Злокачествена анемия

злокачествена анемия (Болест на Addison-Birmera) - заболяване, характеризиращо мегалобластна хематопоеза и (или) промени нервна система в резултат на дефицит на витамин B₁₂, която се среща в тежка атрофичен гастрит. Честотата на злокачествена анемия е 110-180 случая на 100 000 души от населението. Сред хората на възраст над 60 години, честотата достига 1%. Когато фамилна анамнеза за населението злокачествена анемия пациент е по-млада. Съотношението на болни жени и мъже постоянно е 10: 7.

етиология

Три фактора са въвлечени в развитието на злокачествена анемия: а) фамилна анамнеза, б) тежка атрофичен гастрит в), причинени от автоимунни процеси.

Той е над 130 години от Fenwick (1870) установяват, при пациенти с злокачествена анемия, атрофия на лигавицата на стомаха и спирането на производството на pepsinogen. Ахлорхидрия и практическата липса на вътрешен фактор в стомашния сок са общи за всички пациенти. И двете вещества са произведени от стомашните париетални клетки. Лигавично атрофия улавя проксималните две трети от стомаха. Повечето от секретиращи клетки, или те умират и се заменя от клетки на слуз, понякога чревен тип. Налице е лимфоцитна инфилтрация и plazmotsitarnaya. Тази картина, обаче, не е свойствена за злокачествена анемия. Той също така се намира в прост атрофичен гастрит при пациенти без хематологични аномалии, и те имат дори и след 20 години на наблюдение не се развива злокачествена анемия.

Трето етиологичната фактор представен на имунната компонент. Пациенти с злокачествена анемия два типа автоантитела открити: париеталната клетка и вътрешен фактор.

в серума на 80-90% от пациентите метод имунофлуоресценция със злокачествена анемия откриване на антитела, реагиращи с стомашните париетални клетки. Същите антитела присъстват в серума на 5-10% от здравите индивиди. При жените на възраст честота откриване на антитела за париеталните клетки на стомаха достига 16%. Микроскопско изследване на проби от биопсия на стомашната лигавица в почти всички хора с антитела в серуми на париеталните клетки на стомаха, установена гастрит. Въвеждане на антитела на плъх стомашните париетални клетки води до развитие на умерени атрофични изменения, значително намаляване на киселинната секреция и вътрешен фактор. Тези антитела изглежда да играят важна роля в развитието на атрофия на лигавицата на стомаха.
Антитела срещу вътрешния фактор присъстват в серума на 57% от пациентите с злокачествена анемия, и рядко се откриват хора, които не страдат от това заболяване. Когато се прилага орално на присъщите фактор антитела инхибират усвояването на витамин B₁₂ съединения поради присъщата им фактор, който инхибира свързването на последния с витамин B₁₂.

Такива антитела присъстват не само в серума, но също така и в стомашния сок, и се произвеждат от плазмени клетки в стомашната лигавица. Така, в стомашния сок може да съдържа клас антитела, IgA, като серум - IgG клас. При някои пациенти, има наличие на антитела само в стомашния сок. можем да заключим, че антитела като вътрешен фактор идентифицирани при приблизително 76% от пациентите, въз основа на данните на антитяло, открити в серума и в стомашния сок.

Друга форма на имунен отговор към вътрешен фактор е клетъчно-медииран имунитет, в откриваема инхибиране на миграцията на левкоцитите анализи или трансформация на лимфоцити взрив. Cellular имунитет се намира в 86% от пациентите. Ако се комбинира резултатите от всички тестове, т.е.. Д. Данни за присъствието на хуморални антитела в серума, в стомашната секреция, имунни комплекси в стомашната секреция и клетъчния имунитет на вътрешен фактор, изглежда, че имунната компонент присъства в 24 от 25 пациенти с пернициозна анемия.

Според съвременните концепции, в лимфоцити съдържат цялата необходима информация за производство на всички антитела, но антитяло продукция се контролира от супресорни Т-лимфоцити. За неясни причини редица заболявания, В-клетки избяга от контрола на супресорни клетки и произвеждат "антитела" срещу париеталните клетки, вътрешен фактор, и често срещу клетките на щитовидната жлеза, паращитовидната, надбъбречните жлези и Лангерхансови острови. Тенденцията към развитие на автоантитела предава в семейството, във всеки случай, тези антитела се откриват с висока честота при здрави роднини и роднини развиващите подходящо заболяване. Не е ясно каква е основната в развитието на атрофичен гастрит. Антитела към париеталните клетки пречат на нормалното регенерация лигавица. Възможно е, че антитялото се управлява атрофичен процес. Стероидите унищожаване лимфоцити допринасят процес обратно развитие и възстановяване на атрофирали лигавица. Атрофия значително намалява обема на стомашната секреция и производството на вътрешен фактор.

Антитела към вътрешен фактор неутрализират неговата остатъчна количество, при което абсорбцията на витамин B₁₂ се редуцира до посредствено ниво. Налице е отрицателен баланс на витамин B₁₂ и бавно развитие на бюджетния си дефицит. Прекратяване абсорбция на витамин B₁₂ (След тотална) води до дефицит в рамките на 5 години, а с по-малко отрицателно салдо изисква съответно по-дълъг период от време, преди началото на открита дефицит.

Клиничните прояви на злокачествена анемия

Пациенти с злокачествена анемия се оплакват от умора, сънливост, загуба на жизненост. Двадесет и пет процента от пациентите се оплакват от болки в устата или езика, и една трета - на симетрични парестезии в долния и (или) на горните крайници. Има някои, загуба на тегло и загуба на апетит. По-рядко срещани нарушения в походката, уриниране, импотентност, нарушения на зрението и много рядко - халюцинации и дори психични разстройства.

Прегледът обикновено показват лакиран от езика, в случай на по-тежка анемия - бледа кожа, а някои жълтина склерата. Неврологично изследване разкрива, загубата на вибрации смисъл пасивна подвижност, а понякога и други признаци на страна лезия и задните стълбове на гръбначния мозък.

Диагностика на злокачествена анемия

Промени в кръвта и костния мозък, както е описано по-горе. При всички пациенти, понижена серумна витамин B₁₂, и усвояването му се случва, без добавка на вътрешния фактор. Характерен gistaminrezistentnaya ахлорхидрия в биопсичен материал от стомашната лигавица разкри тежка атрофичен гастрит. Трябва също така да проведе ендоскопско изследване за да се изключи рак на стомаха. Хематологичните параметри напълно нормализирани след лечение с витамин B₁₂. Често резултатите от проучването не отговарят на очакваното снимката. Някои от тези варианти са обсъдени по-долу.

Абсорбция на витамин B₁₂ не е нормално, когато тестът се повтаря с въвеждането на вътрешен фактор. Често срещана причина за слабите резултати по време на отделителната тест (тест Шилинг) - непълно събиране на урина. Следователно, тестът трябва да се извърши заедно с анализа на проби от кръвна плазма. Ако научните изследвания и урина и кръвна плазма, дава по-ниски резултати, можем да говорим за намаляване на приема, но ако плазмената радиоактивност е нормално и уринната екскреция е намалена - това показва, че урината, събрана от пълна. Ниският резултат в теста с присъща техника фактор предполага, че в стомашния сок има значително количество антитела срещу вътрешния фактор.

Продължителното дефицит на витамин B₁₂ също нарушава функцията илеум, по-специално, намалява абсорбцията на витамин B₁₂. Това е нарушение продължава, след само няколко месеца от лечението с витамин B₁₂. По този начин, ако всички проучвания сочат злокачествена анемия, ниско отговор на получаването на вътрешен фактор в процеса на усвояване тест на витамин B на₁₂ Това не противоречи на предполагаемата диагноза.

Всички изпитвания показват, злокачествена анемия, но абсорбцията на витамин B₁₂ Това не е счупен. Това може да се дължи на присъствието в урината на друг изотоп като технеций. Тъй като има много кратък период на полуразпад, радиоактивността на пробата от урина трябва да се предефинират няколко дни по-късно. В други случаи, с етикет ⁵⁷С витамин B₁₂ Той може да бъде замърсен ⁶⁷С не са свързани с цианокобаламин. Трябва да се повтори теста с получаване на белязан витамин B₁₂ друга серия. Ако резултатите все още показват нормална абсорбция, диагнозата на злокачествена анемия трябва да се отхвърли.

Съдържанието на витамин B₁₂ серум намалява, наруши абсорбцията се намалява при получаване на вътрешен фактор, но кръвната картина е нормално. Понякога злокачествена анемия невропатия явления могат да се появят normoblastnom хемопоеза. При липса на невропатия, диагностициране прост атрофичен гастрит, а не на злокачествена анемия.

Пациентът има всички признаци на злокачествена анемия, но адекватна терапия с витамин B₁₂ Тя не води до подобряване на клиничните параметри на състоянието и хематологични. Ефектът от лечението може да бъде неутрализиран от присъствието на основното заболяване на пациента, бъбречна недостатъчност, например, инфекции, особено пиелонефрит, анемия, която придружава хронично заболяване, нетретирани заболяване на щитовидната жлеза, тумори на стомаха или други тумори. Пациентът трябва да бъде оценено за откриване на такива заболявания, преди да отхвърли диагнозата на злокачествена анемия. Дори при липса на лечение клиничен ефект задача витамин B₁₂ възстановяване на пациента normoblastnoe хематопоезис.

Лечение на злокачествена анемия

За попълване на витамин B₁₂ обикновено от първо се приблизително 6 инжекции от 1 мг oksikobalamin. Oksikobalamin задържа в организма много по-добре, отколкото цианокобаламин. Така, 1 мг oksikobalamin поставена в тялото е около 70-80%. Когато се прилага сравнима доза на цианокобаламин, се забави най-малко 30%. Няма доказателства, че групата на циан цианокобаламин молекула може да бъде вредно.

Поддържаща терапия трябва да бъдат насочени за дневен прием на около 5 микрограма витамин B₁₂, което се постига чрез прилагане един път на месец oksikobalamin 250 мкг. Лекарството трябва да се прилага през целия живот на пациента. След 3-6 месеца в малък брой от пациентите развиват недостиг на желязо, както е видно от спада на MCV под 80 ет. В такива случаи, показва кратък курс на перорално добавяне на желязо.

Нормализиране на кръв зависи от първоначалната тежестта на анемията. Пациенти с тежка анемия по време на живота на червените кръвни клетки е силно намалена, както и възстановяване на нормалната стойност MCV ще особено бързи (25-35 дни). Когато лека анемия по време на живота на червените кръвни клетки е нормално, както и възстановяване на нормалната стойност MCV отнема до 80 дни.

Лечението води до елиминирането на невропатия, при всички пациенти изчезват инконтиненция и други симптоми. Парестезия изчезват в рамките на 4-6 месеца. Vision нарушена поради атрофия на зрителния нерв не се възстанови, ако, обаче, зрителни увреждания, причинени от кървене в макулата региона, възстановяването е бързо.

Трябва да се има предвид, че много пациенти с злокачествена анемия, няколко години по-късно са намерени микседем. От 5217 пациенти с злокачествена анемия в 1.8% беше дифузен токсичен гуша и 2.4% - микседем. В 9% от пациентите с първичен хипотироидизъм открива злокачествена анемия.
Според Zamcheck и др., В 5,8% от пациентите в крайна сметка се развие рак на стомаха. Двете скандинавски проучвания са показали, че честотата на злокачествена анемия сред пациентите с диагноза рак на стомаха при аутопсията, е 2.1-2.2%.