Общи въпроси endosurgical техника

Позицията на тялото на пациента по време на интервенцията, се определя от необходимостта endosurgical най-доброто излагане на оперирания тялото, в която се намира в непосредствена близост органи ще бъдат максимално отдалечени от него, и тялото се намира в най-високата точка.

операции на най-горния етаж на коремната кухина изисква легнало пациент с главата повишени края (позиция Фаулър). В операциите на долния етаж на корема употребяван позицията на пациента на гърба с края на сведена глава (позиция Тренделенбург му). Странично наклон на операционната маса при 20-30 ° се използва при работа на органи, разположени в стените на коремната кухина.

Комбинираният позицията на пациента на операционната маса (комбинация от хоризонтални и странични склонове) в лапароскопска хирургия са използвани в хирургията на жлъчния мехур, черния дроб (край повдигнат главата и странично накланяне на ляво), допълнението, цекума (понижава края на главата и странично наклона вляво) за сигмоидна дебелото черво (понижава край на главата и странично накланяне на полето), на далака, слезката ъгъл на дебелото черво (повдигнат край на главата и странично накланяне на дясно).

В някои случаи, на страничното положение на Комбинираната тялото на пациента се използват в лапароскопска хирургия, като лапароскопски andrenalektomii.

Videopanorama
Независимо от това, което се предполага, че операцията да се извърши, хирургът трябва да извърши цялостна система за инспекция на коремната кухина, като случайни данни (например, метастази на злокачествени тумори в черния дроб) могат напълно да променят плана на хирургическа интервенция.

асистент функция оператор е да телескоп лещи поддържат чисти от избърсване предпазни оптика на черния дроб, дебелото черво или оментум линия, неефективността на оптичната тръба се отстранява и се избърсва със стерилна кърпа грама. В допълнение, по време на оператора на операция асистент държи областта на оперативните дейности в центъра на монитора. Не трябва да забравяме необходимостта от коригиране на ориентацията на изображението на така наречените "хоризонт". Увеличаване и намаляване на телескопа от обекта трябва да се направи само на екипа на хирурга.

Екстракция инструмент от коремната кухина

Екстракция инструмент от коремната кухина е желателно да се осъществи при визуален контрол, тъй като може да възникне неконтролирано сцепление част от орган (например, черва, оментум нишки).

Преди отстраняване на троакара чрез тях в коремната кухина, влиза всеки инструмент с електрическа изолация. След това, втулка на троакара за пункции се отстранява и след това, в отсъствието на кървене се екстрахира и самия инструмент. Когато кървене достъпно електрохирургично средство, използвано за хемостатичен коагулация троакар канал стена.

Видео: Asp 1. философия на науката за специализанти. Общи въпроси

Изложение - създаване на достъп до тъканите, предоставяща хирургическа манипулация. Начини за постигане на: налагането на пневмоперитонеум, промяна в положението на тялото на пациента, тягови и protivotraktsiya тъканни distantsioniravanie околните органи.

Traction и protivotraktsiya

Тягови и protivotraktsiya материи за създаване на необходимите за извършване на експозицията хирургична манипулация. Възможни са следните опции:

-тъкан фиксирани и опъната по естествен начин в две противоположни точки;

-тъкан фиксирана по естествен начин в един момент;

-тъкани имат свободен мобилност в коремната кухина.

Разделянето на тъкани

разделение Endosurgical тъкан може да се извърши по няколко начина:

- остри, механични средства - ножица.
- тъпо - дисектьор;

- висока честота електрически ток с помощта на електрически инструменти.

В някои случаи е препоръчително да се използва тъкан дисекция инструменти с променлива кривина на пръта.

Най-ефективният начин за дисекция на тъкан - използване бимануално техника.

Често защипващ инструмент съдържа нож, който едновременно с тъкан шев изпълнява своята рязане. Пример за такова устройство е устройството EndoGIA-30. Този апарат за ендоскопска хирургия налага 6 реда на титанови скоби и между всяка от три реда зашити дисекционен тъкан.

Използването на този тип разделяне тъкан е най-целесъобразно в ендоскопска хирургия на кухи органи, белите дробове, а също и в точката на пресичане на големите стени на тръбни структури и кухи органи, ръчна обработка, което е изключително отнема време и може да бъде рисковано.

съединение тъкан

Съединение тъкани в ендоскопска хирургия като цяло подобен отворена хирургия, и могат да бъдат изпълнени от тяхната механична шевове и залепване на тъкани, например използването на фибриново лепило за съединяване на краищата на майка тръба след salpingotomy за извънматочна бременност. За да се намали трудностите на лапароскопска зашиване и лигиране на тъкан е възможно по два начина:

1) разработването на нови специални устройства;

2) адаптиране на ортодоксалните хирургични техники.

Когато очевидно удобство endosteyplerov, ръка шева и лигиране, имат изключителна кандидатура. Следователно развитието на лапароскопска хирургия изисква специалисти преквалификация основни хирургични умения.

Иглата се въвежда в кухината чрез троакар в предавателната кутия, е притежател фиксирана игла и шева се извършва. Образуване на възел на дадена прежда може intracorporal и извънтелесни средства.

За съжаление, изпълнението на лапароскопска холецистектомия Това не допринася за придобиването наслагване ръчни умения и шевове, които са единици - използвани в разделянето на тъканни клипове и електрокоагулация. Освен това, местоположението на екипа в съответствие с "американски" и от присъствието на двама асистенти, правят невъзможно за овладяване на координирана манипулация на двата инструмента. В действителност, една ръка хирург работи инструментът се поставя чрез subksifoidny работи порт, и от друга - стабилизира втулката. Така че е много лесно да се превърне в "една ръка хирург."

Тестване и лапароскопските зашиване образуващи единици трябва да се извършват в салона, като се използва фиктивен плаващи и тъкани. В това обучение няма нищо лошо и хирурзи с богат опит в лапароскопска холецистектомия. Съвсем основателно казва известният американски хирург Н. Soper: «Това е разочароващо и унизително преживяване за хирурга, когато целия работен екип гледане на видео монитор 15 минути битка за един прост възел"!.

шев

Отделно от общите принципи на подбор на конеца към тъкан има някои различни характеристики. По-специално, за ин витро монтаж Roeder изисква дължина прежда 70-90 см, № 0, монофиламенти или psevdomonofilamentnaya, т.е. които имат по-нисък коефициент на триене и рязане ефект. За ин витро монтаж на хирургически конец нужда от същата дължина и дебелина, но с висок коефициент на триене, тъкани, може временно да "държи" единична прост възел.

За интракорпорална единица изисква кратко (8-15 см), лигатурата, за да се намали количеството на резба е изтеглен през тъкан и следа асистент. Когато се поставя в коремната кухина на дължината cm конец 30-40 е почти невъзможно да се следи от своите краища, бързи и координирани за производство на лигиране.

игли

Видео: Армрестлинг конференция - обща rukobortsev обучение

За лапароскопска зашиване, разбира се, имате нужда от някакъв вид неинвазивни монтаж вденете иглата. Удобно използва директен игла с дължина около 20 mm. Дълъг игла трудно и опасни за манипулиране в коремната кухина. За шиене плат направо игла трябва да бъдат правилно ориентирани в една равнина, и извити - в двуизмерен образ в условията на по-трудни. Понякога, зашиване и подшиване сложна конфигурация твърди тъкани, които са трудни за повишаване на игла за пробиване на прав, и се използва извита игла. Трябва да се отбележи, че използването на такива може само игли, радиусът на кривината по-малък от вътрешния диаметър на втулка троакар. За голям извита игла в коремната кухина изисква специална процедура, описана по-долу. Компромис използването на новоразработени lyzheobraznyh игли имат кръгло напречно сечение в края на леко извита и триъгълна - от друга степен.

инструменти

Повечето стави се извършва от притежателя на игла и медицинския клампиране диаметър 5 мм. В момента на разположение голям брой притежатели на игли различни дизайн конфигурация дръжка заключване, форма на работната част. Класически набор К. Бет, се използва широко в 80-те години. XX век., Сега е на по-малко последователи. Слаби пружинни челюсти и бурните им напречната назъбване лошо стабилизиран игла, особено извити, trehmillimetrovy подпомагане титуляр игла (за провеждане на паралелни нишки в пет милиметра лайнер) е твърде малка и крехка, за да манипулира тъкан и улавяне на иглата. Освен това, в лапароскопска хирургия стомах, черва, използвайки 10-12 mm троакар ръкава, за да се намали без лигатура диаметър инструмент. Както държача на иглата и скобата трябва да бъде подпомаган от един активен челюстта на - този дизайн е по-проста и здрава кола. Когато интракорпорална образуване възел на инструмента с две активни челюсти прежда често засяда в задвижващите елементи в основата челюстите (в така наречените "ушите"), се бърка и да се скъса.

По наше мнение, подходящи инструменти с коаксиален дръжка, познат на тресчотката на хирург, дълги, тесни челюсти с твърдосплавни пластини. Такива инструменти са добре държат иглата, удобен за формирането на възела.

Разбира се, набор от обещава Сабо-Berci, произведени от «Карл Щорц». Коаксиални дизайнерски дръжки и без пръстени помагат да стискат като отвертка, което увеличава прецизността на движение (работа с пръсти, вместо да работи за китката). Кичурите могат да се отварят и затварят без да се променя положението на пръстите на ръцете, това спестява време и прави контрола на иглата по-гладка. Активни притежателят игла челюсти с клюн на папагал е здраво държат иглата, и помагащите с челюстите на скоби под формата на фламинго клюн е полезно при работа с тъкани и лигатура.

Особено забележително бутални игла титуляр компания «Уилсън-Кук Медицина», която предложи идея, известен хирург гинеколог H. Райх. Този инструмент е много лесно да се работи с извити игли, така че автоматично ги ориентира правилно.

Когато леене сложна ръчна заварка може да изисква допълнителни асистенции клипове (до две), както и специални тласкачи - апликатор Рьодер възела вилица Кларк.

Усвояване ръчни техники лапароскопски зашиване трябва всички лекари, тъй като операциите могат да бъдат всички необичайни ситуации, които изход без промяна на достъпа и, следователно, без нараняване на пациента в допълнение, могат да бъдат зашити.

хемостаза

Най-често използваният еднополюсен и биполярни коагулация. Този тип хемостаза е най-често, когато се работи далеч от жизненоважни структури. Когато се работи върху жизненоважни структури (на общия жлъчен канал, уретер, големи съдове, и т.н.), както и в близост до тях

използването на този тип хемостаза със сигурност е възможно, но трябва да се прави с голяма грижа и внимание, колкото е възможно до неконтролирано разпространение на ток към структурата последвано от некроза. Коагулация трябва да се извърши за възможните минимални стойности на електрическа енергия в минималното възможно време.

възможно в различни изпълнения Механична хемостаза. Най-често този тип хемостаза се използва за спиране на кървенето от относително големи съдове. Разграничаване между временно и окончателно хемостаза хемостаза. Временно хемостаза постига временна зона за компресиране или видима съда за кървене при използване на клипа. След отстраняването на кръвни съсиреци и публикувани зона и селективен лигиране извършва кървене съд, т.е. извършва окончателно хемостаза.

Технически погледнато, най-простият вариант на този тип хемостаза - endosurgical клипове. При прилагане на клипа трябва да видите двата края на клипа. Налагането на "сляпо" нежелателно.

Друг вид на механична хемостаза - използването на лигатура материал. Лигатура материал се извършва около ligiruemogo съд или чрез затягане на съда, ако вече мобилизира или с игла. Обвързване произведени чрез прилагане на екстракорпорална или интракорпорална сайт.

ендоскопска хемостаза дифузно кървене от зона е възможно чрез фиксиране към нея специализиран хемостатичен гъба материал - TachoComb.

Сваляне на лекарството от перитонеалната кухина

Най-просто екстрахира лекарство с малък обем (например, серозна киста стена на яйчниците), в този случай лекарство е изтеглен през канала за пробиване. Големите възникнат затруднения при извличане средства с обем по-голям от канала за пробиване троакара за пункции. В този случай е възможно да се използват различни техники.

Най-просто да се използва за пробиване на разширение канал с тъп или остър начин. За да удължите тъп от употреба специализирана ретрактори, които са въведени през троакар и след това се простираха във вътрешността на канала.

Остра разширяване на канала чрез представяне на разрез през фасцията със скалпел или ножица. Най-удобно изрязани със скалпел през троакар. След разширяването на дупката до необходимата дължина на тялото се извлича от тяга за него. След разширяване изисква дупки, необходими за зашиване (не изисква зашиване на пункции е не повече от 10 mm троакар).

В случаите, когато разширяването на пробития отвор, достатъчно, за да се извлече тялото трябва да прибегне до нейното фрагментиране. Това се прави с помощта на ендоскопски инструмент - morcellator че или skusyvaet тяло, било то цилиндрични блокове нарязани.

Премахване на тялото често изисква да го поставите в контейнера. Това е необходимо, в следните случаи:

Органни стена с наличието на увреждане или възможността за неговото перфорация по време на отстраняването.
Заразените органи.
Authority с наличието на рак.

Има контейнери, произведени произведени и монтирани. Оптимално използва на пластмасови контейнери, пригодени. Използването на ръкавици, което често се среща в хирургическата практика е нежелателно, тъй като талк падане на ръкавици, причинява големи сраствания в коремната кухина.

Пример за извличане на стената на тялото е повредена отстраняване на жлъчния мехур. Ако наличието на множество малки камъни в пикочния мехур по време на отделянето му от леглото настъпва стена перфорация (1 / 3-1 / 4 от холицистектомия), след това се екстрахира камъни в пикочния мехур е изпълнен екструзия и ги разсейване в коремната кухина. Тяхното търсене и събиране на парче драстично удължава действието и създава опасност от напускане на камъните. Предварително поставяне на балон в контейнера изисква допълнителни 4-5 минути, но това може да доведе до икономии в размер на 30-60 минути се изисква да събират разпръснатите камъни в коремната кухина.

Пример за отстраняване на заразената орган - премахване на разрушителни промени на приложението на лапароскопска апендектомия.

Необходимостта за извличане на тялото на контейнера, съдържащ злокачествен тумор е обяснено предотвратяване имплантиране на метастази в канала за пробиване.

От книгата "Илюстрирана Ръководство за ендоскопска хирургия - Емелянов" SI

Видео: масата за кацане на войници и военно оборудване в новата площадка за кацане в района на град Рязан