури, насочени към по-пълно денервация области киселина за производство, включително skeletization поне 5 cm коремна хранопровода, нарязани серо-мускулна слой на стомаха по-малка кривина на границата на тялото и кухина, както стомашно опаковане артерии и т. г.

РЕЗЮМЕ ekstraorgannoy селективен проксималния vagotomy е пресечната точка на клоновете на блуждаещия нерв преди да влезе в стомаха, и интрамурални - по време на дисекция серо-мускулна слой на стената му. Комбинирани методи за селективно проксималния vagotomy включва едновременното прилагане на ekstraorgannoy както и интрамурални площ денервация kislotoprodutsiruyuschei стомаха.

За да се повиши ефективността на селективен проксималния vagotomy с хирургично лечение на пептична язва, превенция лезия реинервация клонове на блуждаещия нерв в допълнение към конвенционалните режещи инструменти се използват криохирургия и лазерен скалпел (kriovagotomiya).

В момента, страните от ОНД, най-често в хирургичното лечение на пептична язва е разширена версия на селективен проксималния vagotomy по метода на М. Cousin и др. (1980 г.).

Стеблото, селективен и комбинирани стомашен vagotomy може да се извърши от открит достъп, лапароскопски, използвайки техники ниско инвазивни хирургични (мини лапаротомия, подпомага лапароскопска vagotomy).

Забележете, че да лапароскопия позволява почти всички видове vagotomii- трансторакалната vagotomy стеблото, заден селективен vagotomy във връзка с предната seromiotomiey (Taylor операция).

Стволови и комбиниран селективен vagotomy и селективен проксималния vagotomy с преход стесняване пилородуоденална бъде допълнена дренажни операции.
Всички операции стомашен дренаж разделени в четири групи: 1) gastroduodenoanastomoz- 2) piloroplastika- 3) gastroenteroanastomoz- 4) duodenoplasty.

Когато локализацията на язва на стомаха тялото (I тип язви) произвеждат 2/3 стомашна резекция Billroth-1, 2-Billroth, стълба стомашна резекция, стомашна резекция pilorosohranyayuschuyu (от Shalimov-Maki, Gorbashko-Saenko). Когато се взема решение относно метода за възстановяване на непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт, предпочитание трябва да се прилага най-физиологичен гастродуоденална анастомоза.

Пациенти със сърдечни язви, разположени на по-малка кривина на язви на стомаха с отстраняване на горния ръб на хранопровода не е по-малко от 0,4-0,5 см, или стълбище извършва pilorosohranyayuschaya субтотална гастректомия. Големи сърдечни язви (2 cm или повече в диаметър) локализирани в самия кардия, индикации за проксималната гастректомия,

Rec язви тип 2 предпочитание гастректомия Billroth-2, Billroth-1. По-рядко се извършва piloroantrumsohranyayuschuyu mediogastralnyh гастректомия с vagotomy.

Наличието на язви 3 е индикация за тип 2/3 стомашна резекция Billroth-1, 2-Billroth, antrumectomy с стволови vagotomy. В случай на анатомични условия (липса на голям възпалителен инфилтрат), получена pilorosohranyayuschaya резекция (като Shalimov - Mackie).

Съхраняване операция се използва главно в хирургичното лечение на язва на дванадесетопръстника и пилора стомаха.

Противопоказания за кърмене запазване хирургия в хирургичното лечение на пептична язва са разделени на цяло, поради естеството и локализацията на процес язва, както и технически (AV Шапошников и сътр., 1989). Обща срещу доказателства за: 1) затлъстяване 3-4 клас-2) язвен колит- 3) неврогенно чревна атония haraktera- 4) тежко съпътстващо заболяване на черния дроб, бъбреците, сърдечно-съдовата система, legkih- 5) ограничен и дифузен перитонит. Противопоказания причинени от естеството и локализацията на улцерозен процес включват: 1) съмнение за злокачествено заболяване yazvy- 2) множество язви на стомаха и дванадесетопръстника kishki- 3) синдром на Zollinger-Ellisona- 4) стомашни язви с ниска секреция. Технически противопоказания: 1) висока позиция diafragmy- 2) обширни диафрагмен gryzhi- 3), изразени в сраствания cardioesophageal Шарнирната зона perigastrit.

Противопоказания за прилагането на селективна проксимална vagotomy са:

Висока (над 60 ммол / ч) киселинна функция производство на стомаха.
Тежко състояние на пациента, поради съпътстващи заболявания, които изискват минимална хирургична интервенция.
Груби цикатрициални-язвен промени в малка жлеза усложняващи идентификация Lattarzhe нерви.
Dekompensirovaniy стеноза на втората фаза.
По-голяма (над 10 mm в диаметър), проникващи рани piloroduodenalnoy област, която поставя под съмнение възможността за изцеление след парасимпатиковата денервация.
Дуоденостаза.
Затлъстяването.
Съмнение за синдром на Zollinger-Ellison.

При лечението на пациенти с пептична язва, особено дванадесетопръстника, и използваните ендоскопски медицински денервация на стомашна киселина за производство на части, така наречените химически vagotomy методи. Той се произвежда в присъствието на противопоказания за хирургично лечение на пептична язвена болест, тежки съпътстващи заболявания, откаже пациент от хирургично лечение, неефективност на консервативна терапия, свръхчувствителни лекарства предимно въдици със серпентини блок хистамин инхибитори H-рецептор "протонна помпа" супресивна активност HP и др.

РЕЗЮМЕ химически vagotomy е последователното прилагане на мускулно-серозната слой на стомашната стена по-малка кривина чрез всеки 2 мл 0.25 cm 1.5-3% разтвор на новокаин и 2 мл 30-40% етанолов разтвор. Дистална местоположение вмъкване се намира на разстояние 2-3 cm от ъгъла на стомаха, проксималните - 1 см под гастро-езофагеален възел. Общата ширина на лента формира инфилтрат е 4-5 см.

След денервация ендоскопски малка кривина от дегенеративни промени в нервни стволове и плексуси образувани от блуждаещия нерв в областта на малък орган кривина, спира стимулиращ ефект п. Vagi в париеталния и главните клетки. производство на солна киселина при пациенти се намалява с 50-60% и функцията алкализиращ кухина, се увеличава с 30-40%. Язва лечебни време намалява от 26-30 дни в конвенционално лечение лекарство за 10-12 дни. Клиничните прояви на пептична язва отглеждани за 3-5 дни. Язвен дефект лекува без белег груб щам на стената на стомаха и дванадесетопръстника. Един от недостатъците на метода - възможен рецидив на язви.