Хронична коремна исхемия

Видео: Лапароскопска лечение на синдром на средната дъгообразна сухожилие

Хронична коремна исхемия ( «ангина abdominalis», коремна ангина, чревна ангина, висцерална исхемична синдром, хронична исхемия храносмилателните органи, хронични смущения на висцерална кръвен поток и др ...) - симптом, който се развива в резултат на стенотична и неоклузивна висцерални клонове аортни лезии и придружено от дефицит притока на кръв към определен сегмент от стомашно-чревния тракт при различни етапи на разлагане.

Исторически Help- През 1834 Despre Отчетените червата инфаркт при пациент, дългосрочна хронична чревна исхемия. Baceli (1905) предложи термина «ангина abdominalis». През 1957 г., Shaw направи първия успешен trombendarterektomiyu на високо мезентериална артерия, Monis (1962) с коремна ангина aortomezenterialnoe извършва байпас.

Разпространението на хронична коремна исхемия. Оклузивни-стенотична лезии на висцерални клонове на абдоминалната аорта, съгласно точка на данни, намерено при 19 - 70% от пациентите. Ангиографски нарушение на висцерална кръвен поток наблюдава при 4-54% от случаите.

Етиологията на хронична коремна исхемия. Чрез хронично смущение на кръвния поток на общите коремната аорта клонове доведе различни екстра- и вътресъдови промени, болести на вродени и придобити природата. Обикновено те се разделят на три групи: органични, функционална и комбинация.

Organic придобита причинява хронична коремна исхемия включват:

?                    лезия на висцерални артерии в атеросклероза, неспецифично aortoarteriit, нодозен нодоза;

?                    posttromboticheskie, postembolic, посттравматичен стеноза и оклузия на висцерални артерии;

?                    estravazalnye компресия на висцерални артерии тумори, кисти на панкреаса, и ретроперитонеална фиброза periarterial;

?                     аортна аневризма, включително ексфолиращ.

Компресиране фактори включват вродени аномалии на аортата и артериите: аплазия, хипоплазия, фибромускулна дисплазия, артериовенозна фистула, хемангиома и др.

Функционални причини са хипотония централен произход, хипогликемия, полицитемия вера, употребата на някои лекарства (интоксикация с дигиталис наркотици).

Нарушаването на кръвотока в висцерални клонове на абдоминалната аорта обикновено причинено от атеросклероза, неспецифични aortoarteritis, extravasal компресия. Атеросклеротично увреждане на висцералните артерии е по-разпространено при мъжете на възраст над 50 - 60 години. Други заболявания се срещат предимно при жени 20 - 40 години.

Локализацията на стенотична-оклузивна процес, в зависимост от неговата етиология проследено до определен модел. По този начин, лоша циркулация на багажника на целиакия, в повечето случаи се дължи extravasal компресия на мезентериална артерия - неспецифични aortoarteritis от долната мезентериална артерия - атеросклероза.

Хронични заболявания на кръвообращението, обикновено се развива стеноза (запушване) на двете артерии - целиакия и мезентериална, или един от тях в слабото развитие на мрежата на обезпеченията.

Патогенезата на хронична коремна исхемия. Стеноза или оклузия на висцерални клонове на абдоминалната аорта води до нарушаване на артериални хемодинамика в почти всички органи на стомашно-чревния тракт. Особено силно недостатъчен прием на артериалната кръв се усеща на височината на храносмилателната лигавица и субмукозно слой на стомаха и червата. Хипоксия води до дистрофични и некротизиращи промени в храносмилателните органи. При пациенти с нарушена производство на храносмилателни ензими, страда абсорбция, прогресивна хроничен ентерит, колит и други.

Circulation хронична коремна исхемия дълго време се осъществява чрез множество колатерали между артерия цьолиакия, широка и низши мезентериалните артерии. Обикновено, присъствието на поток обезпечение допринася за промяна в интензитета зависимост от артериите на нуждите на коремната кухина в кислород съгласно схемата: цьолиакия артерия - горна мезентериална артерия - ниско мезентериална артерия. Първичните анастомози са chrevnoverhnebryzheechny, verhnenizhnebryzheechny, nizhnebryzheechnoy и анастомоза между вътрешните артериите илиачните. Chrevno- мезентериална анастомоза съобщение съдържа целиакия артерия и мезентериална клон pancreatoduodenal комплекса. Комуникацията между добрите и лоши мезентериалните артерии се извършва чрез дъга Riolana. Анастомоза горната и долната мезентериална артерия се среща в ъгъл дебелото черво слезката {точка Griffith). Тук, в ляво на дебелото черво клон на средна колики артерия от басейна мезентериална артерия анастомози с левия дебелото артерия на долната мезентериална артерия.

При пациенти с хронична коремна исхемия посока промени на кръвния поток. По този начин, оклузия на високо приток на мезентериална артерия на артериална кръв към тънките черва извършва целиакия клонове и низши мезентериалните артерии. В случай на оклузивна-стенотична лезия цьолиакия артерия и високо мезентериална поток артериална кръв към исхемични органи, получени от долната мезентериална артерия дъга Riolana. За нарушение на преминаването на кръвта през долната мезентериална артерия се характеризира с артериален прилив в дъга Riolana, но системата на мезентериална артерия. Пациенти с оклузия на циркулацията целиакия обезщетение багажника се дължи на клоновете на мезентериална артерия. Въпреки това, комуникация между висцерални клонове на абдоминалната аорта, не винаги се наблюдава: 30% от случаите не е налице пряка mezhbryzheechny анастомоза, 5% - на мезентериална, което създава предпоставки за развитието на чревна исхемия на по-ниска перфузия налягане.

Патологична анатомия на хронична коремна исхемия. За да се защити от висцералните клоновете на атеросклероза се характеризира с местоположението на плаката в проксималната сегмент на артерията. Когато неспецифично aortoarteriit оклузивна-стенотична процес е локализиран в проксималната част на няколко висцерални артерии и се характеризира с по-голяма дължина (2 cm). В същото време, засегнати съседни аортата. се наблюдава Extravasal компресия на багажника цьолиакия при ниска или ниско освобождаване на аортата, ниско закрепване на диафрагмата. В случай на високо локализация устата цьолиакия артерия, компресия на диафрагмата се среща в ниско място и прекъсване aorticus наречен междинни крака диафрагма сърповиден сухожилие, хипертрофирано и звездообразна ганглии цьолиакия плексус.

Пациенти с ниско локализация цьолиакия багажника артерия се изстисква, разположена в близост до главата на панкреаса, включително кисти и панкреатични тумори zhelezy- съединителна тъкан, която разработени в parapancreatic тъкан след предварително прехвърля остър панкреатит. Когато нодуларно периартерит, arterioze нарушена притока на кръв през артериите на малък и среден калибър.

При пациенти с хронични заболявания на кръвообращението в стените на червата се развиват дегенеративни процеси, присъщи вяло ентерит / На първо място, значително атрофия на лигавицата. В същото време е налице унищожаване на нерв сплит вътрестенен. Разработване на тежки елементи на съединителната тъкан в субмукозни и мускулните слоеве.

Класификация на хронична коремна исхемия. хронична артериална синдром циркулаторни нарушения класифицирани по етиология, локализация на лезиите, клиничните прояви на характер, Етап циркулаторни нарушения. Локализация и характера на клинични прояви отличава цьолиакия, мезентериална (ентерично - проксимален, дебелото - дистален) и смесена форма. В етапа артериална циркулационни разстройства освобождават (LV Potashev и сътр., 1985):

аз стъпка (обезщетение):

а) асимптоматичен;

б) mikrosimptomatiki етап - исхемия в резултат на функционалната натоварването на храносмилателната система;

II subcompensation стъпка на: исхемия поради функционалното натоварване на храносмилателните органи;

III   етап (декомпенсация) исхемия сам функционалните храносмилателните органи;

IV  Степен (язва-некротични промени в храносмилателните органи): язва на стомаха, дванадесетопръстника, тънките черва, ентерит, колит, инфаркт стриктури на тънките и дебели черва.

Симптомите на хронична коремна исхемия. Основните прояви на хронична коремна исхемия е триада от симптоми: болка коремна болка, червата дисфункция, прогресивна загуба на тегло. Тежестта на симптомите зависи от стадия на заболяването. Така, в етап mikrosimptomatiki клинични прояви на исхемия хронична коремна не изразени. Често те се тълкуват като доказателство за обостряне на хроничен гастрит, дуоденит, алкохолна интоксикация. В стъпка subcompensation болест все още няма ясни симптоми. Диета терапия, употребата на храна в малки порции улесняват държавните пациенти. Декомпенсация на притока на кръв в висцерални симптоми артерии са най-силно изразено.

Болката е главният жалбата в хронична коремна исхемия. външния си вид, се предшества от чувство на тежест в епигастриума, mesogastric или оставени иличните райони след консумация на големи количества храна. Декомпенсация на кръвообращението болка става интензивен, и празнува сам. Въпреки това, той рядко се придружава от повръщане. Развитие на болка в резултат на натрупването в исхемични тъкани неокислени метаболитни продукти intraorganic дразни нервните окончания. Най-често болката се появява, когато оклузия едновременно три висцерални артерии.

Когато цьолиакия форма на разстройства на хронична болка на артериално кръвоснабдяване е дължащо се на исхемия на черния дроб.

синдром на болката се появява след 15 -20 минути след хранене и продължава в продължение на 1.5 - 2.5 часа, т.е. през целия период на храносмилането ... Болката е локализирана в епигастриума и десен горен квадрант, е интензивен, конвулсивно характер. Когато проксималния мезентериалните образува източник на болка е тънките черва. Болка, тъпа болка се появява след 30 - 40 минути след хранене и се определя mesogaster. За дисталния форма мезентериална характеризира с заяждането болка в лявата илиачна региона по време на дефекация. Болката се намалява, когато пациентите се ограничават при храна (храна синдрома на малката), но те са спасени апетит. В случай, че компресията от краката на целиакия багажника, поради свиване на диафрагмата със сърповидно болка лигамент се случва по време на тренировка или ходене "и отслабва в положението на пациента на тяхна страна с техните свити колене.

Дисфункция на червата, изглежда нестабилен, неоформен, течност, миризливи изпражнения, газове, призоваваме да се пречиствам веднага след хранене, наличие на фекални хаотичен хранителни остатъци, слуз. Въпреки нестабилна форма стол преобладава при проксималния хронична коремна исхемия, и при дисталния (терминал) - газове.

По време на червата дисфункция идентифицира три етапа.

За проксималния червата дисфункция характеризира с етап на исхемична функционален ентеропатия (повишена подвижност с едновременно развитие на газове, нарушена адсорбция) Етап исхемична ентерит (болка, симптоми на паралитичен илеус, мукозално язва), етап преходна исхемия на тънките черва, формирането на стриктури или мезентериална развитие инфаркт ,

През дисфункция дисталния колон се изолира функционална исхемична kolopatii етап (метеоризъм), исхемичен колит (оток на лигавицата разязвяване, лечение мола), гангрена и исхемична стриктури на дебелото черво.

Както при проксималния и дисталния червата дисфункция с клинични форми на увреждания на дебелото черво съответства на дълбочината на разрушаване на стената му. Само лигавица исхемия развиват ентерит и колит. Те са обратими. Исхемия лигавица и мускулна слой, свързан с развитието на фиброза и стриктури. Често исхемия, лигавицата на тънките или дебелите черва води до нейното гангрена с перфорация и перитонит.

Прогресивна загуба на тегло е по-характерно за лезии цьолиакия и широка мезентериалните артерии. Това се дължи на отказа на пациенти от използването на нормалното количество храна поради страх от болка, дехидратация поради диария, и понякога изкуствено предизвикване на повръщане, секреторни разстройства и чревната абсорбция.

Диагностика на хронична коремна исхемия. За дълго време, пациенти с хронична коремна исхемия лекувани от друга, с подобна клинична картина на заболяването. Само подробно проучване, несъответствието се оплака обективни данни позволяват да се диагностицира правилно. В полза на стенозиращи лезия на висцералните артерии показва наличието на систолното роптаят над тях. Celiac артерия стеноза шум, определена с 2 - 4 см под мечовидния израстък, стеноза на високо мезентериална артерия - 2 - 3 см под.

При пациенти с ангина болка в корема или червата дисфункция може да се задейства от приема на храна (елементарни провокация тестове). За тези цели, тя е разработил няколко проби:

?                 проба външен вид пациенти Mikkelsona ~ коремна болка след пиене на 1 час литра мляко;

?                анализ хранене сила - признаци на чревна исхемия след дневна консумация на висококалорични (5000 калории) брашно;

?               Примерен редовен 4-единствен хранителен прием на калории нормално, с изключение на пикантни ястия (на базата на същия принцип като предишната);

?               упражнява тест толерантност - провокиращи исхемия атакуват хронична коремна упражнение (разкрива extravasal компресия цьолиакия багажника).

В трудни ситуации, предоставяне на медицински тестове с съдосвиващи средства и вазодилататори.

В биохимичен анализ на кръвта съотношения са нарушаване на протеиновите фракции, намалена концентрация на албумин и глобулин увеличение. Това повишава активността на ACT ензими, LDH. В урината, увеличава съдържанието на 5-хидрокси-индолоцетна киселина. Всичко това представлява съществено нарушение на функционалното състояние на храносмилателните органи.

Наличието на лезии на висцерални артерии посочва нарушения на проксималната абсорбцията на коремната аорта (и бум-ксилоза) и дисталния (по дефиниция екскреция проба белязан витамин В12 ⁵⁸W) на тънките черва, намаляване на функцията на алкализиращ портиер (изследване на стомашната секреция), по-често развитието на гастрит сравнение с дуоденит (гастроскопия).

Изчерпателна информация за естеството на съществуващия патология може да бъде получена от intestino- и бариев изпит. Типични радиологичните признаци на исхемични язви са симптом стена пръстов отпечатък на (симптом димяща тръба) - запълване на дефекти в резултат на подуване на лигавицата и субмукозни кръвоизливи в присъствието на прорези като осветление fibration порции между стената на суспензия черво и бариев произтичащи поради сегментни спазми и ригидност черво сегментни стенози (с бариев изследване често се определя при Griffith) - неравномерно разпределение и фрагментация суспензия на бариев сулфат.

при колоноскопия Дифузен или сегментна открива колит.

В изпражненията представят големи количества слуз, неутрални мазнини, хаотичен мускулни влакна на съединителната тъкан (coprogram).

По време на сканиране дуплекс се определя от дебелината на стената на аортата, целиакия артерия и високо мезентериална артерия, характера избран него кръвен поток.

Видео: A.T.Ogulov бъбрек

Най-информативни диагностични методи хронична коремна исхемия е селективен tseliakografiya, mezenterikografiya и страничните издатини. Rentgenograficheskne признаци оклузивна-стенотични лезии висцерални артерии са разделени в абсолютни и косвени признаци се отнасят до абсолютно деформация, прегъване, оклузия, стеноза на артериите, контрастен агент размива в устата на артерията. Косвените признаци на лезии висцерални клонове са подобрение на контраста обезпечения, включително работещи в проксималната (cephalad) посока целиакия мезентериалнага anastomoz- по-слабата попълване болно артерия в сравнение с други висцерални vetvyami- разширение чернодробна артерия при оклузия целиакия багажника в сравнение с selezenochnoy- замъгляване средството разлика в устата arteriy- дълго забавяне на контрастно средство в дисталния стенотична arterii- власинките на промяна Текущ систематичен начин на контрастно вещество за висцерални клонове на аортата.

Редица заболявания, което води до прекъсване на притока на кръв в висцерални артерии, има характеристиките на ангиографски. По този начин, когато оглед компресия extravasal цьолиакия багажника страна наблюдава пълнене дефект (компресия от горния си край на разстояние 1 см от устата). Зад нея обикновено се определя постстенотичния разширение. За стеноза на ствола на цьолиакия и горна мезентериална артерия при пациенти с атеросклероза обикновено вазоконстрикция в продължение на 1 - 1.5 cm в първоначалното им сегмент. Когато неспецифично aortoarteriit са едновременно се защити от коремната аорта, диаметър дъга увеличението Riolana който е разположен по протежение на второстепенен радиус. Когато фибромускулна дисплазия наблюдава множествена формован стеноза, обикновено в средния сегмент от артерията.

Диференциалната диагноза на хронична коремна исхемия. Диференциална диагноза на хронични заболявания на кръвообращението, висцерална извършва заболявания с подобни клинични симптоми (пептична язва, холецистит, панкреатит, и т.н.) могат да компресира артерия или външно (стомашни тумори, черния дроб, панкреаса).

За тази цел се използва комплекс от лабораторно изследване инструментална включително fibrogastroscopy, ултразвукови и рентгенографски методи проучвания ангиография и други подобни. Г.

Лечение на хронична коремна исхемия. Консервативно лечение на хронична коремна исхемия е симптоматично предвид етиологичен фактор на заболяването. Целеви диета, често хранене на малки порции, антиспазмолитици, анти-склеротични агенти, desagregants, инструменти за подобряване на метаболитните процеси в тъканите и хемодинамика. Когато неспецифично aortoarteriit проведе противовъзпалителна терапия.

Оперативно лечение на хронична коремна исхемия е единственият начин да се възстанови адекватно притока на кръв в висцерални клонове на коремната аорта. Той също така служи за предотвратяване на остри заболявания на кръвообращението, тежки морфологични и функционални промени в стомаха, дванадесетопръстника, тънките и дебели черва, черен дроб, подпомага бързото заздравяване на язвени заболявания на стомашно-чревния тракт (GI Grishin и Davydovsky, 1997).

операция напълно е показано при II - IV етапи на болестта. В случай на асимптоматични (I и фаза) на хронична коремна исхемия или mikrosimptomatiki етап (I етап Ь) операция се извършва едновременно с корекция реноваскуларна хипертензия, синдром Leriche, аневризма. Това се дължи на факта, че нормализиране на интраваскуларна притока на кръв през бъбреците, илиячните или други артерии доведе до по-нататъшно намаляване на кръвното налягане в висцерални клонове. Хроничната исхемия на корема ще се развие. Операцията не се извършва в присъствието на противопоказания и обща хирургическа оклузия на дисталния леглото на засегнатата артерия. Използва се при лечение на хронични заболявания на операции кръвни циркулационни са разделени в три групи: реконструктивна, декомпресия, палиативно.

Чрез възстановителни операции на висцерални коремни клонове аорта включва transaortic trombendarterektomiya, включително ангиопластика zaplatoy- латерална резекция replantation артерия в аортата или протези или автогенен eksplantatom- operatsii- шунт превключване операция (aortovistseralnye и arteriovistseralnye анастомози).

Transaortic trombendarterektomiya извършва при устието на целиакия стеноза или мезентериална артерия в проксималната част. При пациенти с стеснение на долната мезентериална артерия често се наблюдава продължителен поражение.

В зависимост от начина на изпълнение chrezaortalnaya trombendarterektomiya може да бъде един етап и един етап фаза. Когато едновременно chrezaortalnoy ендартеректомия аорта притисната под багажника цьолиакия. След това се прави надлъжен разрез по-горе и по-долу засегнатите артериите за отстраняване на съсиреци и атероматозно маса. пълен аортна време затягане е transaortic едновременно ендартеректомия при нормално налягане не трябва да надвишава 15 - 20 минути, хипотермия и общо - 30 - 40 минути. При превишаване на определените условия, в бъбреците води до необратими промени.

Видео: Соколов ОН - В случай на комбинация от сепсис

Извършване фаза едновременно chrezaortalnoy ендартеректомия включва последователно латерална аортна принуден с висцерална изходящия клон, аортна дисекция на устието на артерия, trombendarterektomiyu зашиване, стена дефект понякога пластир.

Резекция висцерални артерии на аортата или replantation протезата (включително бифуркацията) е показан за продължаване (около 3-5 см) стеноза или оклузия.

Маневриране и се изпълняват, когато удължен оклузивна-стенозиращи лезии на висцерални клонове на аортата. Те се използват за подобряване на чернодробния кръвен поток, образуването на колелото в кръвоносната система чрез слезката цьолиакия артерия. Диаметърът на присадките и протезите трябва да бъде не по-малко от 8-10 мм. Анастомоза присадка на аорта проксималната към устата насложени цьолиакия артерия.

комутационни операции се извършват, ако е невъзможно да се изолира засегнати сегмент на аорта артерия прилежащото на. Такъв е случаят с калцификация, многократни интервенции. Тази група операции включват аорто-далака, бъбреците, далака, мезентериални, илиачните анастомози.

операции декомпресия се прилагат в случай на компресия на артериите, багажника цьолиакия главно околните тъкани. За тази цел средната ligamentotomiya, krurotomiya, desolyarizatsiya елиминира и различни придобити изстискване фактори (резекция на рак на панкреаса, отстраняване на тумора, влакнести сраствания и т. Д). Благоприятно допълнение декомпресия разширяване артерия част се подлага на налягане autovenous пластир или неговото заместване autovein, протеза. Цьолиакия багажника е изложена от две оперативни подходи: горна средна лапаротомия и левак torakofrenolyumbotomii. Последният метод е за предпочитане, когато необходимите добавки декомпресия операция реконструкция целиакия багажника.

Палиативни операция за хронична коремна исхемия извършва в дисталните форми лезии висцерални артерии, вторични промени в панкреаса. Тази група включва операции splanhnioganglionektomiya и periarterial симпатектомия.

В 60-90% от пациентите опериран за хронична коремна исхемия, симптоми изчезват в 6-23% намаление на оплакването. Резултати от операция за хронична коремна исхемия определя от степента на първоначални състояния на заболявания исхемични органи. В напредналите морфологични и функционални промени в червата хирургия не винаги е ефективна. Постоперативно смъртност е 1-7%.