Изоимунна хемолитична анемия - практически хематология детството

Изоимунна хемолитична анемия. Хемолитична болест на новороденото
Хемолитична болест на новороденото (болестта на Haemolyticus neonatorum) е тежко заболяване на децата неонаталния период.
Причината за хемолитична болест на новороденото за дълго време остава неизвестно. Само във връзка с откриването през 1940 г. от Ландщайнер и Винер роман антиген на човешка кръв - Rh фактор - това е изяснено в етиологията на това заболяване. Установено е, че антигените Rh е хетерогенна система и се състои от 6 основни антигени на наследствени три двойки хромозоми и определено или С ,, D, D, Е, Е, или Rh`, hr`, Rho, HRO, Rh", ч", Rh антигени могат да бъдат в човешките еритроцити в различни комбинации, в резултат полиморфизъм Резус система. Rh-положителни еритроцити (Rh +) съдържат антиген Rho (D), така наречените Rh отрицателни червени кръвни клетки (Rh) ~ не съдържат антиген, въпреки че други имат rezusantigeny. Приблизително 85% от хората са Rh-положителни, и около 15% - Rh-отрицателни. Въпреки това, разпределението на населението по rezusfaktoru коренно различно в различните раси. Сред населението на Европа броят на Rh-отрицателни лица е равен на средно 15% (в зависимост от вибрации от 12 до 20%), сред чернокожите - само 5-6%, а сред китайците, японците, представителите на някои индиански племена, инуитите, жители на Океания не надвишава от процента.
Rh фактор в плода червени кръвни клетки, започва да се определя от третия месец на развитието на плода. Ето защо, само че този път, може да започне прием на плода Rh антиген в кръвта на майката. Rezusfaktor притежава мощен антигенност и при поглъщане Rh предизвиква производство на специфични антитела.
В човешка кръв по отношение на Rh са природни антитела, такива аглутинин на група антигени А и В. Всеки един от видовете на Rh-фактор могат да предизвикат образуване на съответстваща на вида на Rh антитела. Наличието в кръвта на Rh-отрицателни човешки Rh антитела, показателни за чувствителност на организма към резус фактор.
След определяне на антигенни свойства на Rh е формулирана теория произход изоимунна хемолитична болест на новороденото (L. Levine и сътр., 1941). Според тази теория, на основата на заболяването е в резултат на несъвместимост изоимунизация на Rh кръв между майката и детето и техните видове, както и несъвместимост на аглутиногемм системата ABO група и други ангиогенни фактори. Към днешна дата, има повече от 100 различни антигени (izoantigenov) червени кръвни клетки, организирани в редица системи.
В светлината на учението на фактора Rh в патогенезата на хемолитична болест на новороденото следващия. Ако Rh-отрицателни жена е бременна Rh-положителен плода (Rh, получена от Rh-положителен баща), а след това между родителя и тялото на детето се създава Rh несъвместимост. Rh-положителни фетални еритроцити, преминаващи през плацентата, влизат в кръвта на майката. Майката е имунизирано и започва да произвежда анти-Резус антитела. Част от получените анти-Резус антитела в кръвта на майката влиза в плацентата и фетуса кръвта причинява аглутинация, последвано от хемолиза на еритроцитите.
Следва да се отбележи, че много по-лесен за различни дефекти на плода плацента преминаване на еритроцитите и Rh антитела чрез плацентата.
Според статистиката, Rh несъвместимост трябва да отговаря на средно 9,5-13% от браковете. Честота на хемолитична болест на новороденото е много по-ниска (0.3-0.7% от случаите). Имунизацията и раждането на деца с хемолитична болест се наблюдава в рамките на 20-25 Rh-отрицателни жени.
По този начин, не винаги е несъвместима бременност води до хемолитична болест на плода или новороденото. Очевидно е, че за развитието на заболяването все още се нуждае от някои допълнителни условия.
Според VA Tabolina (1967), един от тях - Свръхчувствителност Rh-отрицателни жени с фактор Rh. Неравномерното чувствителност на Rh-отрицателни жени до Rh генотип и обясни структурни елементи на кръвта фактор Rh .. Различни чувствителност към антигена Rh е резултат на придобита резистентност. Установено е, че Rh-отрицателни жени, родени от Rh-позитивни майки, са по-устойчиви на Rh антигени от Rh-отрицателни жени, родени от Rh-отрицателни майки. Според R. A. Авдеева (1969), деца на Rh-отрицателни майки, баби са Rh-положителни или болен хемолитично заболяване само в случаите, когато техните майки преди прелята резус-позитивни кръв. Авторът смята, че в тези ситуации се развиват имунологична толерантност. Определени важно и факта, че еритроцитите на деца, които са хетерозиготни бащите имат очевидно по-слабо изразени антигенни свойства от бащините деца хомозиготи.
За развитието на болестта са също важен характер реактивност майка и нейната способност да произвежда антитела.
Огромна роля на индивидуална особеност на плацентарната съдовата система, което обуславя възможността за проникване на червените кръвни клетки на плода в кръвта на майката. Трябва да се отбележи, че това се насърчава от инфекциозни заболявания на майката, бременност токсикоза. В допълнение, имунната конфликта обикновено се случва, когато се повтаря по време на бременност, в резултат на повишаване на чувствителността на предишни бременности. Някои влияние върху формирането на хемолитична болест да има повтарящи се преливане на кръв към жените без строг отчет Резус принадлежност.
В патогенезата на хемолитично заболяване на новороденото е много важно нарушение на билирубин метаболизъм. Хипербилирубинемия плода и новороденото с хемолитична болест се дължи предимно на повишена клетъчна хемолиза червена кръв. Тежестта на хемолитична болест на новороденото е в пряка зависимост от степента на непряк хипербилирубинемия.
Непряко билирубин има няколко токсични свойства. Неговата токсичен ефект се проявява в нарушение на метаболизма тъкан поради спирането на дихателните ензими клетки. Непряко билирубин е отрова тъкан, която намалява тъкан дишането, което се развива билирубин аноксия.
Трябва да се отбележи специалната способността на индиректен билирубин отразява на мозъка, черния дроб, надбъбречната жлеза, което се дължи на собственост да се разтвори в липоиди, които са богати на тези тъкани.
Хемолитична болест на новороденото на етиологични фактори, причиняващи заболяването може да бъде разделена на: 1), свързани с несъвместимостта на Rh faktoru- 2), свързани с несъвместимостта на група АВО 3 системни фактори), свързани с несъвместимостта на други антигени на кръвни фактори.
Клинично, хемолитична болест на новороденото може да се случи по различни начини, в зависимост от времето на имунната конфликта, тежестта на това, индивидуалните особености на детето, както и дълбочината на заболелите органи и системи.
Има три основни клинични форми на хемолитично заболяване на новороденото: 1. хемолитична анемия обща воднянка - оточна форма (хидропс плода универсалис). 2. хемолитична анемия с жълтеница - иктеричен форма. 3. хемолитична анемия, без воднянка и жълтеница - анемичен форма.
Хемолитична болест на новороденото с обща воднянка - сравнително рядко, но най-сериозната форма. Тежестта на заболяването, причинено от факта, че тя се развива добре преди да се роди, в утробата.
Децата в тази форма не са надеждни, те често са мъртвородени или умират скоро след раждането. Бременност е резултат от това, в много случаи завършва преждевременно. В този случай, за новороденото се характеризира със следните симптоми: общ оток, луна лице, бледо кожата и лигавиците, в присъствието на свободни кухини течност.
Понякога бледо до светло zheltushechnostyu, но тежка жълтеница не се случи. Черният дроб и далака се увеличи значително. В някои случаи, кожата е кървене под формата на петехии и синини.
В плацентата обикновено е голям, в насипно състояние и оточни.
Изразена анемия, броя на червените кръвни клетки се намалява с 1 - 1,5x10¹²/ L, нивото на хемоглобина - до 33 г / л и дори по-нисък показател цвят - около 1. Има имат анизотропия и пойкилоцитоза, polihromaziya.
В периферната кръв се определя от голям брой еритробласти normocytes високо ретикулоцитоза. съдържание на левкоцити в povysheno- leukogram неутрофилия с олевяване. Увеличен броя на индиректния билирубин в кръвния серум.
Най-често срещаният вариант на жълтеница, т.е. анемия с жълтеница. Тази опция се наблюдават при деца с добра силна първоначална тегло. Едно дете може вече да се роди жълтеница или жълтеница се появява в ранните часове (понякога дни) след раждането. Впоследствие жълтеница се увеличава, кожата става шафран-жълто оцветяване. В един и същи цвят, понякога има околоплодна течност и верникса.
С нарастване на жълтеница дете става мудно, гадно лошо или не кърмят. Възможно е да има склонност към кървене, както и кожни кръвоизливи. Тя се появява приглушени сърдечни звуци, с увеличение на анемия - систолното роптаят. Черният дроб и далака са разширения. Интензивно оцветяване на урината, изпражненията боядисани правилно. В кръвта - значително хипербилирубинемия дължи основно на индиректния билирубин.
Броят на червените кръвни клетки и хемоглобин е различен в зависимост от интензивността на хемолиза и компенсационната система способността eritrotsitopoeticheskoy. Това постепенно намалява до 2х10¹²/ L, а понякога и по-малко, съответно попада индекс хемоглобин цвят - е по-голямо от 1.
Erythrogenesis интензитет отражение ретикулоцитоза се увеличават и голям брой еритробласти в периферната кръв.
При тежки случаи, състоянието на детето се влошава прогресивно и неблагоприятно протичане на заболяването, както и с увеличаване на хипер симптоми билирубинемия се появи (в срок от 2-3-5 ден, преждевременно - дори и при 6-8 ден живот) керниктер или giperbilirubinemicheskoy енцефалопатия.
Стани тревожност или летаргия, сънливост, повръщане, мускулни хипертонични или намаляване (в сгъстен дръжка камери), тремор, припадъци, треска. Лицето на бебето става maskoobraznym, с широко отворени очи. Характерната "мозъка" вик, нистагъм, симптом "на залязващото слънце." Не отражения характерни неонаталния период (за хващане рефлекс Robinson, Moro, Babkina, пълзене от Bauer, Perez и др.). Развиващите явление дихателна недостатъчност с белодробен оток и пневмония. Хемолитична болест на новороденото със симптоми на керниктер повреден субкортикални части на мозъка и мозъчната кора.
Ако лечението е започнало късно и се извършват правилно, децата умират в рамките на 2-3 дни след раждането, а ако оцелеят, а впоследствие се наблюдават различни гравитационни остатъчни ефекти върху централната нервна система (забавено психомоторно развитие, хиперкинетично синдром, еластична парализа и пареза , лезии на лицевия нерв, страбизъм, околомоторна смущения, загуба на слуха, и др.).
Степента на увреждане на мозъка ядра зависи от степента и продължителността на хипербилирубинемия, както и проникването на билирубин в гръбначно-мозъчната течност. Критичната нивото, на което е налице риск от керниктер, индиректния билирубин съдържание е повече от 342 микромола / л. Доказано е, че когато нивото на индиректен билирубин в кръвта 428-496 микромола / L керниктер развива в 30% от новородени и на нивото на 513-684 пикомола / L - е 70%. Въпреки това преждевременно билирубин енцефалопатия може да се случи на нивото на индиректния билирубин 140-170 пикомола / л. Някои автори говорят за дългосрочни ефекти при доносени новородени с хипербилирубинемия в диапазон 137-171 пикомола / L в училищна възраст има минимални неврологични заболявания.
Значително натрупване на билирубин в хемолитично заболяване на новороденото допринася не само интензивно хемолиза, но и крайно недостатъчно билирубин-отделителна мощност на черния дроб на новороденото поради недостатъци в своите ензимни системи (глюкуронил трансфераза и т.н.).
Определяне на размера на билирубин в динамиката с изчисляването на почасовите растеж е много важна за диагнозата на хемолитична болест. Данните за почасов увеличение на броя на билирубина също са важни при избора на метод на лечение.
Часове увеличение билирубин в здрави новородени варира 1.7-3 мол / л.
Най-лесно потоци анемичен форма на хемолитично заболяване. Децата се раждат с добра тегло в първите дни от живота на впечатлението за здрави, но до 7.3.10 от ден има клинични и хематологични признаци на анемия, потъмнени в първите дни на еритема и неонатална жълтеница.
При тежки случаи, кожата бледност произнася, тъй като първите дни на живота си. Черният дроб и далака също се увеличават. нивото на хемоглобина се редуцира до 66-100 г / л, понякога по-ниско съдържание на еритроцитите - до 3,5-2,5H10¹²/ L, най-малко - до 2х10¹²/ L, цвят индекс приближава до 1. периферната кръв - ретикулоцитоза, умерено анизоцитоза, могат също да се отбележи, еритробластоза.
WBC често остава в рамките на възраст норма, въпреки че хемолитична болест ясно изразена промяна в ляво от неутрофилни гранулоцити.

Halbrecht (1944 г.) въз основа на своите изследвания е представила убедителни концепция за възможна връзка с хемолитична болест на новороденото група несъвместимост. Според автора, 95% от новородените с ранен жълтеница (иктер praecox) инсталира с кръвна група несъвместимост на техните майки. Въпреки това, развитието на АВО хемолитично заболяване е възможно само когато майката има кръвна група О (I), и дете група А или (Rosenfeild, 1955). J. Dausset (1957) не смятат, че това мнение е абсолютно правилно, но все пак се съгласява, че в повечето случаи, има такава комбинация. W. W. Zuelzer и F. Коен (1957), имайте предвид, че само 2 от 207 случаи на гледане на майка трябваше ABO несъвместимост група А (II).

Трябва да се отбележи, че случаите не са рядкост несъвместимост група (25 до 47%) от майката и кръвта на бебето, но такава комбинация води до развитието на хемолитична болест на новороденото само в един случай от 45 на кръвните групи, несъвместими бременности.
За разлика от резус конфликт с ABO несъвместимост хемолитична болест на децата страдат от първа бременност, освен това, титър на антителата се увеличава в следващите бременности.
Клинично, хемолитично заболяване на новороденото, свързана с група несъвместимост, обикновено е мек, наподобяващи физиологичен жълтеница. Доминиран иктеричен formy- оточна форма, като правило, не се среща и рядко се вижда изрази анемичен форма без жълтеница.
Преобладаването на леки форми на заболяването усложнява клиничната диагностика.
Основният симптом на заболяването е най-рано жълтеница срещащи се в ден 1 или 2 дни след раждането. Рано жълтеница поради увеличаване на нивата на индиректния билирубин в кръвта. В бъдеще, с увеличаване на нивата на билирубина, жълтеница нараства и достига максимум на 3-4-ия ден, а след неговата интензивност постепенно намалява и от 12-15 ден живот, тя изчезва. Въпреки това, някои деца хемолитична болест на новороденото, дължащи се на ABO несъвместимост може да бъдат тежки, дори и с поражения на централната нервна система и смърт.
Черен дроб и далак в по-голямата част от пациентите с леки форми не са се увеличили. В тежка хемолитична болест на АВО-конфликт може да има умерено увеличаване на черния дроб и малка - далака. По този начин, ранната поява на жълтеница, интензитета на увеличаването му в следващите няколко дни след раждането, както и несъответствието между кръвните групи на майката и детето се даде основа за диагностика на хемолитична болест ABO-несъвместимост.
Според наблюденията на няколко автори, хемолитична болест на новороденото ABO-несъвместимост на по-голямата част от децата не се придружава от анемия и eritroblastemiey.
Диференциална диагноза. Диференциалната диагноза по отношение да се има предвид редица заболявания.

1. Физиологичната жълтеница - когато общото й състояние на детето е задоволително, не характерни за началото на жълтеница, не са били увеличен черен дроб и далак. В периферната кръв няма доказателства за анемия, не еритробластоза.
2. Атрезия на жлъчните пътища - жълтеница първоначално не се различава от физиологична и общото състояние на детето не са нарушени. Въпреки това, усилено от жълтеница, се появи aholichny столове, потъмняване на урината, постепенно се увеличаваха симптоми на билиарна цироза с признаци на чернодробна недостатъчност.
3. Сепсис, жълтеница обикновено се появява по-късно, често на 2-ри седмица от живота и се комбинира с други симптоми на сепсис.
4. Вроден сифилис - късно жълтеница, се появи към края на 1-ви или 2-ри седмица от живота, изразен мек, цвят на кожата, а serozhelty. В допълнение към жълтеница, има и други симптоми на вроден сифилис (сифилитична ринит, напукани устни, пемфигус, липсата на коса по главата, веждите, миглите, сифилис остеохондрит и т.н.). Улесняване на диференциалната диагноза на положителна реакция Wassermann, Kahn и tsitoholevaya.
5. Вродена малария - жълтеница се появява по-късно, температурата е високо в периферната кръв открива Plasmodium фалципарум.
6. Цитомегаловирус (хемолитична форма). Той предизвиква трудности при диференциалната диагноза, както и жълтеница, когато се появи рано, изразен, увеличен черен дроб и далак, може да бъде хеморагичен синдром, в периферната кръв - еритробластоза, по-често при недоносени бебета. Определете дали серология (не Rh и група конфликт, отрицателен Coombs и др.), Както и определянето на cytomegalic клетки.
7. Наследствена токсоплазмоза - жълтеница може да бъде по-рано, тежък, но има важни симптоми като хидроцефалия, откриване на калцирания в мозъка, очно заболяване, под формата на хориоретинит и др.
8. Spherocytic хемолитична анемия. Това може да се случи в неонаталния период, придружен с тежка жълтеница. Но такива хематологични индикации сфероцитоза и понижено осмотична устойчивост на червените кръвни клетки, не са характерни за хемолитично заболяване поради Rh несъвместимост.

Когато несъвместимостта на група сфероцитоза къса (само няколко дни след раждането, а след това изчезва), докато при вроден сфероцитоза този симптом е постоянна. В трудни случаи помощта може да има серологични тестове.

1. синдром Crigler-Najjar - фамилна не-хемолитична жълтеница. Това е изключително рядко заболяване, при което жълтеница придружено от повишаване на нивата на индиректния билирубин в кръвта, се появява малко след раждането. Повечето от тези деца имат неврологични симптоми, причинени от натрупването на индиректния билирубин в базалните ганглии на мозъка, което означава, че развитието на керниктер, така че те често умират в ранна детска възраст. Повишени нива на индиректния билирубин в кръвния серум при пациенти със синдром Crigler-Наджар се празнува през целия живот. Патогенезата на тази форма на жълтеница, свързани с намалена активност на глюкуронил трансфераза в чернодробната тъкан.

За разлика от хемолитично заболяване на новороденото със синдром Crigler-Najjar не се увеличава хемолиза на червените кръвни клетки, анемия, и няма ретикулоцитоза не се наблюдава.

1. синдром на Dubin-Johnson. Редки, това може да се случи във всяка възраст, а понякога и предава в семейството. Заболяването е нарушение на отделителната чернодробна функция. При пациенти изпитват интермитентна интензивен тип жълтеница обструктивна с относително благоприятен курс. Повишеният серумен билирубин (главно поради директния) в урината - жлъчни пигменти и urobilin, понякога се наблюдава melanuriya. Признаци на хемолиза на червени кръвни клетки при пациенти с синдрома Dubin - Johnson отсъства, за разлика от хемолитично заболяване на новороденото, в които те са водещи.
2. неонатален хепатит (фетален хепатит), предизвикана от вирус В, поток прилича билиарна атрезия. Жълтеница се появява в първите няколко дни след раждането и се усилва до 2-3 седмична възраст. Това става обезцветени изпражнения, урина силно наситен цвят. Черният дроб и далака бъде разширена при раждането. Серумен билирубин се повишава, главно поради директно взаимодействие, в урината се определя жлъчни пигменти. Ензимната активност в кръвния серум (трансаминази, алдолаза и др.) увеличава. В някои случаи има синдром на хеморагичен. За хемолитично заболяване на новороденото в ранните стадии, характеризиращи се с жълтеница, придружено от увеличаване на фракцията на индиректен билирубин, бързо нарастващата анемия, ретикулоцитоза и често eritronormoblastoz в периферната кръв, наличието на Rh или група от конфликт, положителен Coombs и сътр.

Ако съмнение за възможно развитие на хемолитично заболяване на новороденото се извършва следните действия: 1) пъпна връв се лигира в възможно най-рано, така че да се намали предаването на майчини антитела в кръвния поток деца в детски 2) за връзване запази вече край на пъпната връв (6-8 cm), за да се улесни допълнително манипулиране ако е необходимо, обменна трансфузия krovi- 3) се извършва вземане на проби кръв от пъпна връв (две тръби) за незабавно настройката Coombs тест, определяне на нивото на билирубин, кръвни групи Rh-факто и, хемоглобин, брой на еритроцитите, и т.н., както и кръвта на майката. - да се определи вида и титър на антитела, насочени срещу еритроцитите на детето и кръвна група и Rh фактор, ако не и време, за да се определи преди да влезе в родилното отделение.