Лапароскопската адреналектомия

Надбъбречните жлези, разположени в ретроперитонеалното пространство от двете страни, в непосредствена близост до бъбреците verhnemedialnoy повърхност. Надбъбречните жлези са златисто кафяво и буци повърхност, масата на всеки от тях при възрастни е около 4, те произвеждат алдостерон, кортизон, хормони и катехоламините. Хирургично отстраняване на надбъбречната показано е пациентът има aldosteronoma, corticosteroma, феохромоцитом, злокачествени тумори, тумори на надбъбречната кора, произвеждащи полови хормони и големи afunktsionalnyh адренокортикални аденоми.

От първия описанието в 1992гр. Лапароскопска адреналектомия е извършено като Адреналектомията операции избиране на най-малките надбъбречните доброкачествени заболявания. Хормонално активни и afunktsionalnye аденом или феохромоцитом също е много подходящ за лапароскопска отстраняване, защото те имат малки размери и тяхната визуализация с лапароскопия често е по-добре, отколкото с Адреналектомията. Обичайните ползи от лапароскопска хирургия, включително по-малко болка и намалява продължителността на хоспитализация, потвърдена от няколко проучвания. В много случаи, пациентите се изписват на следващия ден след операцията. Лапароскопска подход не трябва да се използва, ако има съмнение за първичен злокачествен тумор на надбъбречните жлези.

При планиране адреналектомията трябва да запомните някои анатомични характеристики. На първо място, местоположението на ретроперитонеален жлези ви позволява да изберете достъп (трансабдоминален или ретроперитонеален). Повечето лекари провеждащи лапароскопска адреналектомия предпочитат трансабдоминален достъп, тъй като ви позволява да получите повече място за работа, за да се улесни преобразуване, за да отворите операция, ако е необходимо, и помага за премахване на големи тумори. На второ място, между правото и остави надбъбречната жлеза, има важни анатомични разлики, в резултат на което в близост до дясната надбъбречната жлеза и долната куха вена, съответно, по-кратък надбъбречната вена от тази страна. Ляв анатомия на вените по-малко "вероломен", но напусна надбъбречната жлеза достъп до по-трудно. Този раздел описва първо едностранно адреналектомията, а след това - ляв, и в допълнение, внимание се отделя на разликите между тези операции.

Получаване лапароскопска адреналектомия

В допълнение към стандартната хардуер, който се използва за общите хирургически лапароскопски операции, е полезно да има право-дисектьор, черния дроб прибиращо устройство, контейнерът за екстракция на лекарството. Хирургът и първи помощник да застане рамо до рамо или на противоположни страни на пациента, вторият помощник стои от другата страна, и сестрата на скраб е в непосредствена близост до втория помощник. Помощник-камера (ако има такива) ще се намира в предната част на операционни сестри. Използвайте два монитора, всеки от които е разположен от двете страни на пациента, на ниво над раменете.

Пациентът се поставя на операционната маса с повдигнат от 30-45 ъгъл страна на интерес ° (приложат възглавница или възглавница пълни с пяна). Прекарайте анестезия избран orogastric тръба и катетър в пикочния мехур. Допълнителни монитори и оборудване, използвани в съответствие с диагноза и съпътстващи заболявания на пациента. Преди анестезия за всички пациенти носят устройството за непостоянно компресия, тъй като основните заключения за научни изследвания показват висок риск от развитие PE.

ПРАВО лапароскопска адреналектомия

Инсталация и обучение

След въвеждане в анестезия на пациента се поставя върху дясната страна под ъгъл от 30-45 °. В това положение, той се фиксира с помощта на валяци и възглавници, пълни с порест каучук. Аксиларни валяк приложат лявата подмишница, дясната ръка се поставя през гърдите, го държи на място с възглавници или опори за ръцете ви с мека подплата. Таблицата с операционна е необходимо да се огъват в кръста на пациента. След получаване на коремната област и flankovoy третира задната хирургичното поле е възможно, така че стерилна зона трябва да бъдат разпределени към задната аксиларна линия. Стерилен предна повърхност се простира извън средната линия на тялото, под гребена на хълбочната и на нивото на мечовидния израстък горе. След лигавицата на оперативното поле на пациента е наклонен надясно, като стомаха по-плосък и лесен монтаж на първичен троакара за пункции.

Инсталиране на пристанища

Desyatimillimetrovy порт камера се определя от отворения метод по-нагоре и в дясно от пъпа. Въведете 30-градусова лапароскоп и извършване на първоначална проверка на четирите квадранта на корема. При пряка видимост определят 5-мм порт за черния дроб за автоматично прибиране, над пристанището за камерата и няколко сантиметра по-долу процес с формата на меч. Според средата на ключицата линия зададете допълнителни 5 mm порт. Накрая, след инжектиране на черния дроб прибиращо и прибиране за изучаване на анатомия, се установи най-страничен порт 5 мм приблизително perednepodmyshechnoy линия. За инструменти не са в противоречие един с друг, разстоянието между пристанищата на хоризонталата не трябва да бъде по-малко от 5 см, но по-добре - дори и повече. Пет мм средата на ключицата порт може да бъде заменен от 10-12 мм порт за телбод, когато е необходимо по време на операцията.

дисекция

След асистента повдигане на черния дроб, хирургът определя дали дясното надбъбречната жлеза чернодробна завоя затворен. Когато е затворен, мобилизира чернодробна огъване с едновременно прибиране на своя междинен и опашната посока с меко покритие, което асистент държи лявата си ръка. Хирургът дърпа в обратна посока и бисекторен перитонеална лигамент огъване и стомашно лигамент. По същия начин, да изложи на горния полюс на десния бъбрек, дванадесетопръстника и надбъбречната жлеза. Понякога визуализация надбъбречната усложнява голямо количество мастна тъкан в ретроперитонеална пространство. Разликата в цвета между ярко жълто и надбъбречната бледожълто мазнини позволява да се разграничат тези образувания.

Дисекция започнем с черния дроб мобилизация, за да създадете работно пространство. В ретроперитонеалното пространство включва страничната и долната куха вена продължи дисекция в черепната посока повишаване на десния лоб на черния дроб ретроперитонеума в джоба morrisonova. Вие може да премине през полето триъгълна пакета за по-нататъшно прибиране на черния дроб в медиална посока.

След като създадете работно пространство започне дисекция на надбъбречната жлеза в района на неговата задна-медиалния ръб и да продължи нагоре между него и долната куха вена. Надбъбречните разделяне на долната куха вена улеснява неговото прибиране предпазлив в напречна посока. За дисекция полезен «LigaSure» или Harmonic скалпел ( «Ethicon Ендо-хирургия», Синсинати, Охайо). В близост до вливането на долната куха вена и дясната бъбречни вените, особено в областта на долната повърхност на надбъбречната жлеза, могат да се срещнат с фини ретроперитонеоскопии съдове. По-малките плавателни съдове са залепени и се пресичат с «LigaSure» поотделно лигатират клипове и се пресичат, ако е необходимо. След дисекция продължава черепната посока над горния полюс на надбъбречната жлеза, по време на изпълнение странично разрязване за идентифициране на диафрагмата. С тази внимателна дисекция са прави надбъбречната централна вена, обикновено в средата на нивото на простатата. Тя обикновено е с дължина 1 см и ширина 1 см, така че трябва да се упражнява мобилизация си да не се прекъсне, тъй като това може да доведе до неконтролирано кървене от долната куха вена. След полето надбъбречната мобилизирането на вена klipiruyut клипове подходящ размер и нарязани "студен" инструмент. Това вена не могат да преминават безопасно с помощта на «LigaSure» или Harmonic скалпел. Понякога имате нужда от съдов телбод, въпреки че налагането му ще бъде трудно поради липсата на дължина вена. След мобилизация медиалната повърхност хирург надбъбречната притежава разрез на задната повърхност жлеза в средната посока. В средната повърхност на жлеза мобилизирани от страничната повърхност на долната вена кава като се използва подходящия сцепление и protivotyagi.

След това е необходимо да се премине останалата тъкан в областта на страничната повърхност и горния ръб на надбъбречната жлеза. Малки плавателни съдове, използващи кръст «LigaSure». След пълното отстраняване на желязо се поставя в пластмасов контейнер и се отстранява от коремната кухина чрез разрез 10mm отвор. Често, за да извлечете изисква разширяване на това намаление.

Допълнително изследване се осъществява дистанционно надбъбречната легло, неговата разтвор напояване на натриев хлорид, последвано от аспирация. Останалите пристанища се отстраняват под визуален контрол за да се потвърди хемостаза 10mm отвори за пристанища зашити дебели полигликолови лигатури. След завършване на евакуация на отвора за пневмоперитонеум порт за vosmiobraznym камера зашит шев дебелина резорбируеми лигатурата на. Кожни рани се напояват и сравнени чрез подкожни абсорбируеми хирургически конци и цианоакрилат лепило.

Видео: Лапароскопска адреналектомията дясно

Лявата ръка лапароскопска адреналектомия

Инсталиране и подготовка на пациента

Полагане на пациентите за ляво адреналектомията - отразявайки подреждане на крачка от противоположната страна. Пациентът се прилага анестезия в легнало положение и след това се завърта към лявата страна под ъгъл от 30-45 °. Извършва обработка и облицовка на оперативното поле, както е описано за работа на противоположната страна.

Инсталиране на пристанища

Създаване на пристанището с камерата е огледален образ на настройката на порта в крачка вдясно. Инсталирайте две 5-мм порт за 5 см под арката на крайморската на левия средата на ключицата линия и предна аксиларна линия. Обикновено ляво адреналектомията изисква две 5-мм пристанища и пристанище за камерата. Ако е необходимо, можете да инсталирате допълнителен порт за прибиране под формата на меч процес.

дисекция

Да се ​​поставят в лявата надбъбречна мобилизиране на слезката прегъването на дебелото черво. Помощник започва дисекция, дърпане на низходящ дебелото черво в медиална посока и по този начин хирургът прави дисекция странично перитонеална червата връзка. Дисекцията продължава близо до центъра на слезката сухожилие. След достигане на този помощник формация затягане върха асансьори долния полюс на далака и дърпа пакет. Тази маневра трябва да се извършва с повишено внимание, за да се избегне увреждане на далака. На този етап на дисекция е полезно да се прилага «LigaSure» или Harmonic скалпел. За да покажете на горния полюс на левия бъбрек е необходимо да се мобилизира достатъчно слезката прегъването на дебелото черво. Странично закрепване на далака е отрязана от долната си поле, докато диафрагмата на далака се отклонява медиално. Ако мобилизация предпазва лявата странична чернодробна сегмент да намали я остави триъгълна лигамент.

Хирургът е локализирана надбъбречната жлеза по-горе и на медната към горния полюс на бъбреците, асистент, като същевременно продължава да се вземат на далака и слезката прегъването да изложи на ретроперитонеалното пространство. По време на мобилизацията на далака е необходимо да се уверите, че също мобилизира и опашката на панкреаса. Тъй като желязото може да бъде до известна степен "заровени" в ретроперитонеална мастната тъкан, могат да се възползват от вариации в цвета на тъкан, която е спомената по-горе. Дисекция започне в долния страничен областта на региона на надбъбречната. Сцеплението надбъбречната медиално по отношение на посоката на аортата може да се извърши чрез улавяне ставните връзки остатъци в областта на неговата странична повърхност. Централният вена на левия надбъбречната жлеза намерени в средната област, където той работи в опашната посока на бъбречна вена. Внимателно излагайте диафрагмална вена, които често се формира обща багажника с надбъбречната вена при сливането на лявата бъбречна вена. Надбъбречните вена два пъти klipiruyut (и вдясно) и кръст. Дисекция продължава по протежение на средната повърхност на надбъбречната жлеза на горната си точка в близост до диафрагмата. Често към медиалната повърхност на надбъбречната жлеза здраво диафрагмен Виена, необходимо е да се пресече проксималните и след това - дистален, в горната част на надбъбречната жлеза. След това желязото се повишава и напречно тъкан за определяне на задната повърхност. Извършва жлеза дисекция странична повърхност открият klipiruyut и се пресичат основните си артериални съдове. След дисекция задната повърхност връх област освободен и възстановени от надбъбречната коремна ендоскопски контейнер. Рани, зашити по същия начин, както беше описано за дясната адреналектомията.

Задната странична ретроперитонеална лапароскопска адреналектомия

Подмяната на подхода на открито ретроперитонеален е дошъл transperitoneal лапароскопска адреналектомия, той също така е описано задни и странични ретроперитонеоскопии лапароскопските техники за тази операция. Накратко: задната retroperitoneoscopic адреналектомия извършва с пациентът лежи по корем с достъп до ретроперитонеална пространство под XII ребро. Хирурзите, които имат такъв достъп, са установили, че по време на работата на достатъчно пространство, се изисква по-високо инсуфлационната налягане (28 mm Hg), че не е довело, обаче, да се увеличи рискът от емболия газ и кръвоносната нестабилност. Когато страничната retroperitoneoscopic адреналектомията пациентът е легнал на една страна и се огъват на операционната маса. Ретроперитонеума създаде подобен начин ребро XII по-долу. Противопоказания за тези операции са по-големи тумори, поради високия риск от злокачествени заболявания, трудни за манипулиране в малко пространство ретроперитонеална и индекс на тегло високо тяло, което съответно увеличава продължителността на операцията.

Видео: Лапароскопска адреналектомията пор

Постоперативна грижа след лапароскопска адреналектомия

След операцията пациентът започне да получава течна храна след като се събуди и се движи към нормално хранене на следващата сутрин. Екстрактът се извършва веднага след като пациентът започва да се грижи за себе си, независимо, дължината на следоперативен болничен престой обикновено е 2-3 дни.