Предишна изпълнение на minilaparotomnogo холецистектомия достъп за остър холецистит усложнена с инфилтрация paravesical

Предишна изпълнение на minilaparotomnogo холецистектомия достъп за остър холецистит усложнена с инфилтрация paravesical
N.I.XLEBNIKOB, C.A.KOLECNIKOB, B.C.KOBALENKO, D.B.BOLKOB

Белгород State University
Отдел на хирургични заболявания №1 https://belsurgery.ru/

Въпреки големия успех на минимално инвазивна хирургия за лечение на камъни в жлъчката (GSD), много автори включват някои деструктивни форми на остър холецистит (абсцес и гангрена на холецистит с paravesical инфилтрат в областта на шията на жлъчния мехур с рецепта Zabo-Levani повече от 72 часа) в противопоказание група за извършване на холецистектомия minilaparotomnogo достъп на [1, 3, 4, 6]. Това се дължи на техническите трудности на осъществяване на достъп до холецистектомия minilaparotomnogo (наричан Hamden) при разрушителните форми на остър холецистит усложнени paravesical плътен инфилтрат, което често води до преход към широк лапаротомия с развитието на свързаните следоперативни усложнения NE-IRS [2, 9, 10]. Това пациенти с paravesical инфилтрат когато извършващи минимално инвазивна холецистектомия ятрогенно увреждане на екстрахепаталните жлъчни пътища, кръвоносните съдове или черния дроб hepatoduodenal лигамент порта възниква най-често [11, 14, 16, 18]. В същото време, на прехода към широк лапаротомия не е оптимален начин за решаване на про-Bloem хирургично лечение на остър холецистит усложнява от инфилтрация [10, 15, 17].

Предвид факта, че инфилтрацията paravesical 8-40,7% се наблюдава при пациенти с остър холецистит destruk-тивна [5, 7, 8, 19], от голямо практическо интерес е развитието на атипични начини за изпълнение Hamden, за избягване на предавания за широк лапаротомия [12 13]. Изглежда, спешни и практическо значение на определянето на индикациите за всеки от методите netipichinyh холецистектомия в рамките minilaparotom- достъп Foot за проблемите на развитието на оптимални логистични и най-ефективните оперативни техники при изпълнение hirurgichesko¬go интервенция, както и проучване на непосредствените резултати от тяхното поведение.

Целта на изследването - да се подобрят резултатите хай-rurgicheskogo лечение на пациенти с холелитиаза усложнени от остър холецистит и paravesical проникне чрез използването на нестандартни начини за Hamden.

Материали и методи
През периода 2004-2010. основани хирургични отделения MGKB №1 Белгород над GSD, усложнени от остър холецистит, Hamden се извършват в 451 пациенти. Средната възраст на пациентите в контролната група е, както следва: мъже 62.4 години, жените 63,7 години. От тях, остър холецистит, усложнена от плътен paravesical инфилтрат се наблюдава при 47 пациенти (10.4%). В тази група, Hamden провежда по отношение на повече от 72 часа от началото, с ранно операции опити са правени за стандартна операция методология, както и в случай на технически затруднения на своите търсят начини за извършване нетипичен Hamden.
От 47 пациенти с остър холецистит, oslozh-nennym гъста инфилтрат стандарт Hamden извършва в 23 (48.9%) пациенти, които са в контрола gruppu- Hamden от дъното - в 13 (27.5%) пациенти, които са влезли в основната група на 1- Hamden на Прибрам - в 11 (23,4%) от пациентите са били включени в ОС-novnuyu група 2. Средната възраст на оперираните пациенти в контролната група е, както следва: мъже 62.2 години, жените 61,7 години, в главните група 1 мъже - 63 3 години, жени - 61,5 години, в основната grup¬pe 2 мъже - 64,7 години, жени - 63.8 години, съответно. По този начин, пациенти на основната група 1 и 2 и контролна група от сравнима възраст и пол. Статистическият анализ се извършва чрез използване на методите на корелация anali¬za използвайки Microsoft Excel 2002 софтуер, Biostat V 3.0. Ние изчисляваме средната стойност на количествени показатели и средната грешка. Значителни разлики в средните стойности се оценяват от т тест на Student.

Според нас, обозначението за извършване Hamden "от дъното" е наличието на плътен инфилтрат в шийката на жлъчния мехур зона предвидена тежест подсерозни слой в леглото на жлъчния мехур и липсата на хепатит, свързани с чернодробна цироза. Това се дължи на факта, че патологията на черния дроб често се наблюдава ясно изразено кървене от леглото на жлъчния мехур и от подсерозни разделяне на жлъчния мехур от черния дроб, не винаги е възможно благодарение на здраво прилепване на жлъчния мехур си тъкан.

Техниката на изпълнение Hamden дъното предвижда следните стъпки:
• откриване на лумена на жлъчния мехур и да се маха soderzhimogo-
• преминаване на жлъчния мехур по границата и sheyki-
• отстраняване на стената на тялото и долната наглостта puzyrya-
• стени отстраняване Шейх мехур и кистозна protoka-
• завършване на операцията.

Първи етап. На средната линия на границата на тялото и долната част на жлъчния мехур, като се използва електрохирургически кука и прави ножици, извити по ръба, надлъжно отвори кухина. първоначалната дължина на рязане на 7-8 mm (диаметърът на смукателната тръба на съответно). Чрез тази дупка в лумена на жлъчния мехур се канюлира аспиратор-иригатор и пренастройване е направена кухина с антисептичен разтвор. Дължината на участъка на стената на жлъчния мехур, ако е необходимо, се увеличава в посока на врата. Конкременти включват решетъчни форцепс и фази се екстрахират (фиг. 1).

Вторият етап. На границата на тялото и шията, над мястото на разпространение инфилтрация, като се използва дисектор жлъчния мехур се отделя от леглото от "тунели". След това е пипер пресичане (фиг. 2).

отрязаните краища на хемостаза се постига чрез шев и коагулация. Интраоперативна жлъчен теч от проксималната част на пикочния мехур, обикновено малки или несъществуващи, поради заличаване на кистозна канал на фона на възпаление.

Третият етап. Изрязване на стените и дъното на жлъчния мехур. Свободният край на стената на тялото на жлъчния мехур заловен белодробна извита скоба. Bottom жлъчен мехур фиксирана решетъчна форцепс луер. Чрез последователно теглителните скоби с оглед оптимално изложение, се отстранява и долната част на стената на тялото на жлъчния мехур, ако е възможно подсерозни слой използване монополярна коагулация (фиг. 3), при което леглото се осъществява хемостаза.

Четвъртият етап. След преминаване и отстраняване на тялото и долната част на жлъчния мехур са оптимални условия за подобряване на видимост и инструмент достъп до останалите проксималната част на жлъчния мехур. Освобождаване от структурите околните и фиксиращи врата на жлъчния мехур и кистозна канал, в опашната сцеплението (странично и отдолу) клип идва много по-лесно. Това допринася за увеличаване на разстоянието между стената на шийката на пикочния мехур или кистозна канал и "опасни" анатомични структури (вдясно чернодробна артерия, дясната чернодробна канал). Той също така създава най-добрите условия за установяване на самоличността на кистозна канал, особено в трудни за ориентирани версии отношения кистозна канал и околните анатомични структури, както и различни аномалии. При тази техника, операцията обикновено се извършва дисекция на кистозна канал под визуален контрол и завършва успешно. В необходимото ниво запечатана тръба лигатурата или файл, след това дисталната пресичат (фиг. 4). Проксималната част на жлъчния мехур се отстранява.

Петият етап. Наричани завършване на операцията по стандартните методи.

В особено трудни случаи, в случай на значителни технически трудности при отделянето на жлъчния мехур от заобикалящата тъкан в резултат на обширни влакнести промени белег, подбор радикални стени на тялото изпълнен ятрогенни наранявания значителни анатомични структури, висока вероятност от кървене от леглото на жлъчния мехур. В тази ситуация, операцията по избор се счита за Hamden mukoklaziey на Прибрам. Нанася след хирургична техника.

Първи етап. Извършва подобна процедура, описана по-горе.
Вторият етап. Изрязване на сраствания на жлъчен мехур стена на границата. На граничната линия, на която тъкан диференциация изгубения се извършва изрязване безплатни сайтове жлъчен мехур стена. Хемостаза, коагулация при наслагването клонове кистозна артерия.
Третият етап. Провеждане mukoklazii. Отчетено е оптимално изпълнение на използването на електрокаутеризация. Извършва си нагоре успоредни линейни движения на електрода топката в режим на коагулация. Визуално контролирана еднаквост и коагулация дълбочина на лигавицата излагане на подсерозни провеждане слой.
Четвъртият етап. В кистозна канал напълно изследвани за наличие в тях konkremetov, 2-зашива шев към който жлеза се фиксира допълнително инсталирана система и заключване на тръбата изтичане чрез стандартни методи.

От 2010 г. висока вероятност за интраоперативно кървене използва специален инструмент за хемостаза (RF патент за полезен модел номер 97616 от 20.10.2010 г.). Конвенционалните методи интраоперативни кървене по време на холецистектомия от традиционната за достъп е затягане hepatoduodenal сухожилие (PDS). Когато това се прилага ръчно пресоване, или налагане мека атравматична скоба [3]. Липсата на стандартен основен набор от "мини-асистент" клипове за тази цел, от една страна, както и техническата възможност за въвеждане на ръка на хирург чрез размера на 3-5 см разрез minilaparotomnogo от друга страна, да ни накара да търсите и последващото развитие на "Г-образна" винт хемостатичното клип (Фиг. 5).

Фиг. 5. "Г-образна" винт хемостатична щипка за захващане на PDS.

В условията на гъста инфилтрат на кървене скоба сцепление съд "в кръвния поток," завързани очи е изключително опасна възможност за увреждане на важни анатомични структури. Наслагване L-образна хемостатични клипове в supraduode- ционални PDS универсални право да изпълнява адекватна хемостаза и, впоследствие, да се идентифицират и да елиминира източник на кървене чрез конвенционални средства. С помощта на инструмента в 5 от случаите (10,6%), интраоперативни кървене в Hamden на гъста paravesical infil-отпадъците допуска във всички случаи, за да се избегне преминаването към широка лапаротомия.

С цел да се запознае с резултатите от пречиствателни необичайни начини Hamden, ние използвахме следните параметри: продължителност operatsiy- честота на превключване на честотата на наранявания laparotomiyu- gepatikoholedoha- честота местно oslozhneniy- следоперативна смъртност.

Резултати и обсъждане
Минималната продължителност на операцията се наблюдава при пациенти с остър холецистит сложно гъста инфилтрат, при извършване на стандартен метод Hamden - 83.2 ± 1.3 мин. Всички нетипични начини за Hamden поискаха повече време за вас, допълва: Hamden "от долния» - 102,3 ± 2,1 мин-Hamden на Прибрам - 89,2 ± 1,7 минути. При сравняване на продължителността на действието в основните групи и контролната група, статистически значими разлики са открити (р<0,05).
Превръщането на пациентите от контролната група (при стандартна Hamden) изисква 7 (15%) пациенти bolnyh- основна група 1 (Hamden "от дъното") - в 2 (4.2%) - пациенти на основната група 2 (за Hamden Прибрам го кажем) - има превръщане.
Предизвиква конверсия през стандартен Hamden за остър холецистит, сложен гъста инфилтрат са както следва: невъзможността за идентифициране на кистозна канал и hepaticocholedochus в инфилтрат (2 пациенти), интензивно възрастта himatoznoe кървене съдове жлъчния мехур легло (1 пациент), невъзможност за откриване преминава кистозна канал в инфилтрира (1 пациент), интензивно кървене на кистозна артерия (2 пациенти), увреждане hepaticocholedochus (1 пациент).
Лятно лапаротомия време Hamden "от дъното" се дължи на: кървене от леглото на жлъчния мехур (1 пациент), кървене от кистозна артерия задния клон (1 пациент). Когато Hamden Crossing Прибрам да лапаротомия не беше.
Когато се изследва честотата на местни усложнения след Hamden в нашата работа, ние се вземат предвид само тези усложнения, които са пряко свързани с провеждането на Hamden, придружени от значително влошаване на състоянието на пациента, са заплаха за живота му и поиска активна консервативно или хирургично лечение.
Местните следоперативни усложнения ние класифицирани увреждане на жлъчните пътища, жлъчна изтичане на коремната дренаж, масивно кървене от коремната кухина, интраперитонеално инфекциозните усложнения (абсцеси на коремната кухина).
Честота hepaticocholedochus щети в остър холецистит, сложно гъста infil загуба, след като стандарт Hamden ние наблюдава при 1 от 23 пациенти (4,3%). В нетипични методи щети Hamden hepaticocholedochus не беше. Сравнителни характеристики на други местни усложнения след стандарт и Нети-pichnyh Hamden методи, представени в Таблица 1.
Както може да се види от Таблица 1, честотата на местни усложнения след стандартна Hamden наблюдава при 6 (12.7%) от 23 пациенти. Това съотношение е значително по-висока, отколкото в тези оси novnyh групи 1 и 2 - (2,1%), и 0%, съответно.
Методи на анализ включват лечение на усложнения при пациенти с остър холецистит сложно сал Nym инфилтрат, след прилагане на стандартни и нестандартни методи Hamden, представени в Таблица 2.
Както се вижда от таблица. 2, в един случай на жлъчна изтичане дренаж от перитонеалната кухина провеждане EPST спирам поради декомпресия жлъчните пътища, последвано от reminilaparotomii и пренастройване subhepatic пространство под местните феномени пери-Toniţa. Клиничната картина на дифузни жлъчни перитонит наблюдава при 1 пациент с циститна канал пън недостатъчност след стандартна Hamden, изискващи лапаротомия, канализация и източване на коремната кухина с допълнителен лигиране на кистозна канал. В друг случай, след като стандартен преходно Hamden жлъчката изтичане настъпила на контрола с темпа на дренаж от не повече от 50 мл на ден, позволено консервативни. В един от случаите на образуване subhepatic абсцес, който се отцеди под действието на ултразвук и впоследствие разрешен по време консервативно.
В един случай избор настъпили големи (повече от 100 мл на ден) на кръвоносните канали на коремната кухина. Произвежда reminilaparotomiya отстраняване обструктивно хематом в два случая лапаротомия се осъществява чрез лигиране с кистозна артерия пън несъстоятелни.
Летален изход след стандартна Hamden наблюдава при 1 (2.1%) пациенти и се дължи на остра белодробна емболия в втори ден след операцията. Смъртните случаи са наблюдавани при изпълнение на нетипичен Hamden.

данни
1. Честота преходи за лапаротомия за остър холецистит, сложен гъста инфилтрат когато атипични методи Hamden е 4.2%, което е значително по-ниска от стандартната Hamden, при което скоростта на превръщане достига 15%.
2. Честота на местни усложнения след Hamden необичайни начини в остра хо letsistite усложнява от плътен инфилтрацията (2,1%) е по-ниска, отколкото в стандартен Hamden (12.7%).
3. Честота hepaticocholedochus щети в остър холецистит, сложно плътен инфилтрат е бил 4,3%, след като стандарт Hamden. След въвеждането на разстояние Hamden методи за остро увреждане холецистит hepaticocholedochus се наблюдава.
4. Въвеждане на атипични методи Hamden за остър холецистит, сложен гъста инфилтрат допринесе за намаляване на индекса постоперативна смъртност от 4,3% до 0%.
5. Когато стандартната Hamden за остър холецистит, сложно paravesical инфилтрат в областта на шията на жлъчния мехур остава относително висок риск ощетени Дения hepaticocholedochus. Ето защо, метод на избор при лечението на тези пациенти е използването на Hamden "от дъното" или на Hamden Прибрам.