Клинико-анатомични анализ на резултатите от аутопсията - макроскопското диференциалната диагноза на патологични процеси

ЧАСТ III *
Клинична и анатомичен анализ на аутопсия
Патологична диагноза, история случай, извод за причината за смъртта, на съпоставяне
диагнози
В СССР, за първи път в структурата на общественото здраве е възникнало патоанатомия услуга като специална система, която има за цел да изясни на качеството на ин виво диагностика на заболявания, изследване на тяхната етиология, патогенеза, въздействието на здравните интервенции за промяна на морфологични и функционални промени в болести и в резултат на това - за изпълнението на контрол на качеството, своевременното клинична диагностика и лечение и диагностични възможности, т. е. да се увеличи нивото на общото обучение на лекарите. Особено важни са патологичен материал за изучаване на причините за смъртност на населението.
Вторият, не по-малко важно, аспект от дейността на патология услуги е изследване на биопсии на органи и тъкани се отстраняват по време на операция, резултатите от които да допринесат за усъвършенстване на клиничната диагноза, а често и единственият начин да разберете естеството на заболяването, особено в ранните етапи на своето развитие, за да се изясни съответствието на степента операция, и определен от заболяване повтарят биопсии morphodynamics и ефекта от приложеното лечение.

В тази глава ще се съсредоточим върху първото предизвикателство пред патоанатомия услугата.
Патологът аутопсия не само бележи морфологичните промени, но и ги сравнява с друг и с историята на данни. Въпреки това, окончателното заключение за характера на откритите патологични процеси, техните клинични "еквиваленти" на самата динамика на заболяването, неговата класификация на болестите, както и причината за смъртта на патолога, често в комбинация с лекаря прави в края на отвора, което прави anatomopathological диагностика и клинична и анатомична история на случая и извършване след това сравнение на клинични и патологични диагнозата. Често, окончателно решение за естеството на заболяването след толерира някои допълнителни (хистологично, бактериологични, вирусологични, биохимични и т.н.). Изследванията на материали, изтеглени от трупа.
Осъществяване anatomopathological диагностика, патолог въз основа на законите на формалната и диалектическата логика, като се опитва не само да се установи естеството на заболяването, с всичките му последствия, довели до смърт, но е възможно да се установи етиологията на заболяването, динамиката на морфологични изменения в тяхната последователност и връзка с интравитална прояви и приложение терапевтични и диагностични дейности и патологична фона, който често е в основата на заболяването неблагоприятно, причинявайки Naru shenie хомеостаза, съпротивление и съпротивление на пациента.
(* Част III написан от академик на СССР академия на медицинските науки AV Smolyannikovym)
Това е особено важно, за да разберете влиянието на лечение и диагностични процедури, тъй като съвременните медицински интервенции, както и множество диагностични методи в неговата цялост може драматично да промени естествения ход на болестта, която обозначава с термина "медицинска pathomorphosis", а не да бъде само от полза за пациента, но и на една или някакъв етап на заболяването предизвика отрицателен ефект, понякога да бъде причина за смърт.
По този начин, изготвяне на аутопсия диагноза включва всички етапи и звена на познавателния процес.
Следователно, получаването и формулирането на диагнозата след смъртта - това не е формално действие и заключението под формата на точна терминология klinikoanatomicheskogo резултатите от анализа на разположение на симптомите на заболяването в техните динамика, връзки и зависимости на пациента. Диагноза се формира чрез сложен процес на разбиране открили факти, установени от лекаря по време на заболяването и при аутопсията разкри промени в морфологията и сравняването им. Така anatomopathological диагноза е крайния етап на диагностичния процес, който започва с първия лечение на пациента на лекар и завършва в таблицата сечение.
Шофиране подготовка аутопсия диагностика и терминология на диагностични концепции се променят с течение на времето, в съответствие с напредъка на медицината. В началото на XX век в рамките на изготвянето на диагнозата се поставя, така да се каже, на "временна концепция", т.е.. Д. Диагнозата започва с "най-старите" на откритите патологични процеси продължи по същия път, последователността, всички намерени по време на аутопсията на заболяването и патологични процеси. Резултатът е често заболяване, което води до смърт, "загубени" в редица други по-малко важни процеси, включително компонентите на "архив", преди заболяване. Разбира се, такъв начин на приготвяне на аутопсия диагноза е направил това с изключение на чисто морфологичните клинични данни за динамиката на процеса. Диагнозата беше неудобно за статистическа обработка и позволява известна "произвол" в привеждането в съответствие на установените промени.
В средата на 20-те години IV Davydovskiy предложен друг, рационална подготовка форма аутопсия диагноза, която му позволява да се направи клинична и анатомични. В основата на диагнозата той сложи разделението на всички открити заболявания и патологични процеси в три категории: основното заболяване, неговите усложнения и съпътстващи заболявания. При основното заболяване е, че нозологична форма, която сама по себе си или чрез усложнения доведе до смърт на пациента. Под усложнение на основното заболяване приета количествени и качествени отклонения от нормалния ход на заболяването, неговата тежест, но си струва в пряк или непряк патогенетичен връзката. Така често етиологично усложнения могат да се различават от основното заболяване (например, стафилококов пневмония усложнява коремен). Под съпътстващи заболявания разберат всички други открити заболявания и патологични процеси, които представляват остатъчни явления преди поемат заболявания.
Патологична диагноза винаги започва с формулирането на основното заболяване - нозологична единица. Досега този принцип остава непоклатима. Като изключение, въз основа на диагнозата може да бъде синдром, но само, когато той застана до основната причина за смъртта все още не е получил нозологична "клирънс" т. Е. не са включени в който и да е нозологична форма (например, синдром на Марфан, Peutz-Dzhigersa и и др.).
След първично заболяване са изброени (в патогенетична последователност) неговите усложнения. В края на диагнозата е даден списък на съпътстващо заболяване и други (например, остатъчни) патологични процеси.
Тази процедура е получаването и формулирането на диагнозата като анатомична и клинични, доскоро, не е претърпял основни промени. Той се оказа удобен за лекари от всички специалности, за целите на медицинската статистика и здраве администрация.
Въпреки това, през последните десетилетия, описан аутопсия диагностика схема компилация необходимо, за да се направят някои промени и усъвършенстване на идеята за основното заболяване, подчертавайки неговите варианти. Тези промени трябва да бъдат направени главно поради значително увеличен брой на множество заболявания, при един и същ предмет, които са свързани в комплекс връзка и имат различни ефекти върху клиничните прояви на всеки от всички заболявания с различен патогенетична и tanatogeneticheskoe стойност и често изискват използването различни диагностични и терапевтични мерки. Причините за увеличаване на броя на множество заболявания, много фактори на съвременното съществуване на човечеството - промени в много условия на околната среда на живот, удължаване на човешкия живот, последствията от неизлечима, сега може да се лекува болести, оставяйки обаче, последствията от които са предпоставка за появата на нови заболявания, неблагоприятни ефекти на диагностичен и терапевтичен събития и др. в сегашно време, според някои източници, само 1% от случаите, при лица над 60 години показват, заболяване. Предполага се, че редица заболявания се обединяват на базата на общите конституционни функции организъм (координирано заболяване) или се дължи на факта, че една болест "отворен път" друг, намаляване на съпротивлението и промяна на реактивност (подчинение болест), някои заболявания се комбинират помежду си на случаен принцип.
Връзката се определя от термин множество заболявания "patoplastika": тя включва сумиране ефект, влошаване или подобряване на потока на един или повече ко-разработване заболявания променят изместване клинични симптоми, нарушена морфологични прояви променят реакция на администриране на терапевтичните ефекти, влияние върху thanatogenesis. Отбеляза и различни ефекти върху развитието и хода усложнява процеса.
Сред множествена заболяване от особен интерес е група от така наречените вторични заболявания. Тези заболявания са свързани с "подчинен" последователно се появят по време на или след възстановяване от първата заболяване. В този случай, на базата на второто на заболяването може да бъде по-остатъчни ефекти от първата. IV Davydovskiy един от първите, които използват понятието "втори болест", поставяйки го дълбоко патогенетичен значение. Той твърди, че заболяванията на - това е по същество органа на проявление на заболявания, което води до нарушаване на общите neyroregulyatornyh механизми. Поради това той се използва терминът "втори болест" на редица заболявания проявява предимно увреждане на органите, като пептична язва, която той разглежда като втора болест възниква след нарушение на нервна регулация. Той пише: "Първият от болестта, ние винаги търсим - извън стомаха, например в черепната кухина, така наречените вегетативни центрове." Невъзможно е да не е да се отбележи значението на въпроса и така в момента. Въпреки това, ако такова тълкуване на термина не е вероятно за болестта "първи" и "втори" и две "разновидности" на едно и също заболяване, например, в случай на пептична язва на скрит някъде "дълбоко" все още не е идентифицирани структурни промени, идентифицирани от Павлов като основен "площ" и "външен", които са следствие от първите, симптомите на органи, създаване на запознати клинична и анатомична картина на нозологична единица, в този случай на пептична язва. Неговата основа може да бъде, тъй като вече е добре известно, и хормонални промени, причинени от развитието на някои тумори APUD-система, в която язвата да е известния си предшественик и, разбира се, трябва да бъдат включени във втората група от заболявания. Като цяло скицирани над дълбок и верен мисъл И. Давидов на практика патологът не винаги могат да бъдат приложени във връзка с все още недостатъчно развитие на теоретичната медицина, защо понятието "втори болест" трябва да бъдат включени синдроми или юридически лица, болести, които се открояват в пряк или непряк поради предишни лица на заболяването.
Необходимостта от някои промени в схемата търсени патологична диагноза и процеси, които не винаги са намерили своето място преди диагнозата, като нежелани ефекти на медицински интервенции, особено, извършени във връзка с погрешното диагностициране, довело до него фатален изход (например, костен мозък аплазия след лъчелечение с неправилен символ определи как злокачествен тумор, хирургия, която приключи в смъртта при липса на планираното грешна bolezni- лен конфигуриран терапевтичен ефект, което води до смърт, например, когато мощни фармакологично и биологично активно вещество смъртоносни алергични реакции дадено приложение кръводаряване oslozhneniy- след приложение lekarstv- смърт по време на премедикация преди хирургична или диагностичен vmeshatelstvom- смърт поради диагностични процедури, профилактични инокулации и др.).
С изключение на груби лекарски грешки, които са предмет на съдебен процес, и всички подобни случаи по-рано се разглеждат по различен начин: като усложнение на основното заболяване, като неизбежно в тази ситуация, това явление не получи ясен диагностична интерпретация или считани за разлика от усложненията на заболяването ", усложнения от лечението", въпреки че те Това беше фатално.
Международната класификация на болестите (IX редакция) и удостоверението на смърт на фразата "основната причина за смърт" е идентичен с текста на "основното заболяване". Според IBC, основната причина за смъртта - "всички тези заболявания, патологични състояния, които са довели до смърт или са допринесли за възникването му." В съответствие с тази формулировка по-горе процеси, свързани с медицински интервенции могат да бъдат включени в посмъртна диагноза под заглавието "основното условие", разбира се, след обстоен клиничен и анатомичен анализ на ситуацията, в която влезе смърт. ICD (IX ревизия) В продължение на статистически данни или на такива случаи, има няколко подтеми в "Е", където в допълнение към основните трицифрени случаи заглавия наркотици отравяне записано нежелани реакции, когато е оправдано и правилно прилагане на лекарства, случаи на приложение, за да увреждането на пациента по време на терапевтичните и хирургически интервенция, както и хирургически и терапевтични процедури, като причина за анормален отговор или закъсняло усложнение.
Диагнозата на формулировка аутопсия в присъствието на патологични процеси в една или друга свързана с медицински интервенции начин, изисква дисектор, в допълнение към медицински и етични, а понякога и правна оценка (с помощта на съдебно-експерт), особено ако последствията от лекарска намеса се очаква да постави начело на диагнозата ,
В съответствие със съществуващото ICD (IX редакция) разпоредби всички такива случаи могат да бъдат разделени схематично в групи, в зависимост от естеството на интервенция и нейните стойности за заболяването и tanatogenesis:

1. получаване на дела в болнични пациенти, които са били подложени на хирургически процедури, които доведоха до излекуване на бившия те имат това заболяване, често след дълъг период от време, с дългосрочните ефекти от операция или ефектите от премахването на тялото ( "втори болест"). Един пример е лепило запушване на, неуспеха на анастомоза, постоперативна стриктура (жлъчните пътища, на пикочните пътища, и т.н.), Agastralnaya анемия, дъмпинг синдром и други. Тези състояния, от своя страна, изисква многократни хирургична интервенция, в резултат на усложнения водят до смърт. В такива случаи, по-правилно е преценил основното заболяване, че през които пациентът влезе за повторна операция (т.е.. Д., "Втора" болест) и не са субекти на болестта, която е довела до първата операция, както често се случва в практиката и често Това води до остри дискусии между лекаря и патологът.
2. Фатална като следствие от хирургическа намеса поради технически грешки в експлоатация. В тази ситуация, хирургична травма идентична с друга, и трябва да се разглежда като еквивалент на основното заболяване, което е особено очевидно при операции направени профилактично за козметични показания и операции, когато има достатъчно валидност. Тази група от смъртните случаи е особено трудно да се определи ролята на хирургична травма в tanatogenesis. Той е хетерогенен и могат да бъдат разделени в две подгрупи: а) смърт след операция, недостатъците, свързани с намесата си отиде в грешната диагноза на заболяването, което води до прекомерна или прекомерни операции звука. В такива случаи, хирургична травма е да заеме мястото на главния zabolevaniya- б) смърт след операция, адекватни на характера на заболяването. Тези смъртни случаи обикновено са в критично болни пациенти. Те зависят от непоносимост или операции за дадено състояние на пациента във връзка с тежестта на заболяването, включително небрежност, или от инфекция, превенция от които на този етап на заболяването не може да бъде перфектен. В такива случаи, хирургична травма и неговите последствия, ако диагнозата да се провеждат сред основните усложнения на болестта.
3. Смърт от анестезия, което може да се дължи на различни причини: че сте свръхчувствителни към предозиране с наркотици, задушаване, късно, късно интубация, равна на прекъсване на интубацията, бронхоспазъм, аспирация на хранителни маси. Този вид смърт може да се случи дори по време на упойка. Можем да предположим, че всички тези видове "анестезия" в диагностиката на смъртта трябва да вземе първо място, а на заболяването, за което произвежда или предложената сделка, включва секции, на фона на заболяването.
4. Фатални като следствие на диагностични процедури (ангиография, лапароскопия, pneumoencephalography, биопсия и т.н.). Като правило, основните в диагнозата трябва да посочат тези манипулации с техните усложнения и заболявания, за които те са направени, трябва да бъдат включени в рубриката на основното заболяване.
5. Смъртните случаи при пациенти с тумори, свързани с ефектите на лечение с химиотерапия погрешно определяне като злокачествен тумор, счита основното заболяване.
6. Смъртните случаи, свързани с усложнения на преносимите при. Тези усложнения винаги трябва да се "със заглавие" анатомична диагноза.

Горната групирането на смъртните случаи, дължащи се на медицински, особено хирургични интервенции, както и оценката на предложената от тях като основна причина за смъртта все още е предмет на обсъждания. В същото време, там в момента се управлява подготовка аутопсия диагноза в дадена група от смъртните случаи не отразява вярно Относителното тегло на медицински интервенции в случаите на смърт, намалена внимание на тях от страна на здравните власти и лекари и, следователно, не допринася за подобряване на процеса на лечение и на статистическия регистрирана заболеваемост и смъртност даде неточни цифри изкривяват истинското състояние на нещата.
В момента, като временна мярка в практиката на някои патологични болнични отделения в подготовката на следкланичен диагноза на тези наблюдения се интерпретират като "комбинира основната болест", където се появява на първо място на болестта, за която произвежда медицинска интервенция, която играе важна или дори главната роля в настъпление смърт, на второ място - на самата интервенция. Въпреки това, ние не може да изключи възможността за обратна връзка и тълкувания, които зависят от който и да е връзка между двата процеса. Например, в един от най-големите болници атером вътрешния ъгъл на окото е било погрешно диагностицирана като е извършено енцефалоцеле и краниотомия, по време на който по-голяма мозъчна артерия, която изисква резекция на лобове на мозъка и предизвиква фатален изход е бил повреден. В този случай, груби диагностична операция грешка с всичките му последствия, разбира се, се превърне в основа за аутопсия диагностика и атером е посочена като тумор погрешно считат енцефалоцеле, сред съпътстващи заболявания.
Тези характеристики на този етап идеята за сложността на основното заболяване, следователно, и основната причина за смърт, довели до факта, че бившият недвусмислено определение на основното заболяване се появи в много случаи не се прилага, както и че е необходимо преразглеждане на определението. В резултат на това, която се проведе в списание "Архиви на Патология" дискусии, свързани с тези въпроси, са били предложени няколко нови диагностични дефиниции.
Нека започнем с термина "комбиниран основната болест." Това понятие се включва, когато две или повече заболявания, които могат да бъдат в различни, често усложнява отношенията. Това изисква разпределянето сред основните заболявания комбинирани следната от вида им:

1. "Конкуренция заболяване" - този термин се отнася до пациент, намерено две или повече заболявания, всеки от които само по себе си или чрез усложнения могат да бъдат причина за смърт, така че да се разпределят на основното заболяване, дори с подробно клинични и анатомични и tanatogeneticheskom анализ трудно.
2. "съпътстващи заболявания" - две или повече заболявания, всяко от които само по себе си може да доведе до смърт, съчетани, те са служили на причината за смъртта.
3. То бе счетено за подходящо в схемата на патологична диагноза да се включат допълнителни категории - ". Заболяване фон" Този термин се отнася до заболяване, което, предхождащ основните или комбинирани с това, увеличавайки степента на курса или играе важна роля в динамика, или в случай на усложнения. Предшестващо състояние на техниката заболявания често са хронични, в различна степен, в нарушение на хомеостазата. Типичен пример на фона на заболяването могат да бъдат споменати, например, захарен диабет, ако той причинява тежко протичане на инфекциозни заболявания, сърдечносъдови заболявания и много други заболявания. Често в фонови заболявания включват хипертония, атеросклероза, понякога злокачествени тумори. Предистория и първични заболявания могат да бъдат комбинирани основния заболяване. В групата на заболявания на фона могат да бъдат включени и някои от вредните въздействия на терапевтични мерки, в тежест на основното заболяване или играе роля в появата и тежестта на усложнения в единствено.

Включване в диагностичните вериги категория "фонови заболявания" е важно за изясняване ролята и значението на процеси, включени в групата на свързаните заболявания, при които в предишната схема са направени патологична диагноза като заболявания утежняващи за основното заболяване, и патологични процеси не играят подобна роля например, ефектите на предварително прехвърлени заболяване, оставяйки само следи от морфологичен (белези, серозен шев между листове), доброкачествени тумори и други. Както опита и Performan дебат позиция "основното заболяване" може да бъде от голямо значение при анализа на много случаи на перинатална смърт на плода и новороденото, за изясняване на участието в патологичния процес и фаталния изход от сложна майка-плацента-плода (дете).
Тези допълнения към аутопсия диагнозата на веригата да допринесат за по-точна и обективна оценка за ролята и значението на всеки един от откритите множество заболявания и медицински pathomorphosis може да открива и да се определи стойностите, притежавани от медицински интервенции за потока морфологични промени и изхода от заболяването. Въпреки това, резултатите от анализа не винаги са задоволителни поради сложността на ситуацията, усложнява от често се дължи на недостатъци на клинично наблюдение и преглед на пациента. Честото и противоречива ситуация, когато решението на лекаря и патологът не съвпадат, особено в случай на отклонения на клинични и анатомични диагнози. Като пример можем да посочим следното наблюдение: при възрастни пациенти с компенсирано хронична исхемична болест на сърцето (CCHD) произхожда рак на стомаха, дълго асимптоматични. След тежък кръвоизлив от тумора стана влошаване CCHD с развитието на остър миокарден инфаркт, което причинява фатални сърдечно-съдови заболявания. Оценка на патолога: основното заболяване - рак stomach- инфаркт на миокарда - усложнение в резултат от остра хеморагична след хипоксия на фона на CCHD. Оценяване на клиницист: основното заболяване - остър инфаркт на рак на стомаха miokarda- - фон заболяване.
Като цяло, обаче, на практика основните патологични болнични отделения, за правилно определяне на стойността на множество заболявания в анализа на всеки отделен случай, описан по-горе самата диагностика вериги обикновено се обосновава, но въпросът за статистическа регистрация и анализ на тази група от заболявания, остава нерешен. Всички съществуващи статистически разработки, свързани с заболеваемостта и смъртността, взема предвид само една от откриването на заболяването, без значение колко сериозно другите. Същият принцип е изградена и ICD IX. Поради това, въз основа на статистически данни, анализ невъзможни множество нарушения. Тя може да се окаже по-достъпни, когато се използва модерна смъртен акт, в който, освен че основната причина за смърт (колона I), и са уточнени други условия (колона II).
При изготвянето на аутопсия диагноза при наличие на няколко болести лекар трябва да се помни, че статистиката ще бъдат взети предвид като основен факт, че диагнозата е записан на първо място. Такъв метод за регистриране на множество заболявания води до редица конвенции и опростяване стеснява материали когнитивни получената стойност.
Клинико-анатомични епикриза за разлика от аутопсия диагноза включва патолог мнение за функциите на този случай, въз основа на цялата налична (клинични, лабораторни и морфологични и др.), На разпоредбите за данни и обяснения за диагностика, ако е необходимо. Ясен схема на съставяне не епикриза момента, че е малко вероятно, че е възможно, тъй като във всеки случай е необходимо да се отразят различните аспекти на процеса, въз основа на характеристиките на болестта, thanatogenesis и др. Поради това, в някои случаи повече от епикриза подробно разглобявате някои въпроси и да пропусне други, които в други случаи са от първостепенно значение.
Можете да планирате епикриза съдържание само в най-общ вид като списък от въпроси и проблеми, които могат да станат основа на: обосновката на диагнозата на основното заболяване, отваряйки си динамика, патогенезата oslozhneniy- пита tanatogeneza- изяснят факторите, които биха могли да доведат до нарушаване на хомеостазата (генетични , имунната, потребителите, околната среда, производство и т.н.), за развитието на заболяването и неговата techenii- епикриза важна част от анализа трябва да се извършва от медицински интервенции. - тяхната полезност, тяхната vremennost- възможност за предсрочно доболнична и болнична употреба diagnostiki- необходимо диагностично priemov- своевременност на хоспитализация, динамиката на диагностичните protsessa- правилните показания за хирургическа намеса, характерни за този наркотик terapii- vmeshatelstva- характерна черта реанимация.
Дело история в първия и най-вече на втория му част, посветена на качеството на здравните грижи, трябва да бъде не само въз основа на записи в историята на заболяването, но и с активното участие на лекари, често само след подробен анализ на случай по време на среща на медицински контрол комисионна или по клинична и анатомичен конференция. По същество тези въпроси, отразени в клинична и анатомична епикриза трябва да бъдат предмет на обсъждане в посочения по-горе конференцията. Отговорът на тези въпроси ще даде възможност да се характеризират всички етапи на диагностично-лечебния процес, неговите неуспехи, провали на медицинските мислене и организация на терапевтични и превантивни работа по конкретни примери в лекарския съюз, дейността на "параклинични кабинети, администрация, бизнес услуги, и, разбира се, да отразяват квалификации лекари и ролята на консултанти.
Сравнение (съпоставяне) от клинични и патологични диагнозата. Един от най-важните раздели на клиничната и анатомичен анализ на аутопсия данни е сравнение между клинична и патологична диагноза. Резултатите от този анализ са включени в крайната част на клиничната и анатомична епикриза и подлежат на задължително обсъждане на клинични и анатомични конференция. Както е видно от гореизложеното, сравнението на диагноза е един от най-важните раздели на клинични и анатомични сравнения на всички, че е така. Д. широк кръг от въпроси, свързани с изследване, грижа, лечение, документация, и така нататък.
Сравнение на диагнози често се разбира като просто сравнение на крайните клинични и патологични диагнози. Това не е вярно. По време на сравнението на диагнози е необходимо да се анализира динамиката на мислене на лекаря си на всеки етап от заболяването, с оглед на доказателствата, които позволиха да се установи първоначалната диагноза и да се разгледат следните диагностични мерки и тяхната целесъобразност, актуалността и валидността на одобрението или промяната на оригинала, а след това на окончателна диагноза. Последното е резултат от наблюдение на пациента по време на престоя му в болницата с участието на амбулаторни данни, дистанционно медицинска история и живот. В случаите, когато неправилно клинична диагноза често е възможно за такъв подробен анализ на диагностичния процес за установяване на какъв етап и защо идеята за лекаря е взел грешен път.
В нашата страна сравнение на клинични и анатомични диагнози, декларирани като задължително събитие на схемата, предложен от Давидов IV и одобрени от водещи държави патолози по време на среща, проведена в Комисариата РСФСР през 1934 г. В основата на диагнози сравнителните поставени нозологична принцип. Сравнението се извършва в три направления: основното заболяване, неговите усложнения и най-важното от основните съпътстващи заболявания. Възможните причини за несъответствия диагнози могат да бъдат обективни трудности, недостиг на наблюдение, преоценка или подценяване на сключването на консултантите, лабораторни данни и други изследвания, както и другите.
Тези принципи се прилагат спрямо диагностицира повече от 40 години, те са най-вече се увенчаха с успех. Работата по сравнение на диагнози остава важен фактор за повишаване на квалификацията на лекарите и помага да се идентифицират слабости в организацията на медицинска помощ на населението. Въпреки това, с течение на времето, ние откриваме някои недостатъци на принципно сравнение на диагнози. По този начин, се опитва да се оцени качеството на лечебното заведение, както и вътре в нея - лекарски кабинети само от процент разминаване на диагнози. Без да се взема под внимание профила на институцията, нейното натоварване, диагностични възможности, популация пациенти, възможността за хоспитализация. Установят дефекти клиничната диагностика механично, възложени на лечебното заведение, в което смъртта на пациента, но значителна част от тях принадлежат към предишните етапи на лечението

1. на сайта, в клиниката, в други болници.

Такава злоупотреба с резултатите от сравнението диагностицира опасно, защото лекарите ще се стремят да установят точната диагноза в който на всяка цена, като се използват сложни и дори опасни диагностични методи, без да взема предвид сериозността на състоянието на пациента. Анализ на грешката не трябва да престава да се интересува от лекарите: те са важни не само решение на проблема, съвпадна или не съответства на крайната диагноза. Ако диагнозата е "не съответства", замислен анализ неприемливо заместител оправдае търсения. Въпреки това, някои патолози понякога заменят с клинична и анатомичен анализ на подхода "прокурор" за бизнеса, като обвини лекарите в направи грешка, а не да го обясни. Особено неприемливи и противоречат случаите, когато патолог под натиска на администриране и лекари изкуствено да подценяват броя на диагнозите на несъответствия. Тази практика може да доведе до намаляване на клиничните специалисти, интересуващи се от анализа на секционните материали, правят тези критики формално и да има отрицателно въздействие върху качеството на клинично-анатомични конференции. От тази гледна точка, доклада за патология не трябва да бъде формално, или здравните органи ще бъдат лишени от важен източник на информация за това какви дефекти има в организацията на диагностичен и терапевтичен работа. Информация патолог не може да замести други източници, тъй като е в патологични материали най-често установят пропуски в организацията на медико-диагностична работа, въз основа на които е възможно да се идентифицират с пълна обективност, къде, на какъв етап и защо са възникнали тези дефекти. Трябва да се отбележи, че до този момент не са загубили стойност изявления IV Давидов и S. Вайл, публикувани в края на 30-те години, които се съдържат ценна информация за причините за смъртта и като терапевтични и диагностични работа, доклади, въз основа на материалите, представени патологични болнични отделения. От горното е ясно, колко е необходимо такива доклади ще бъдат в момента, като се вземат предвид всички промени, които са настъпили както в диагностично-лечебния процес и организацията на здравните услуги като цяло.
Недостатъци в сравнение патологична и клинична диагноза в повечето случаи, са както следва:

1. Клиничната диагноза на неправилно проектирани, например, придружаващо заболяване се появява като земята, и земята е на място, съпътстващо. Тази ситуация се разглежда по различен начин: някои го класифицират като разминаване на диагнози, докато други смятат, че диагнози съвпадат, тъй като болестта още не е установена, въпреки че често в такива случаи, не само идеята за лекарите, но медицинските действия са грешни, фокусирана върху заболяването, погрешно разглежда като основният.
2. Според правилника, само диагнозата е наложено на заглавната страница на историята. Въпреки това, някои патолози считат тези, диагностицирането на вероятна зараза, която се появи само в епикриза или дори в един от записите в медицинската история на дневник (особено ако тя е "полезно" за лекаря).
3. Неясноти са на разположение в случай на откриване на аутопсията няколко сериозни заболявания, включително, когато е трудно да се разпредели земята. Ако едно от тези условия, се признава в живота си, а други не бяха разкрити, че някои патолози възприемат случващото се като съвпадение на диагнози, а други - като разлика.
4. Често, клиницистите не допринасят за окончателна диагноза ликвидирани заболявания, ефектите от които са причина за смърт (например, лепило обструкция с перитонит след дълго апендектомия). Това е въпрос на спор, както е споменато по-горе, в обсъждането на "втория" болестта.
5. Диагнозата на основното заболяване не винаги е, когато е необходимо, достатъчно подробна, особено когато става въпрос за специализирани отдели, като диагнозата на тумор в мозъка, без да уточнява локализация, когато пациентът в отдела по неврология, естеството на сърдечно-съдови заболявания в кардиологичното отделение на, и др. Такава диагноза са предмет на спора от съпоставяне с анатомична, тъй като в такива случаи правилната диагноза трябва да се разглежда като такава, която идентифицира точното наименование на процеса и неговото местоположение.
6. Въпросът, който на откриването на заболяването се счита за основна, може да бъде предмет на дебат. Например, може да смятаме, че признава основното заболяване на атеросклероза при смърт от инфаркт на миокарда, ако последният остава недиагностицирано по време на живота? Stamp "признава" основното заболяване определено е вредно, тъй като намалява вниманието на лекаря към толкова тежки, и в този случай, фатални процеси, които представляват над съществуващи инсталации независим нозологична форма с много видове.
7. Може злокачествен тумор, остро инфекциозно заболяване се появи в диагнозата, тъй като спътник или фон? По този начин, пациенти с рак на стомаха, остра инфекциозна болест може да умират, като инфаркт на миокарда. Оказва се, че включването на болестите, посочени в редица свързани с тях е необосновано, тъй като те играят важна роля в tanatogenesis, и следователно трябва да се разглежда като фон.
8. Голям проблем е тълкуването на случаи на нараняване при по-възрастни хора, след което се развива фатална сърдечна недостатъчност, тъй като това се случва, например, след бедрена фрактура. Като такъв, в такива случаи, сърдечна недостатъчност е резултат от нарушение на цялата система на компенсации на жизнените функции, нестабилни в напреднала възраст и нараняване служи като стимул за декомпенсация, играе ролята на етиологичната фактор и трябва да бъдат третирани като основното заболяване.
9. Трудностите, които възникват в случай на смърт в резултат на грешки диагностични и мерки за третиране на посочените по-горе.
10. Изискват специални смъртни случаи анализ при пациенти преди датата на престой в болница. Такива случаи често са свързани с неотложни състояния и са в специална позиция по отношение на диагнозата. Често е по-важно от правото да се установи причината за тежкото състояние на пациента (кома, кървене, остър корем, остра сърдечна недостатъчност, отравяне и т.н.) да се предприемат спешни действия, за да го отстранят, но разберете носология на болестта е толкова важно, колкото във всички други болести ,

Анализ клиничната диагноза в случай на отклонение на анатомични, следва да се счита, където постави грешна диагноза - лечение в предишната стъпка, или в болницата, където е настъпила смъртта. Първият е, ако пациентът е приет в болница в състояние, което не позволява пълен преглед и диагностика вече не е въпрос до трагичен резултат. Ако грешната диагноза е направена в предходния институция, трябва да бъде, за да разберете до каква степен той се отразява на резултата.
Тези съображения всички случаи на несъответствия диагнози, разделени в три категории:
Категория 1. Заболяването не е бил признат в предишния етап на лечение, и в болницата, където умира на пациента, се установи точната диагноза не беше възможно поради състоянието тежка пациента, работещ фаза на болестта, или в резултат на бързото настъпване на смъртта. Обикновено в такива случаи, грешна диагноза в болницата не са имали последици за пациента. Тази категория включва пациенти със злокачествени тумори или неработно състояние в период широко метастази, пациенти сложно, трудно да се диагностицира болест в краен етап на процеса (например, колаген, нефросклероза). Критерият на тежестта на състоянието, която не позволява на необходимите диагностични дейности, е от съществено значение да се включи този вид наблюдения от първата категория.
Категория 2. Заболяването не е открит в болницата, в която пациентът е починал, но за да се установи точната диагноза възможно, както по отношение на продължителността на престоя, както и състоянието на пациента. погрешна диагноза обаче не окаже значително отрицателно въздействие върху резултатите от радикална помощ неспособност във връзка с нелечими или защото пациентът включени във фазата на заболяването, което елиминира предоставянето на ефективна помощ (работещи злокачествени заболявания, пациенти с по-тежко заболяване, пациенти в финалната фаза на хронична сърдечна, бъбречна, чернодробна недостатъчност).
Категория 3. точната диагноза не е установен в болницата и това е оказало решаващо влияние върху хода на заболяването, лечението и смъртта. Тази категория включва спешни случаи, изискващи незабавна помощ радикал: разрушителна апендицит, панкреаса, перфорирана стомашна язва кървене, затворен херния, кардиогенен шок вследствие на инфаркт на миокарда, инсулт, пулмонарен пневмония, други остри заразни заболявания.
Съвпадението на диагнози на основното заболяване трябва да се разглежда като формално, ако правилната диагноза е закъсняла и не води до прилагането на правилните подходящи терапевтични мерки. В момента тази важна част от анализа на медицинска документация не може да се извърши изцяло, защото от нея, като правило, не мога да разбера, когато ми поставиха диагноза, а след това предава на заглавната страница на историята. Този важен момент рядко е записана в епикризата на дневник. Понякога, само на записите от консултанти или коментари ръководител на катедрата, когато пълзи или да поемат приблизителен срок от установяване на диагнозата на лекар. Липсата на данни води до факта, че въз основа на записите в историята на заболяването е трудно да се разбере развитието на "диагностични идеи" на лекаря, а крайната клинична диагноза често е неочаквано, не произтичат от записите в дневника и допълнително изследване и не изглежда оправдано.
Както вече споменахме, през последните десетилетия е драстично променена структурата на заболеваемостта и смъртността. Лекарят започва да се срещнат по-често с комбинация от няколко сериозни заболявания, чиято диагноза и определяне на ролята на всеки един от тях при оценка на състоянието на пациента и назначаване на лечение, особено при пациенти в напреднала възраст, драстично сложно. Много болести са "забравени", тъй като съвременните лекари почти никога не ги срещне. Както се е случило с много остър, инфекциозни заболявания, проказа, сифилис, до известна степен TB и др. Поради това тези и редица други болести, когато често не живеят признати и тяхното откриване и не винаги е лесно за патологът. Промени в допълнение, естеството на терапевтични и диагностични дейности. Това оказва влияние върху хода на много заболявания, което води до лекува в продължение на много от тях, по-рано се счита за абсолютно смъртоносни. живота на пациентите значително по-дълго, което води до по-слабо изразени pathomorphosis. В допълнение, водещият реанимация, позволяващи на пациентите, за да се върнат към живота след като е бил клинично мъртъв в продължение на дълъг период от време, за да подкрепят съществуването на специални изкуствени условия. В резултат на успешните операции на сърце, бял дроб, механична вентилация, както и повече имаше нови, неизвестни досега болестни процеси и синдроми. Премахване на големи площи или цели органи, засегнати от патологичен процес, пълно излекуване на заболяването, за което тези операции са били извършени, често води до появата на нови отличителни патологични процеси, свързани с загуба на функцията на органите отстранени и с ефектите от операцията, процесите, които протичат в свои собствени закони.
Повод за това даде все по-сложни нова глава на патология - "патология терапия", т.е. болестни състояния, дължащи се на терапевтични мерки ...
Във връзка с клиничната картина и патологична анатомия на много добре познати заболявания са преминали през драматични промени под влияние на съвременната терапия.
Тези промени в медицинската практика е довело до факта, че при анализа на болестта има големи трудности при определяне на патогенезата на много патологични процеси, зависимостта им от естественото развитие на болестта или медицински интервенции извършена. Тези трудности са още по-важни за изясняване thanatogenesis, който често е пряко или косвено свързано с него с медицински интервенции.
В резултат на напредъка на биомедицинските и здравни науки се разраства профилиране на лекарите с тясна специализация им в която и да е област. Този процес е естествен и неизбежен, като се основава на обективно развитие на медицината. Имаше десетки тесни медицински специалности, както и специалисти в съседните участъци на техническите професии (физика, кибернетика и др.).
Недостатъкът на този процес все повече се задълбочава противоречие между най-сложното теоретичната основа на медицината и високо специализирани лекари, в резултат на интересите на лекаря и перспективите му неволно ограничени в определени региони. В същото време, специализация не намалява, но увеличава необходимостта и възможността да получат изчерпателна информация за състоянието на пациента и неговото тълкуване от гледна точка на общата патология. Например, кислороден апарат, анестезиолога не може правилно да организира професионалната си дейност, без да разчита постоянно на физиологията на данни, патофизиология, биохимия, фармакология, морфологията, използвайте голям брой сложни техники, основани на посочените дисциплини, както и постоянно да се прибегне до интеграцията на данните. Това осигурява на положителен ефект от дейностите по всяко време на операция или друга намеса. Подобна ситуация може да не е толкова голяма, сумата и работата на други специалисти. Ето защо, липсата на специализация, не се стеснява обхвата на информацията, която може да получите на лекаря, както и сложността и понякога невъзможността да се анализират получените многобройни факти и тяхната последваща синтеза и интеграцията. За да направите това, лекарят трябва да има широк мироглед и обща патологично, въз основа на него, за да се получи цялостна представа за състоянието на пациента и въздействието върху него на лекарствени ефекти. Това е, което често не е достатъчно експерти в тесен кръг от практическа медицина. Това е косвено потвърждава от факта, че въпреки огромния капацитет на методологични възможности за диагностика на заболявания, подобряване на точността на процедурите, използвани за увеличаване на броя на тези техники, използвани при лечението на всеки пациент (понякога няколко десетки различни анализи са в историята на заболяването), според аутопсия процент непризнати по време на животозастрашаващи болести в продължение на много години, се провежда на ниво 9-10%, а само в някои от най-големите специализирани агенции yvaet по-долу.
Лекуващият лекар може да не е в състояние да анализира и често се оцени достатъчно, за да се установи точната информация диагноза, която получава в прилагането на съвременни методи на изследване. Това е възпрепятствано от факта, че много лекари са загубили уменията на клиничен преглед на пациент и го наблюдават. Модерна, особено младите, лекарят прави един от стълбовете на диагностиката на резултатите от специални изследвания, отразяващи известен напредък в отделните органи и системи, което не може да замести анализа на всички клиничната картина на заболяването, сумата от историята на данни, системни физически преглед, наблюдение в леглото, разбира се използване и съзнателно прилагане на специални разследвания.
Преодоляването на това несъответствие между възможност и реалност може да се постигне не само и не толкова на продължаващата диференциация на медицинските специалности, както и търсене на начини за интегриране на получената тесен специалист информация за състоянието на пациента, неговите органи и системи. В началото трябва да се използва широко в машина технология за диагностични цели, е възможно да има сериозен помощ, но разбира се, не е заместител на лекар мислене.
Решаването на проблема с "лекар и модерни начини за изцеление" - сложен въпрос и mnogogrannoe- допълнение към по-горе, е голямото значение на разширяването на общата медицинска теория перспектива лекар чрез самообучение, обобщава личен професионален опит. Това може да допринесе за постоянен интимен контакт клинична различен профил помежду си и с теоретици лекари главно с патолози. В многопрофилни болници, патолози са сред основните представители на теоретична медицина в същото време тясно свързан с медицинския бизнес. Аутопсия отдел на болницата продължава да бъде важен център, където до голяма степен формира и усъвършенства техниката и методиката на клинично мислене в съвместна ретроспективен анализ на клинични материали в светлината на патологични данни. Тази роля на отдел патология през последните години се е увеличила благодарение на напредъка морфологични проучвания, благодарение на които вече е възможно изясняване на недоловим промени на клетъчните и субклетъчните нива, което значително разширява идеята за материал на субстрата на заболявания. Позицията на Павлов ", посветен на динамиката на структурата" все повече се реализира. Както и в миналото, и още повече, съвместен анализ на заболяването в отделни случаи, патогенезата, "patokineza" (IV Davydovskiy) thanatogenesis ценности, предприети терапевтични и диагностични дейности, извършвани от всички участници в лечението на пациенти от лекари, позволява да се разширят Обща патологично перспектива лекарите, така и патолози.
Ние не можем да се съгласим с тези лекари, които представляват по въпроса, като че ли в момента има дядо спад дисекции. Това е грешна идея, по наше мнение, се дължи на факта, че поради огромния напредък на теоретична медицина патолог, както и преди, не може сам да реши основните въпроси, свързани с опита на лекари, включително анализ на заключителната фаза на болестта. Тя трябва да бъде част от всички, които третират специалистите пациентите, синтеза на всички данни от предкланичен в светлината на задълбочен морфологичен анализ, проведено до момента. Само при това условие патологични материали "говори жив език" и ще бъде също толкова важно за напредъка на теоретична и практическа медицина, както и всички други биомедицински основна наука и патоанатомия ще заеме своето място като наука, стои на кръстопътя между теорията и практиката на медицината ,