Мултиплен миелом

мултиплен миелом - система злокачествен тумор на В-лимфоцити, срещащи се в пре-В-клетъчен етап от развитието на моноклонални и запазват способността да се диференцират до крайния етап - плазмоцитом. Определяне как множествена миелома плазма клетъчни тумори с парапротеинемия не съвсем точно, тъй като избраната опция заболявания, при които анормални клетки синтезират имуноглобулини, но не секретира в кръвта (т.нар несекретиращ миелом).

епидемиология
Има доказателства за значителни колебания стандартизирани честота на множествена миелома в различни страни. В нашата страна, в съответствие с извадкови изследвания на мултиплен миелом се среща при 5,3% от всички злокачествени заболявания. Средните стандартизирани Честотите в различни области в границите от 0.3 до 1.1 (вж. хемобластоза).

Множествена миелома се случва с еднаква честота при мъже и жени. По-вероятно е да се развива при хора на възраст над 50 години.

Етиология и патогенеза
Произход paraproteinemic хемобластоза една клетъчна хомогенност потвърдени парапротеини клас, тип L-верига, и ало-идиотип, съответстващо на размера на имуноглобулин, секретиран от туморната маса.

Резултати immunomorphological проучвания уверя, че неопластичен процес с мултиплен миелом и макроглобулинемия Валденщром се случва на нивото на В-клетъчен родоначалник и е независимо от антигенен стимул.

В краен етап на потока на тези заболявания заедно с общи прояви характеристика левкемия, откриване на промени производство на моноклонално Ig.

класификация
Според имунохимичен етикетиране на изолирано ядро ​​образува 5 ММ: G, A, D, Е и Bence Dzhonsa- редки форми включват несекретиращ миелом и М. имунологичен тип разпределение честота миелом приблизително съответства на концентрацията на различни класове нормални имуноглобулини в кръвния серум: G-миелом се открива в 50% от случаите, и миелом - 25%, D-миелом - 1%, М-миелома и несекретиращ форма са редки ,

леки вериги п и ламбда молекулни парапротеини разпределени приблизително равномерно в парапротеинемия Bence Jones обикновено показват в D-миелом ламбда-верига. Левкемия на плазмени клетки се изолира като независим нозологична форма, различна от множествена миелома бърза прогресия на процеса, значително количество от плазмени клетки в кръвта, тежка тромбоцитопения с хеморагичен синдром, плазмена богат инфилтрация в различни органи.

В зависимост от размера на туморната маса три етапа на множествен миелом. В първи етап е ниско (до 0.6 мг / м²) В 2 минути - среден (0.6-1.2 мг / м²) В 3-та - висока (над 1,2 мг / м²) - 1012 клетки съдържат около 1 кг. Нямаше значителна разлика между оцеляването на пациентите и първоначалната стойност на туморната маса, в която динамиката на заболяването може също оценка на ефекта на лечението.

Примерна формулировка на диагноза:
1. множествена миелома IgG, първата стъпка с малко увеличен далак и костен мозък инфилтрация незначителен плазмени клетки.
2. множествена миелома IgA, трета фаза с костни лезии (ребра, гръдната кост, черепната, таза, гръбнака, долните крайници) - изразена плазмена клетъчна инфилтрация на костния мозък, далака и увеличаване синдром pecheni- gipervyazkostnym, кръвоизливи (епистаксис, венците, чревна ) с желязодефицитна anemiey- остра бъбречна недостатъчност.

Клиника.
Разработен клиничната картина на заболяването обикновено се предхожда от асимптоматични период с различна продължителност.

Основни синдроми, разработени клиничната картина на мултиплен миелом

При това заболяване, неопластични лезии са многобройни. Само 10% от 2- изолиран единствен плазмен клетъчен тумор, които изглеждат като кисти в меките тъкани, дихателния тракт, устната кухина, на бъбреците, яйчниците, червата. Въпреки това, след известно време при повечето пациенти, дори след резекция лечебно или камера облъчване развива дифузен форма на болестта.

В дългосрочен процес на увеличаване на далака (в 15 случая, 31.2%), черен дроб (в 17-46% от случаите), лимфни възли, увреждане на бъбреците, най-малко - щитовидната жлеза, надбъбречните жлези, яйчниците, белите дробове, перикардий, и стомашно-чревния тракт ,

Хистологично изследване на черния дроб, както и специфичен плазмена клетъчна инфилтрация и откриване неспецифични промени в типа на "индийско орехче" черен дроб, мастна дегенерация му. Спленомегалия поради plazmotsitarnoy инфилтрация заедно синусите или израстъци plazmotsitomnyh възли.

При бъбречна недостатъчност се основава нефросклероза нагоре поради големия товар на reabsorbtsionnoy проксималните тубули поради големите размери на гломерулите филтруване Bence Jones протеин.

Hyperuricemia причинени от повишено клетъчно разпадане, което често се усилва при химиотерапия, води до отлагането на klistallov пикочна киселина в дисталния тръбичка, уретера, уретрата. Предварителното третиране обезводняване преди интравенозно pyelography, използването на някои контрастни средства може да доведе до остра бъбречна недостатъчност.
В 2-5% от случаите на детектиран криоглобулинемия. Клинична проява на това е симптом на студена алергия, akrozianoz "хапка", изтръпване и феномен на Рейно вярно. Понякога има трофични промени в крайниците, гангрена на пръстите на краката, кръвоизливи, тромбоза на големи кръвоносни съдове.

В 10-20% от пациентите с множествена миелома развива paraamiloidoz. За да се потвърди, че е необходимо да се проучи биопсия на кожата, лигавиците, лимфни възли, мускулите и други тъкани. В 10-12% от случаите тя може да бъде причината за смъртта.

Типични миеломни клетки се характеризират с кръгла или овална форма, кръг ядро, разположена ексцентрично и съдържат един или няколко нуклеоли. Понякога е по-голям диаметър и съдържат 2-3 клетка ядро, цитоплазма или базифилни светло синьо им с различни нюанси. В костния мозък и се намират хистиоцити, лимфоцити и лимфоидни клетки с базофилна цитоплазмата.

Видео: мултиплен миелом - "бял" рак

В повечето случаи, множествена миелома определи типичен М-компонент, и (или) Bence Jones протеин. Съществуват редки форми на заболявания, при които миеломни клетки не секретират моноклонално имуноглобулин анормален ( "несекретиращ миелом"). Структурно идентифициране на M-установени методи kompoienta имунологична и имуноелектрофорезите.

За paraproteinemic левкемия се характеризира с проста форма на криоглобулинемия, симптоми на което съответства на синдром на повишен вискозитет на кръвта. Смесени форма криоглобулинемия открита в лимфопролиферативни В-клетъчни тумори, автоимунни корозивни, инфекциозни и паразитни болести.

проверка на диагнозата
Имунологични изследвания с набор от антисеруми срещу тежки и леки вериги имуноглобулини на диференцират мултиплен миелом и макроглобулинемия на Waldenstrom (наличие на IgM), тежка болест верига, р, у, и (Отсъствие на леки вериги на имуноглобулин молекула). Диагнозата на несекретиращ миелом се проверява с помощта Coons реакция (метод имунофлуоресцентно).

Откриване monoklonovoy гамопатия без морфологичен субстрат заболяване само не доказва наличието на парапротеин-хемобластоза. В такива случаи, трябва отново изследване на костния мозък, хистологични изследвания на други лезии. Трябва да се помни, че monoklonovye гамопатия може да реактивен в много заболявания се срещат като конституционно-доброкачествена форма на възраст в напреднала възраст. Критерии Differential-dianosticheskimi в такива случаи са ниското ниво на парапротеин в кръвта, липса на динамика на нарастване на достатъчно съдържание на нормални имуноглобулини, нормални нива на хемограмата и миелограма в динамичната изследването. Най-накрая се гарантира чистота monoklonovoy гамопатия може да бъде само дългосрочно наблюдение на пациентите.

лечение
При пациенти с множествена миелома соматични и хематологични компенсира (етап IA и HA) се въздържат от цитостатична терапия под контрола на месечно изследване хемограмата и патологични нива на имуноглобулин (свински). При някои пациенти в продължение на няколко години, може да се открие индолентен форма на болестта. Ако признаци на прогресия на заболяването (на растежа на тумора, наличието на болка, анемия, увеличение в количество прасе) прибягват до цитостатична терапия. Широко използвани алкилиращи средства: sarcolysine, мелфалан (лявовъртящ изомер сарколизин), циклофосфамид (Endoxan), нитрозоурейни производни.

Sarkolizin прилага орално при 10-20 мг през ден, разбира доза е 100-300 мг. Това е предвидено в първоначалния брой на клетки 5 х 10⁹/ L и тромбоцити 150 х 10⁹/ L. Чрез намаляване на броя на левкоцитите 1 - 1.5 х 10⁹/ L, броят на тромбоцитите под 50 * 10⁹/ Lsarkolizin преобръщане. В извънболнични условия не е препоръчително да се продължи приема на лекарството, в количество на левкоцитите на по-малко от 3 * 10⁹/ L и тромбоцити по-малко от 100 х 10⁹/ L. Първоначално интервалите между курсове на лечение (3-4 курсове обикновено се използват) представляват 1,5-2 месеца., След това към стабилизиране на терапевтичния ефект се увеличава до 3-4 и дори 6 месеца. Когато лоша поносимост на орална sarcolysine, в случай на много изразен препарат ossalgiya се прилага интравенозно (10-20 мг на всеки 1-2 дни, курс на лечение от 100-200 мг). След 1.5-2 месеца пауза при нормални количества на левкоцити и тромбоцити лечение се повтаря, но като се използва по-ниска доза sarcolysine (80-100 мг на лечение). С тази стратегия лечение обикновено не се наблюдава развитието на дълбока необратим цитопения.

циклофосфамид, където tsitopenichesky обратимо действие, дори използва при първоначална левкопения (1.5-2 х 10⁹/ L) и тромбоцитопения (50- 100 * 10⁹/ Литър) интравенозно в 1 -3 на ден в единична доза от 100 до 200 мг. С прогресирането на цитопения интервали между дозите на увеличенията наркотици. Заглавие доза обикновено е 8-10 многократните курсове (2-3) се извършват в 1,5-2 месеца. В интервалите между курсовете на поддържаща терапия се прилагат от същите единични дози от лекарството (веднъж седмично). В случай на постоянна болка кореновата причинени от инфилтрационна разрушителен процес в прешлените оправдано iitratekalnoe прилагане на циклофосфамид при единична доза от 400 мг, с интервал от 7-14 дни.

Положителните резултати при лечението на sarcolysine (melfalanom) и циклофосфамид наблюдава при 50% от пациентите, комбинацията на тези препарати с увеличения кортикостероиди ефективност значително.

С развитието на резистентност към monochemotherapy стационарно полихимиотерапия се използват, по-специално TSSVP верига (циклофосфамид, sarcolysine, винкристин и преднизолон) и CNS (циклофосфамид, Natulan, преднизолон).

химиотерапия като първият метод може да се прилага в етап III множествена миелома, текат синдром изразен osteodestruktivnym. Ако цитопенията, азотемия, че не се препоръчва за инфекциозни и възпалителни процеси.

TSSVP на схема на лечение (таблица) с продължителност 19 дни интервали между курсовете на 5-12 седмици. В зависимост от характеристиките на въздействието и mielodepression оптимална продължителност на почивката между курсовете на лечение може да бъде 4-6 седмици. Препоръчайте харчи 6-10 процедури. Ако след 2-3 курсове ефект не се наблюдава с помощта на други схеми.

Условно, лечението може да започне на броя на левкоцитите в кръвта на най-малко 4 * 10⁹/ L, и стоп - при 2 х 10⁹/ L. Ако е необходимо, допълнително лечение, въпреки изразена левкопения, следва да се удължени интервали между администрации препарати sarkolizina намали дозата до 10 мг на прием, и увеличаване на дозата на преднизолон до 60 и дори до 100 мг на ден.

Курсът на лечение продължава за 10 дни верига CPG (маса). Прекъсвания на естествен преход от 6-12 седмици. В зависимост от ефективността на лечението се провежда от 3 до 7 и повече курсове. схема на ЦНС е по-малко ефективен. Ако и двете схеми на химиотерапия leykotsitopeniya развива около една и съща степен, но симптомите на диспепсия сравнително често наблюдавани при използване на схема CNS

Схеми на химиотерапия за множествена миелома

Включване на преднизолон в този и други схеми е оправдано не само защото увеличава чувствителността на пациенти до цитостатична терапия, но и поради факта, че преднизон блокиране остеолиза. Тя предпазва от развитието на хиперкалциемия.

Поради възможни мутагенни ефекти на алкилиращи средства (увеличаване на случаите на остра миелогенна левкемия и ги миелобластна време на продължителна употреба), успешно лечение трябва да бъде ограничено до 2 години, включително индукция на ремисия.
Лъчева терапия на множествена миелома се определя в присъствието на големи джобове на костна деструкция, много изразен локална болка, причинена от фрактури и не се спира химиотерапия и кореновата синдроми време на компресия на гръбначната органите, значителни количества от тумори на меките тъкани. Общата доза на лезията направи 2500-4000 Gy единствен - 75-200 Gy (в зависимост от местоположението). Умерено leykotsitopeniya (2-4 х 10⁹/ L) и тромбоцитопения (50- 75 * 10⁹/ L) не са противопоказание за местната облъчване, дори в комбинация с химиотерапия.

Фокална лъчетерапия (4000-5000 Gy) самотен плазмоцитом извършва след отстраняване на всеки тумор локализация, и невъзможността на операцията е първата и основно средство за лечение.

Пациентите произвеждат ортопедични и реконструктивна хирургия в случаи на тежки заболявания на крайниците, последвано от химиотерапия и (или) лъчетерапия.

В остра бъбречна недостатъчност се появят индикации за хемодиализа, плазмафереза. Многократното Плазмафереза ​​(1000- 1800 мл или повече) и се извършва с криоглобулинемия.

В момента е приложимо система ефективно лечение на мултиплен миелом при повече от 60% от пациентите, запазвайки производителност и социална дейност. При използване на sarkolizina опрощаване дълъг, отколкото при прилагането на циклофосфамид (33 и 26 месеца. Съответно). В напреднал стадий на заболяването monochemotherapy в комбинация с
глюкокортикоидните хормони и полихимиотерапия еднакво ефективни. Средната продължителност на живота при пациенти с мултиплен миелом, устойчиви на цитостатично лечение е 11 месеца, в случай на необратима бъбречна недостатъчност. - 8 месеца. Сред адекватно лекувани пациенти, при приблизително 3,5% от средната продължителност на живота на пациентите, 10 или повече години.