Адаптиране на пациента към респиратор - механична вентилация в интензивно отделение

В началото на механична вентилация, а понякога и в процеса на неговото изпълнение, може да се срещне значителни трудности в адаптирането към респиратор на пациента. Втората цел на дихателна терапия - освобождението на пациента от работата на дишане - може да се извърши само при условие, че той не дишаше, и цялата работа, тя изпълнява респиратор. Освен това, "борбата" с устройството, несъответствие независимо от дихателни движения в ритъма на кауза изчерпването на респиратор работа на силите на пациента нарушава обмяната на газ в белите дробове, придружени с хипоксемия неблагоприятни хемодинамични промени. В сблъсък на изкуствен вдишване и издишване в спонтанен болна система - устройство което налягането се увеличава драстично, което може лесно да доведе до белодробен баротравма. Накратко, пациентът трябва да бъде добре адаптирана към механична вентилация ( "синхронизирано" с устройството). Признаци на пълна адаптация - липсата на независими дихателни движения по време на механична вентилация и апнея по време на Ю-15, с които временно прекратяване. Въпреки това, както е показано по-долу, е далеч от безразличен начин, по който това се постига.
По-лесно да се адаптира към пациентите вентилаторните с функционално увреждане на дихателната мускулатура - (полирадикулоневрити, остатъчни ефекти kurarizatsii след анестезия, интоксикация FOS), пациенти, при които е налице депресия на дихателните центрове (отравяне с барбитурати, транквиланти, наркотици), но и драстично отслабени пациенти в ясен и уморен продължителен недостиг на въздух.
Адаптацията е изключително трудно за груби нарушения на вентилацията-перфузия отношения в белите дробове, увеличаване от дясно на ляво шънт, централното регулиране на дихателни нарушения, дължащи се на компресия или разместване на мозъчния ствол (ако не дойде апнея).

Причините за нарушения на адаптация към вентилатор.

Преди да препоръча един или друг начин да се адаптират към вентилация на пациента, че е необходимо да се спирам на причините за "desinhronrzatsii". Както е посочено [Kassil VL, Ryabova NM 1977], най-често се среща при относителна хиповентилация (см. По-долу). Специален анализ е показал, че липсата на Парижкия меморандум за разбирателство е причина за разстройство в адаптацията в почти половината от случаите на "не-синхронен" дишане. Втората най-честата причина трябва да се счита за нарушение на дихателните пътища и свързаните разстройства разпределение на въздуха в белия дроб. Нарушения на централно регулиране на дишането съдържат около 10%, белодробен оток, ателектаза, пневмония, "белодробен шок" - около 6% от "десинхронизация". Технически неизправности - тръбата от подхлъзване в бронхите и разпореждане Overinflation надуваем маншет резултата на нарушения на адаптирането с повече от 7% от пациентите с. На същото място е била заета и пневмоторакс. Накрая, при около 5.5% "десинхронизация" наблюдения тя е свързана с разстройства на периферната циркулация и развитието на метаболитна ацидоза.
Една от причините за "асинхронен" дишането е неприятни и болезнени усещания, наблюдавани при пациенти по време на механична вентилация. Те могат да се появят по-специално недостатъчно овлажняване и затопляне инхалира въздух. Понякога има чувство за тежест в гърдите, очевидно от твърде много налягане в белодробната. Когато свободен дихателните пътища повишаване на налягането в трахеята към вода колона 40-50 см Тя придружава не само от чувство за ситост, но и усещане за липса на въздух.
Някои пациенти, на фона на необезпокоявани нормална хемодинамика и кръв газ състав и CBS оплакват от липсата на въздух. Може да се предположи, че причините за това е нарушение на регионалното белодробна вентилация и появата на аферентните импулси от недостатъчно взривени техните сайтове.
И накрая, ние многократно подчерта, че промяната на респиратор, въпреки че стриктно идентични вентилационни параметри (честота, минута и приливна обем, и така нататък. Г.), нарушена адаптация, във връзка с които режимът на вентилация трябва да бъдат сменени.

Видове нарушения на адаптация към вентилатор.

По-рано [Kassil VL 1969] имаме четири вида "не-синхронен дъх" (фиг. 38) са били идентифицирани.
С криви добра адаптация налягане (РМ) и скоростта на обемния поток въздух (V) в трахеята зависи от вида на респиратор, бял дроб съответствие и резистентността на дихателните пътища (вж. Фиг. 38, както и). Естеството на двете криви е един и същ във всички цикли.
Пълно разминаване на ритми и самостоятелно изкуствено дишане (фиг. 38, б), които наблюдаваме при пациенти, които са били в кома, с дълбока хипоксемия, моторни възбуждане. Така RA0, под изкуствена вентилация са по-ниски, отколкото по време на спонтанно дишане. Този тип "де-синхронизация" се появява по-често в тежка травматично мозъчно увреждане, мозъчносъдови разстройства, agonal състояние нарушение респиратор Херметичното свързващи елементи, обструкция на дихателните пътища, пневмоторакс.
Лесно признае разминаване ритми: пациентът е "борба" с честотата на дишане респиратор не съответства на хардуера, увеличава цианоза, повишено кръвно налягане, както и централни венозни усилва тахикардия. Манометър, налягането в системата за записване на пациента - устройството се променя на случаен принцип. Този вид разстройство в адаптацията на най-опасните и най-трудно да се премахне.
Вътрешно разположени вдишвания (фиг. 38, в), посочени при относителна хиповентилация, нарушена белодробна обращение. Пациентите се оплакват от чувство за недостиг на въздух, в ритъма на дишането им е два пъти повече в сравнение с хардуера, беше отбелязано, че когато е изключен пациенти респиратор дишат по-лесно. Когато вентилация се вижда, че в интервалите между игла изкуствен вдишвания габарит отклонява към отрицателно налягане, въпреки че активното издишване не се използва.
Advance на вдишване (фиг. 38 г) да се появи, когато хиповентилация. Разпознаване на нарушение на адаптация бе възможно единствено чрез движенията на манометъра: крайния експираторен дъх преди следващия има малко отрицателно налягане по време на вдишания положително налягане не е едно и също в различни цикли. Пациентите като респиратор подпомага.
Устойчивост апарат при височина на вдишване (фиг. 38, и т.н.) възникна по време на болезнени усещания, свързани с разтягане на гърдите след операцията, фрактури ръбове, сух плеврит, пациенти с невротични реакции, понякога след промяна на респиратора. Нарушение адаптация проявява рязко повишаване на налягането достига височина инхалация (калибър игла "потрепвания", понякога няколко пъти).

Методи за адаптация на пациента към респиратора.

Повечето практикуващи решава проблема на адаптация на пациента към вентилатора чрез фармакологично инхибиране на спонтанно дишане. Същите препоръки са дадени в творбите на много изследователи [Strashnov VI и др., 1969 Touchard Р., 1970- братовчед MT, Viars Р., 1974 г., и др.]. Някои автори предполагат използването на по-мощни респиратори, които могат да създават скорост на потока газ от 1,5-2 л / сек [Geyronimus Т., 1975- Norlander R. О., 1968], или временно да използват употреба вентилация [Юревич Б. М. и др., 1965, и др.]. YN Шанин и Kostyuchenko AL (1973) препоръча да се създаде изкуствено метаболитна алкалоза.
Ние вярваме, че преди да можете да използвате някакви начини да се "синхронизират" на пациента с устройството, трябва да се намери и да се елиминират възможните причини за лошата адаптация към респиратор си. В тази връзка, особено опасни нарушения адаптация не се срещат в началото и по време на механична вентилация. Те обикновено посочва развитието на усложнения (пневмоторакс, пневмония започва, спадане на кръвното налягане, повишена телесна температура, недостатъчност респиратор и така нататък. D.).

Фиг. 38. Видовете асинхронен дишане по време на механична вентилация. Обяснението в текста

Фиг. 38. Продължава.
Разбира се, не всяка причина може да се елиминира бързо. От избора на правилните настройки за вентилаторни отнема няколко минути, за да се премахнат нарушения на периферното кръвообръщение, метаболитна ацидоза може да изисква часове, както и за премахване на възпалителния процес в белите дробове се нуждаят от няколко дни. Въпросът е фундаментален подход към проблема. По наше мнение, с изключение на някои спешни обстоятелства, адаптация на пациента към вентилатора не може да се започне с фармакологичното инхибиране на дъх. В противен случай е лесно да се създаде впечатление за благополучие (пациентът не се "борят" с респиратора, следователно, всичко е в ред), който в момента на маски расте хиповентилация и хипоксия. Липсата на съпротива от страна на пациента, който е потиснат или изключване на спонтанно дишане, не е показателно за пълната адекватност на вентилация метаболитни нужди на организма. Най-подходящ физиологичен и лесно адаптиране към пациента чрез респиратора е изборът на подходящи параметри на вентилатора.
В този случай вентилаторът или "не-синхронизация" дъх, възникнал след всяка манипулация (аспирация на секрети от дихателните пътища и т.н.). Ние препоръчваме първо да се увеличи MOD първо поради дихателния обем, а след това, ако тя не води до бързо адаптация uchaschaya дишане (фиг. 39а). Създаване на респиратор МР очевидно по-голяма отколкото трябва да бъде в този момент, много често е възможно да се бързо да потисне спонтанно дишане на пациента поради хипервентилация. След като дойде пълна адаптация към респиратора трябва да се намали количеството на минутна вентилация, постепенно забавя процеса. В определена стойност на MOD пациент като независим дихателните движение ( "стойност MOD критична"). Отново, драматично увеличаване минутна вентилация, постигане на "синхронизация" и MOD бавно намалява отново, но при намаляване спре MOD 1 1.5 л / мин в продължение на "критичен размер." Пациенти, които са в ума, е полезно по време на периода на привикване прилага механична вентилация команда "Вдишайте! ... навън! ..." в ритъма на апарата (фиг. 39.6).
Като временно целесъобразно преход към ръчна вентилация (по-добра чанта, а не кожа!) (Фиг. 39, буква в). В първия 15-30 с лекар следва ритъма на дишането на пациента, а след това на следващия дъх пред всяка компресия чанта. Като цяло, след 3-5 минути, като независим употреба вентилация на дишането на пациента спира. След това можете да постепенно urezhaya вдишвания и намаляване на техния обем, изберете параметрите на вентилатора, съответстваща на нуждите на пациента в този момент да се определят същите параметри на респиратора и да отидете на автоматичен вентилатор.
Фиг. 39. Методи за адаптиране на респиратора пациента.

1 - на NaHC03 2 - reopoliglyukin- 3 - novokain- 4 - хепарин fibrinolizin- 5 - GOMK- 6 - лекарства HLA-7 - релаксанти.
Въпреки регулаторни разстройства все повече и повече се появят при относително висока RaS02 отколкото при ниска RaO2, възможни много наблюдения на "синхронизиране" на пациента с устройство, създаване на PEEP, което е достатъчно за намаляване на алвеоларна-артериална кислород разлика (фиг. 39 грама). Очевидно, тук играе ролята на намаление на нарушения вентилация-перфузия на белия дроб (вж. По-долу).
Когато неефективност изброените дейности дава добри резултати временно прилагане HF ПДК (Фигура 39, г.), Както и при пациенти с дългогодишен възпаление на белите дробове или "шок на белия дроб» етап II-III - ко вентилатор.
Ако се съхранява изразена декомпенсирано метаболитна ацидоза, необработени и твърди еднократна разстройства на системната циркулация и микроциркулацията след интравенозно приложение е показано 4-8% натриев хидрогенкарбонат 200-400 мл или повече (в зависимост от степента на ацидоза) до време създаване на изкуствено метаболитна алкалоза. Показано е също така прилагане на лекарства реологичният действие (reopoligljukin 400 мл, 500 мл 5% разтвор на манитол). Когато периферно съдово спазъм запазена добър ефект интравенозна инфузия glyukozonovokainovoy смес (5% глюкозен разтвор + 0.25% разтвор на новокаин в равни обеми) при 200-400 мл и повече, в зависимост от тежестта на спазъм. При тежки нарушения на микроциркулацията и при липса на противопоказания трябва да се използва хепарин (20,000 единици на ден или повече), както и въз основа на показанията - (. Фигура 39, д) fibrinolizin (20 000 IU на ден) под контрола на коагулация.
При възбуждане на пациента не изчезва след вентилатора за начало (изразено енцефалопатия), или поддържане на болката показано прилагане seduksena 4 мл интравенозно или натриев хидроксибутират 70- 100 мг / кг и цялостно място и проводимост анестезия. В силна болка след достатъчен избор на режим вентилатор оправдано интравенозно 1-2 мл 2% -ен разтвор на промедол комбиниран с 2 мл от разтвор на 1% и дори dimedrola 1 мл 1% разтвор на морфин (фиг. 39 гр).
Ако всички тези мерки не осигуряват бързото адаптиране на пациента към респиратор (лош прогностичен белег), че е необходимо да доведе до потискане на спонтанно дишане. Това се постига чрез интравенозно приложение при доза от 1-2 мл и 1% разтвор на морфин с или omnopona комбиниран с 2 мл 1% участък: крадец dimedrola, интрамускулно или интравенозно тиопентал (hexenal) Натриев 400-600 мг. Накрая пълната неефективност на тези средства трябва да прибегне до мускулни релаксанти (фиг. 39, S). Трябва да се отбележи, че те се използват в първите минути и часове на механична вентилация в случай на:
наличност на агонист дишане, когато умира, или в ранния следоперативен период след клинична еластично ст
задушаване и асфиксия внезапно моторно възбуждане bolnogo-
кома след продължително астматикус състояние, когато е налице "твърд ритъм на дишане", поради тежка хиперкапния и бърз спад RaSO2 представлява голяма опасност за пациента.

Таблица 4: Причини за и видове пациенти, за да се адаптират към нарушения на механична вентилация и синхронизация методи

В допълнение, има и други обстоятелства, при които използването на мускулни релаксанти, показани. Процесът на пациент излизане на хипоксична кома или токсични (например, в случаите на отравяне с барбитурати или някои транквиланти) често развиват изразен мотор възбуждане. В същото време задълбочаване на хипоксия. Прекъсва механична вентилация е много опасно в този момент, тъй като дихателна недостатъчност, като правило, все още не е решен. От друга страна, прилагането на който и да е централно действие на лекарствения продукт се елиминира възбуждане, е противопоказано, тъй като той удължава срока на кома. При тези обстоятелства, е препоръчително за 3-4 часа да използват продължително действащи мускулни релаксанти, което улеснява възстановяване и нормализиране на функциите на мозъка, от гледна точка на добрата си оксигенация, която осигурява вентилация.
разстройство в адаптацията, възникващи по време на механична вентилация, трябва незабавно да сигнализират, медицински персонал и изисква внимателен преглед на пациента (и респиратора) за идентифициране на своята кауза.
Таблица. 4 обобщава основните методи за "синхронизация" на пациента на респиратор, в зависимост от причината и вида на разстройства адаптиране.