Лапароскопска хирургия antireflux

Терминът "гастроезофагеална рефлуксна болест" включва голямо разнообразие от лезии на орофаринкса, ларинкса, хранопровода и дихателните пътища, което е клинично проявяват под формата на киселини. Гастроезофагеална рефлуксна болест е често срещана и изисква продължително и скъпо лечение с годишни разходи само в САЩ повече от $ 9.0 милиарда.

През 1951, Allison препоръчва терминът "на рефлукс езофагит" и описва връзката между хиатална херния и рефлуксен езофагит. Рудолф Нисен (Rudolph Нисен) през 1956 г. въведе практиката на фундопликация като обикновен хирургия за корекция на рефлуксен езофагит. Nissen техника е за мобилизиране на коремната сегмент на хранопровода и малка кривина на стомаха чрез пресечните гастроинтестинални чернодробни сухожилията, последвано от 360 ° обгръща долната част на хранопровода стомаха. В същия период тя е описано гастропексия Besley Mark IV, което е 240 градуса обвиване на стомаха през хранопровода долната лява торакотомия достъп. През 1963 TUPE (Toupet) фундопликация Nissen модифициран чрез прилагане на 270 градуса обвиващата.

През 1991 г. Geagea има напълно лапароскопска Nissen фундопликация за лечение на тежка рефлуксен езофагит. Малко след това Dallemagne съобщава на първата серия от 12 пациенти, подложени на лапароскопска фундопликация. Въпреки, че на 3 пациенти, изискват преобразуване, за да отворите хирургия поради технически проблеми, останалите 9 души са имали пълно изчезване на симптомите. Това съобщение, последвана от множество не-рандомизирани проучвания са потвърдили, че лапароскопска фундопликация е безопасна и ефективна процедура за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест. Дългосрочни наблюдения потвърждават дългосрочен контрол на симптомите на гастроезофагеален рефлукс в 85-90% от пациентите. Ние описваме успешното приключване на лапароскопска частично фундопликация, подобни операции Toope с 270 градуса опаковане хранопровода дъното на стомаха. Частичното фундопликация също дава адекватни резултати, има по-ниска честота на следоперативната дисфагия и следователно се счита за по-изгодно при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест и едновременно понижен мотилитет на хранопровода.

Понастоящем за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест се използва фармакологичен намаляване на стомашната киселинност. Най-ефективните лекарства са инхибитори на протонната помпа (ИПП). Фундопликация предлагат пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест огнеупорен за медицинска терапия. Хирургия може да се използва и като потенциален избор за лечение на пациенти, които не могат да понасят продължително лечение на наркотици. Връзка с подобрено оперативно лечение след въвеждането на лапароскопската фундопликация, с което се избягват недостатъците на традиционния открит достъп, както е голям разрез, свързаните с заболеваемостта след операция и дълъг период на възстановяване. Рандомизирани контролирани проучвания са показали безопасността, ефикасността и продължителността на резултатите от лапароскопска хирургия antireflux ако проведе от опитни хирурзи в силно избрани пациенти.

Анатомия

В хранопровода се прави разлика на шийката на матката, гръдни и коремни отдели. Маточната хранопровода започва в опашната границата на cricoid хрущяла и долния ръб на cricopharyngeal мускул на нивото на тялото VI шиен прешлен на. Хранопровода продължава в опашната посока и се простира в медиастинума. Освен това тя преминава през хранопровода отвора и след това свързан към кардия на стомаха на нивото на гръден прешлен X. До хранопровода през отвора на диафрагмата са предната и задната стволовете на блуждаещия нерв. Дължината на коремната хранопровода обикновено средно 1,5-2 см.

Долната част на хранопровода, от своя страна, е разделен на supradiafragmalny отдел, долния сфинктер на хранопровода и на прага на кардията. Този отдел е снабдена с кръв на възходящ клон на лявата стомашна артерия. Венозна кръв потоци от този сегмент на коронарна вена и венозен плексус перикардни под диафрагмата. Предганглионарни вагални влакна, свързани с ганглийни клетки в хранопровода сплит. Симпатиковата инервация произхожда от гръдната ганглии на симпатиковата багажника.

Познаването на анатомията и физиологията на стомаха pischevodno- кръстовище и хиатална е необходимо за разбирането на механизма на процедурите рефлукс и antireflux. Мускулни влакна около хранопровода и хранопровода отвора създаване главно произхождат от дясното Crus на диафрагмата. Също така, езофагеален отвора се поддържа от няколко слоя тъкан, разделяне на плеврални и коремната кухина. Най-важната структура - езофагеална-диафрагмална сухожилие, която се образува от сливането на абдоминално и вътрегръдната престилка. Тази връзка е прикрепена към хранопровода в хранопровода отвора. За повечето хора, това е куп 3.3 см над гастроезофагеалната връзка. Езофагеален-стомаха кръстовище недобре дефинирани, тъй като преходът от вътрешните слоеве на стената на ниво не съответства на преминаването на външните слоеве на ниво. Така описва тази област: "външния край на преминаване на хранопровода в началния участък на стомаха е 1 см под вътрешния прехода, т.е. границите на хранопровода и лигавицата на стомаха. "

Патофизиология, клинични прояви и диференциална диагноза

Въпреки, че хората не обичат долния сфинктер анатомия образование, но физиологичен механизъм за сфинктер е на разположение и се намира в последната 1-4 см на крайната част на хранопровода. Manometrically този специализиран сегмент включва зона с високо налягане, наречен долния езофагеален сфинктер (LES). В покой NPS намалено от средно налягане от 13 mm Hg Общата дължина на NPC е около 3.6 cm в средните, 2 см - коремната част и остатъка се намира в гръдния кош. Gastroezofage- циален рефлукс е възпрепятствано от следните механизми: собствен мускулния тонус NPC-та vnu- tribryushnym сегмент на хранопровода, на закона на Лаплас и нормалното изпразване на стомаха. Функционално състояние на NPS определя развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест. Пациенти с налягане на LES поне 5 мм живачен стълб или с интраперитонеално катедра по-малко от 1 см в 90% от случаите са на заболяване гастроезофагеален рефлукс.

Наблюдението ясно показва, че патологичното хладник и херния хранопровода отвори са различни патологични състояния. Приблизително 80% от пациентите с гастроезофагеална рефлуксна болест имат радиологично доказателство за аксиално херния. В същото време, когато детектира рентгенологично хиатална херния патологична гастроезофагеален рефлукс определи само около 5% от тези пациенти. Това се случва, вероятно се дължи на факта, че под нивото на хранопровода-диафрагмен лигамент все още е подходяща сегмент на дисталния хранопровода, под влиянието на интраабдоминална налягане. Отлив се предотвратява ако има разлика в налягането в плевралната и коремната кухина на 10 см .. vod.st

Въпреки, забавено изпразване на стомаха е ясно свързано с рефлуксен езофагит и тежка, не е известно дали предхожда от забавено изпразване на стомаха или патологично рефлукс езофагит поради рефлуксен езофагит причинява дисфункция на блуждаещия нерв и нарушава изпразване на стомаха.

Intraesophageal 24 часа наблюдение показва, че рН физиологичен постпрандиална кипене отбелязано в здрави индивиди. Около 7% от здравите хора изпитват киселини дневно и 36% - веднъж месечно. Обратен се смята за патологично, когато стане дълго и празнува през целия ден или нощ. Езофагит като усложнение на обратен хладник се получава, когато стомашна киселина или pancreatobiliary тайна често попадат в хранопровода и хранопровода защитни механизми вече не са валидни. Важен аспект на защитата на гастроезофагеална болест на кипене са координирани перисталтична изпразване и вторичен езофагеален перисталтиката, причинени от разтягане и дразнене на лигавицата на дисталния хранопровода. В патологични промени рефлукс на хранопровода лигавица може да варира от липса на увреждане (или ерозивен ендоскопски отрицателна "рефлукс) до развитие на тежка пептична стриктура. Степента на увреждане на хранопровода може да се оцени по-обективно използване класификацията LA съгласно която степента на заболяването се определя чрез размери мукозни лезии: А (единичен лигавицата ерозия <5 мм), В (>5 мм), С (сливные эрозии, занимающие <75% окружности) и Б (>75% окружности). У пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью без дефектов слизистой оболочки все же можно наблюдать типичные симптомы рефлюкса. На рис. 5-7 в краткой форме изложены симптомы и осложнения у пациентов с симптоматической болезнью гастроэзофагеального рефлюкса. Чаще всего дифференциальную диагностику проводят с холедохолитиазом, пептической язвой, гастритом, нарушением моторной функции пищевода и стенокардией.

В момента на диагнозата гастроезофагеална рефлуксна болест първоначално въз основа на клинични симптоми, а именно киселини и регургитация. Емпирично избран лечение с инхибитори на протонната помпа (ИПП) се извършва за 4-8 седмици, и ако е ефективна, тя продължава за дълъг период от време най-ниската доза, необходима за контролиране на симптомите. В случаите, когато са налице симптоми, въпреки използването на инхибитори на протонната помпа за диагностични цели, необходими за извършване на ендоскопско изследване на горната част на храносмилателния тракт, както и да се помисли хирургично лечение. Индикации за хирургическа фундопликация следното:

неефективността на лекарствена терапия;
непоносимост удължено PPI терапия;
усложнения на гастроезофагеална рефлуксна болест [изразен като езофагит, стриктура или хранопровод на Barrett (хранопровод на Barrett)].

Симптоми и усложнения при пациенти със симптоматична гастроезофагеална рефлуксна

Симптоми или оплаквания Пациентите%

киселини в стомаха	85
дисфагия	37
стриктура	19
регургитация	23
Гадене или повръщане	21
кашлица	47
бронхит	35
пневмония	16
Астма или недостиг на въздух	16
Gemoftiz	13
аспирация	8

Допълнителни диагностични мерки преди хирургично лечение следва да включват езофагеален манометрия и 24-часов мониторинг рН. Механично сфинктер дефект се диагностицира, ако налягането в покой - по-малко от 6 mm Hg, общата дължина на - по-малко от 2 см, а дължината на интраабдоминална карта - по-малко от 1 cm. епизоди киселинен рефлукс бяха записани при ниско рН по-малко от 4, и общата продължителност на киселинност (норма - <5%) является лучшим диагностическим критерием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рентгеноскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта («глоток бария») помогает обрисовать анатомию пищевода, выявить грыжу пищеводного отверстия или стриктуру. При подозрении на парез желудка необходимо провести количественное исследование опорожнения желудка для решения вопроса о необходимости одновременной пилоромиотомии или пилоропластики.

Техника лапароскопска хирургия antireflux

Създаване маншет Нисен лапароскопска техника, подобна фундопликация отворен достъп. Всички пациенти с анамнеза за коремна операция с помощта на отворен техника Hasson единица канюла. Над buzhom 58-60 Pr създаде хлабав маншет Нисен за размера на 2-3 см. Инструмент за изследване под визуален контрол на хирурга внимателно въвежда анестезиолог. Селективно къси стомашни съдове лигират (модификация Nissen-Rossetti) ако маншета да не създават напрежение се нуждаят от допълнително мобилизиране на фундуса, въпреки че не е показано, че рутинното използване на тази техника намалява тежестта на следоперативната дисфагия.

В случай на необходимост анатомичен може да се извърши на блендата при наслагването крака. Предната и задната стволовете включват блуждаещия нерв в маншета. Това показва алтернативно условия на работа, когато хирургът работи, докато стои между краката на пациента. Достъпът за частична лапароскопска фундопликация Toupet подобна на описаната по-горе за Нисен техниката за достъп. Завършете работата за формиране на 270 градуса маншет е представена като алтернативна процедура.

В момента, за тъканна дисекция и пропускателни съдове са налични нови източници на енергия - като алтернатива на традиционните лапароскопски клипове, ножици или електрожен. Високочестотните ултразвукови скалпел превежда високочестотни звукови вълни в механични трептения на острието под формата на ножици. В момента на разположение три модела: «Harmonic скалпел / UltraCision» (Ethicon Ендо-хирургия, Синсинати, Охайо), «AutoSonix» (United States Surgical, Norwalk, CT) и «SonoSurg» (Olympus хирургически, Orangeburg, Ню Йорк). Тези инструменти могат да бъдат вмъкнати чрез стандартна 5 мм порт. Те ви позволяват да преминават безопасно кръвоносните съдове до 5 мм в диаметър. Алтернативно, осигурен е биполярно инструмент въз основа на електро- обгаряне компютърно управление ( «LigaSure» - Valleylab, Boulder, CO). Тя използва комбинация от механично налягане, високо напрежение и ниско ток за залепване тъкан, но механично режещо острие допринася за този ефект. Този 5 мм като инструментът е много гъвкав и способни дисектор лепило съдове до 7 мм в диаметър. Важно е, че термично увреждане на околната оперативен път и загуба на кръв, и тъканта ограничава до няколко милиметра, се оказа тяхната изключителна употреба на лигиране, позволявайки dissektsiiyu безопасно и по-точно. Доказано е, че тези нови технологии намаляват ЛИЗАЦИЯ фундопликация.

Получаване на лапароскопска хирургия antireflux

Foley катетър и назогастрална сонда, монтирана след въвеждането на обща анестезия. Пациентът се поставя в 30-градусова Trendelenburg позиция с ръце фиксирани от двете страни (по избор). Пневмоперитонеум е създаден с помощта на иглата Veress (игла се вкарва в стомаха през малък разрез periomphalic) или с помощта на отворени техники (Hasson канюла се въвежда през разреза на 1,5-2 cm). Тогава, след 5 или 10 mm троакара за пункции се вкарва в ъгъла (30 или 45 °) лапароскоп. Пациенти с корем или голям с голяма дистанция между пъпа и мечовиден процес камера порт настроен supraumbilikalno.

Пневмоперитонеум налягане се поддържа при 15 mm Hg Друг четири троакар се въвежда под визуален контрол лапароскопски. Пет мм троакар се поставя в горната част на средната линия на черния дроб за автоматично прибиране. След 10-мм троакар в горния ляв квадрант, можете да въведете ендоскопска форцепс Бабкок за прибиране на стомаха. "Триъгълник правило" се посочва, че троакари за работа двете рамена на хирурга инжектират в основата на площта на триъгълник. Троакари трябва да бъдат въведени възможно най-високо, така че да може да достигне до прекъсването. Върхът на триъгълника е езофагеална-стомаха кръстовището.

РАБОТА

Видео: Лапароскопска хирургия antireflux

Чернодробната прибиращо вдигнете левия лоб на черния дроб. Стомашно-чернодробна сноп се мобилизират и се пресичат с ултразвук ножици или 5mm апарат «LigaSure» (Valleylab, Boulder, CO). Необходимо е да се идентифицирате нетипично лявата чернодробна артерия в стомашно-чернодробна сухожилие и да се избегне увреждане. След дисекция сухожилие бленда десен крак стомашно-чернодробна мобилизирани от гастроезофагеален връзка. Трябва внимателно да извършват дисекцията на краката на диафрагмата хранопровода. Движение на назогастрална сонда в лумена на хранопровода, когато се гледа гастроезофагеален анастомоза улесни идентифицирането на анатомични части. С цел да се създаде маншет без напрежение, е необходимо да се мобилизира на дъното на стомаха. Левият страничната повърхност на дъното се изтегля надясно, докато стомашно-чревния и слезката сноп асансьора се изтегля наляво. Пресечната точка на късите стомашни съдове и други структури, прикрепена към долната част на гърба, се извършва в посока от проксималната част на дистален докато няма да бъдат мобилизирани всички дъно. Ултразвукови ножици и апарати "idaBige" са доказали ефективността и предимства в цената фактор при изпълнението на тази маневра. Когато отвличания хранопровода правилните дисекция извършва бленда наляво крака, в пространството между външната страна на хранопровода и полите е изложен от тъп. Когато езофагеална отвличане на pozadipischevodnoe пространство мобилизирани под визуален контрол. Трябва да се внимава да не се влиза в плевралната кухина. По избор установи сцепление хранопровода надолу чрез изтичане Пенроуз. Clamp монтиран чрез най страничен отвор, извършва задната да възел гастроезофагеален. улавяне фундус втори инструмент е вляво, а преминават инструменти, които са подходящи за гастроезофагеален фистула. Със скобата намира отдясно, на дъното на стомаха е изтеглена назад леко pischevodno- стомаха кръстовище. След дърпа същия сегмент на стомаха около хранопровода създава 360-градусова мантия. Използването на маневра "вакса", от двете страни на маншета дърпат назад и напред, за да се гарантира, че няма усукване или напрежение. С голям дефект в диафрагмата, краката са пришити зад хранопровода. Използването атравматична скоба или дренаж Пенроуз извършва тяга надолу. Възможно е да се използват отделни неабсорбируеми конци на игла S-H или "ски" игла. Алтернативно вътрешнотелесния омрежване се извършва чрез «EndoStitch» устройство (US Surgical, Norwalk, CT). Конецът може да се затяга чрез интра- или екстракорпорална техники. При затягане на конците за избягване на предния сцепление за да се предотврати разкъсване на хранопровода. Мускулна-серозен шев се извършва в ляво през лявата стена на стомаха мускулна слой на хранопровода и дясната предна стена на стомаха. Назогастрална сонда заменя buzhom 58 или 60 Pr. По време на тази маневра, езофагеална-стомаха кръстовище трябва да се поддържа в неотклонено държавата, действията на хирурга и анестезиолога трябва да бъдат добре координирани, за да се избегнат случайни перфорация. Когато подшиване на стомаха и хранопровода, използвайки серо-мускулна конци от 0 или 2-0 не-абсорбиращ материал. Предната и задната стволовете включват блуждаещия нерв в маншета. Вторият и третият шев насложени долу приблизително 1-1.5 cm един от друг от идентична техника. В този случай, най-малко два шев трябва да улови хранопровода стената. дължина на маншета - 2 см трябва да се намира на долната част на хранопровода, а не в горната част на стомаха. Троакари и газ се отстранява от коремната кухина, разрезите са зашити съгласно стандартна процедура.

ДИСКУСИЯ

При пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест най-добрата медицинска терапия (IIT) и оперативно лечение е еднакво ефективно за контролиране на клиничните симптоми. Въпреки това, хирургически фундопликация може да премахне причината за гастроезофагеална рефлуксна болест и намаляване на необходимостта от дългосрочно фармакотерапията. През последните 10-15 години, отворен фундопликация като стандартната хирургичното лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест беше заменен от лапароскопска възможност за лечение. Един скорошен мета-анализ на шест рандомизирани контролирани проучвания не са установени разлики в честотата на пристъпите между отворена и лапароскопска фундопликация, но лапароскопия се характеризира с по-ниска честота на следоперативни усложнения и по-кратък престой в клиниката.

Най-често лапароскопска операция прилага при гастроезофагеална болест на кипене е Nissen фундопликация. Ранните резултати са отлично серия един център, с много ниска смъртност (0.2%), работната честота на усложнения (4.2%) и малък брой реализации на отворен фундопликация (5.8%). Около 97% от пациентите съобщават облекчение на симптомите на рефлукс, докато началото на постоперативно дисфагия се записва в 20% от пациентите, а по-късно - на 5,5%. Понастоящем наличните резултати от средносрочен и дългосрочен план следват няколко големи проучвания са показали, облекчение на симптомите при 95% от пациентите с относително ниска степен на рецидив и необходимостта reoperation. Количествените параметри, като индексът на качеството на живот мащаб, значително подобрени след Нисен фундопликация. В някои групи пациенти, обаче, Nissen фундопликация може да бъде придружен от повишена постоперативна метеоризъм (20%), и дисфагия (25%).

Като алтернатива е разработена частично фундопликация (от Toope) - потенциално по-малко обструктивно техника, която ще намали честотата на следоперативната дисфагия, като в същото време се осигурява адекватен контрол на кипене. Анализ на предишни резултати лапароскопска фундопликация Toupet показва желаното ниво на контрол на симптомите и намаляване на честотата на обратен хладник и дисфагия обгазяване в сравнение с подобни партиди Nissen операции. Въпреки това, с по-продължително проследяване установено, че контролът на симптомите на рефлукс след операция TUPE не е толкова дълъг, с повтарящ се отлив в 8-20% от пациентите и леко повдигната скорост reoperation.

Това несъответствие е довело до голям брой рандомизирани контролирани проучвания, директно сравняващи операция Нисен и Toupet. Първите проучвания, сравняващи отворения цялостно и частично фундопликация, показаха равностоен контрол на симптомите, въпреки че групата е отбелязано Нисен често метеоризъм и следобед чувство на ситост. Ранните (от 6 седмици до 1 година) резултатите от изследвания, основаващи се на лапароскопия, се смесват с някои предпоставки, което показва, че частичното маншета избягва постоперативна дисфагия и производството на газ за сметка на рецидив на симптомите на рефлукс. Kamolz и сътр. съобщи по-рано (на 1 година) и късна (5-годишен) резултати (и двете клинични и качеството на живот в поредица от операции 104 Нисен и 65 на операциите TUPE). След 5 години на проследяване показателите на качеството на живот, както и честотата на дисфагия, повторение рефлуксна болест и удовлетвореността на пациентите за двата метода са еквивалентни. Точно срещу този Fernando и сътр. Отчетените увеличи в зависимост от PPI (38 срещу 20%) и пациентите недоволство (21% срещу 7) и дисфагия (34 срещу 15%) в групата Toope 20 месеца след операцията. В това проучване, обаче, при групата Toope предоперативно наблюдава повишена честота на заболявания на хранопровода моторни активни (37 спрямо 8.6%). Тези констатации са стимулирали други изследователи към по-задълбочено изучаване на връзката между отслабена езофагеална перисталтиката и резултатите от лапароскопската фундопликация. Chrysos и сътр. проспективно рандомизирано 33 пациенти с увредена езофагеален двигателната активност (<30 мм рт.ст. амплитуды дистальных сокращений) для лапароскопических фундопликаций по Тупе и Ниссену. Хотя через 3 мес частота дисфагии (57 против 16%) и газообразования (50 против 21%) была выше после операции по Ниссену, уже через 12 мес результаты были эквивалентными. Другие проспективные исследования альтернативно продемонстрировали, что предоперационное нарушение двигательной функции пищевода существенно не влияет на клинические результаты и что фундопликация по Ниссену является надежной опцией даже при наличии небольшой или умеренно выраженной дисфункции.

Видео: Лапароскопска хирургия

Неуспешните лапароскопска фундопликация представено с няколко форми, всяка от които се характеризира с устойчивостта на предоперативните симптоми или появата на нови. Въпреки, че най-честата знака на неуспешна операция - дисфагия, има и други симптоми (метеоризъм, диария, бързо засищане, или повтарящи се рефлукс). За да се потвърди диагнозата на първия тест, за да се извърши, е да се проучи с барий.

Има четири вида анатомична недостатъчност. Техническа неизправност може да се дължи на лошо мобилизиране на хранопровода, неадекватни за омрежване крака в хиатална херния или създаване маншет с напрежение след неуспешен опит за пресичане кратки стомашни съдове. Други фактори, които спомагат - присъствието на Диафрагмените стресори, като затлъстяване. Ако има съмнения, лош край на операцията, е необходимо да се проведе пълно изясняване на диагнозата, с акцент върху документацията на анатомични и функционални проблеми, включително на двигателната активност на хранопровода. Един опитен хирург може да отнеме reoperation от лапароскопски достъп, то ще бъде за завършване на дисекцията на първична и редакция маншет.

В заключение, че лапароскопската Нисен фундопликация Toupet и може безопасно да се използва като ефективен antireflux хирургия, със същите добри резултати като отворена операция. Най-добри резултати могат да бъдат постигнати в силно избрани пациенти за извършване на тези конкретни техники. За лапароскопска фундопликация, както и за други лапароскопски процедури се характеризира с намалена болка и продължителност на болничния престой и по-рано връщане към нормалната активност. Общата стойност на операцията може да бъде по-ниска, отколкото в публичното пространство, се дължи на намаляване на времето хоспитализация и по-рано връщането на работа. Въпреки смесен доказателства база, лапароскопска фундопликация Toupet често се използва за лечение на пациенти с тежка двигателна активност на хранопровода и гастроезофагеална болест на кипене. Най-добра работа при пациенти с нормална двигателна активност на хранопровода е лапароскопска Нисен фундопликация. Reoperation след неуспешно фундопликация трябва да провежда опитен лапароскопска хирург. За да се определи кои пациенти са оптимални кандидати за хирургична фундопликация (например, възрастните хора или хора с прекомерно телесно тегло), са необходими допълнителни изследвания. Трябва да се добави, че в момента се развива ендолуминален процедури, които могат да станат следващото поколение на хирургични операции за заболяване гастроезофагеален рефлукс.

видео:

Споделяне в социалните мрежи:

сроден