Инфекциозна мононуклеоза - инфекциозни заболявания при децата

Заболяването се причинява от Епщайн - Бар вирус от херпетиформен на групата. В типична форма, то се проявява от неразположение, треска, болки в гърлото, увеличен черен дроб, далак и лимфни възли, атипична форма на лимфоцитите в периферната кръв и хетерофилни антитела. Често това е мек и остава незабелязан, но в някои случаи придружени от тежки усложнения.
етиология. Вирусът в своята морфоструктура е различен от вируса на херпес симплекс. Вирусът за първи път е открита от лимфома електронна микроскопия културата злокачествен Бъркит често срещани в Централна Африка. Първите вирусни култури са получени и Epstein Barr.
Досега вирус могат да прехвърлят само лимфоцитите, които са заразени или напълно (бяха способни да произвеждат вирусни частици) или частично (само произвежда вирусни антигени). Независимо от факта, че по-голямата част от атипични лимфоцити е Т-лимфоцити, репликацията на вируса се извършва само в В лимфоцити. След инфекция, вирусът ин витро лимфоцитите последната придобита способност за растеж за неопределено време. Това е особен само за лимфоцити, получени от физически лица, които преди това са били заразени с вируса на Епщайн - Бар вирус. Възможно е, че същото може да има собственост лимфоцити и ин виво.
епидемиология. Тази болест се среща в развиващите се страни. Инфекция се появява в ранна възраст. В Централна Африка, почти всички деца от възрастта на населението 3 години вече са заразени. В западните страни, разпространението на инфекцията се определя от социалните фактори. юношество лица, заразени с 60-80% от случаите. С възрастта, степента на инфекция се издига. Връщане на серологични тестове, най-често се среща в юношеска възраст.
Инфекциозна мононуклеоза болни лица на всякаква възраст, при деца под 2 години на заболяването е много рядко и обикновено остава незабелязана. Също толкова рядко се среща сред хората на възраст над 40 години, като повечето от тях вече сме имунизирани срещу инфекция. Общата честота на 50:10 000 на година, но това е по-висок при момчетата (1: 1000).
Инфекцията обикновено става чрез играчки, замърсени с слюнката на болно дете, и целувки. По-малко интимни контакти не водят до инфекция. Вирусът се е проляла на слюнка, не само в продромален период на заболяването и в средата му, но и в продължение на 6 месеца. или повече след възстановяване. Периодично в 10-20% от случаите, тя се откроява дори здрави хора, които са имали заболяването. При пациенти, лекувани с имуносупресивни средства, които са положителни серологични реакция, вирусът често активира отново, и почти 60% от тях той е придружен от неговото освобождаване. Източникът на вируса може да бъде паротидната жлеза.
клиничните прояви. Инкубационният период при юноши и млади хора е 30-50 дни, то е по-кратък при деца, но не определя точната дата.

Фиг. 9-26. Тонзилит филм и в инфекциозна мононуклеоза (с разрешение Алекс J. Steigman).

Болест започва тихо и постепенно. Пациентът се оплаква от слабост, умора, главоболие, гадене, болки в корема. Продром може да продължи 1-2 седмици. Постепенно се засилва болките в гърлото, повишена телесна температура, което кара пациента да отидеш на лекар. Прегледът установи, признаци на умерена или тежка фарингит, значително увеличение на сливиците, понякога покрити с плака (Фиг. 9-26). Тези промени наподобяват стрептокок в гърлото. Често засети стрептококи обикновено saprofitiruyuschie в човешки устната кухина, което дава основание да се постави диагноза на погрешно ангина. Някои пациенти често показват енантио като петехии, локализирани главно в интерфейса на твърдото вещество и мекото небце. Телесната температура се повишава до 39 ° С в 85% от пациентите.
Характерните черти, в допълнение към възпалено гърло, подути лимфни възли принадлежи, черния дроб и далака. Най-често и единици по задната част на врата. Черният дроб се увеличава в 1/3 пациенти, но повишаване на нивото на ензими, което показва anicteric хепатит, определен при 80%, и очевидно жълтеница - в 5% от пациентите. В 7d пациенти увеличава далака, обикновено е на ръба на крайбрежната арката на 2-3 см. Въпреки това, скоростта на неговото увеличение причинява оплакванията на дискомфорт, тежест и болка в горния ляв квадрант на корема.
Други клинични признаци включват подуване на клепачите и обриви. Pyatnistopapuleznaya обрив се появява в 3-15% от пациентите. Интересен факт е, че 80% от обривът се появява само след лечение с ампицилин. Причината за това явление е известно.
Клинична симптоматика персистира в продължение на 2-4 седмици. След това състоянието на пациентите се подобрили постепенно. Слабост, умора и понижена производителност все още остават в продължение на няколко месеца. Случаи на хроничен курс на инфекциозна мононуклеоза с постоянно високо ниво на антивирусни антитела в кръвта. Повтарящите серология болест не е документирано. Времето благоприятен, ако не се развиват усложнения.

Тежките форми на заболяването са придружени от клинични симптоми при децата са по-чести, отколкото хората си мислят за това. Според болницата, тя може да приличат на заболяването при възрастни (включително появата на хетерофилни антитела). Използването на проверка серологично диагностициране свидетелства, че децата мононуклеоза често проявява тонзилит, треска с неизвестен произход и не се идентифицира респираторни заболявания. По-младият е бебето, толкова по-малко типичното развитие на симптомите, най-вече се отнася до увеличаване на черния дроб, далака и лимфните възли. Необичаен лимфоцитоза при деца обикновено е различно, но в кръвта на антитела се появяват много по-късно, често само в периода на възстановяване след боледуване. При деца на възраст под 5 години титър на хетерофилни антитела е много ниска, така че теста за аглутинация върху стъкло може да бъде отрицателна. На възраст от 2 години, за инфекциозна мононуклеоза, обикновено е асимптоматична.
Най-онкогенен активността на вируса на Епщайн на - Barr вируса. Причинителят на инфекциозна мононуклеоза представлява един от факторите, които допринасят за развитието на лимфом на Бъркит (BL) в Африка и назофарингеален карцином (NGK) в Китай. LB записано в някои страни от тропическа Африка, които са широко разпространени и малария. Най-често това се случва при деца на възраст под 5 години и засяга тъканта на областта на челюстта. Резултатите от проучвания, проведени в Уганда показват по-високо ниво на LB честота на деца с висок титър на антитела срещу вируса на капсид антиген на Епщайн - Бар вирус.
Назофарингеален карцином се развива предимно при възрастни, живеещи в Югоизточна Азия, и ескимосите. Понякога се случва при деца и юноши на възраст от 10-18 години. В допълнение към вируса, за развитието на LB и NGK са необходими и други фактори. Въпреки това, причинител ген на инфекциозна мононуклеоза винаги се намира в туморните клетки. Въвеждането на вируса на Epstein на - Barr вируса в някои видове маймуни също индуцира развитието на лимфом. Тези факти служат като сериозен аргумент в полза на онкогенен дейността на причинител на инфекциозна мононуклеоза.
усложнения. Най огромни усложнения включват руптура на слезката, идващи за предпочитане в рамките на 2 седмици на заболяване. Тя често провокира много леки наранявания, включително и палпация. Подуване сливиците и фарингеалната лигавица може да доведе до запушване на горните дихателни пътища. Кортикостероиди помага да се избегне трахеостомия. Тежки неврологични симптоми са по-чести, отколкото се очакваше. Гърчове, атаксия, подкорова твърдост често са първите признаци на болестта. Някои от усложнения включват менингит, с преобладаване на мононуклеарни клетки в цереброспиналната течност, трансверзален миелит, парализа, енцефалит и Guillain - Barre. Миналата може да доведе до пълна парализа и смърт, когато другите симптоми на инфекциозна мононуклеоза, вече не са на разположение. Понякога пациенти с нарушен възприемане на пространството и размерите на обектите ( "Алиса в страната на чудесата" синдром).
Миокардит и интерстициална пневмония са общи усложнения са решени в рамките на 3-4 седмици. В по-късните етапи, пациентите могат да развият хемолитична анемия с положителен тест на Coombs и аглутинация в студа с антиген, специфичен за червените кръвни клетки. Понякога се развива тромбоцитопенична пурпура и дори апластична анемия, значително усложнява диагнозата.
Панкреатит, заушка орхит, и са сред най-редките усложнения. Хепатит B, от друга страна, се случва толкова често, че тя принадлежи на симптомите на болестта. В някои случаи, развитие на синдром на Рей. Тежка потоци хронични инфекции на Епщайн - Бар вирус, смъртоносен, се наблюдава при пациенти с генетичен дефицит на лимфната система. Смъртта настъпва в резултат на инфекция се разпространява, когато процесът включва много органи, или от рак на лимфните възли. В редки случаи смъртта настъпва дисеминирана инфекция при пациенти с имунен статус на която преди това е била в границите на нормата, а лимфопения разработени в хода на заболяването.
диагноза. Лабораторни техники, разработени през последните години, може да се диагностицира точно инфекциозна мононуклеоза.
Първоначално Диагнозата се поставя само въз основа на откриването на атипична лимфоцитоза. Всъщност, повече от 90% от пациентите, броят на левкоцитите в кръвта се увеличава до 10 20 10⁹/ L, 2/3 са лимфоцити, от които около 20-40% от лимфоцитите бяха атипична форма. Те са големи по размер и не-равномерно оцветяване, са Т клетки, вероятно съответните В клетки. Слабо изразен тромбоцитопения (50-20 10⁹/ L) се наблюдава в приблизително 50% от пациентите, но рядко е изпълнено пурпура.
Аглутинацията на овчи еритроцити се отнася до конвенционалните серологичните тестове за диагностика на инфекциозна мононуклеоза. Тя се причинява от голям брой необичайни антитела (включително антигени на животински тъкани), характерни за тази инфекция и принадлежащи към класа IgM. За да се идентифицират пациенти кръвния серум хетерофилни антитела бяха тествани като се използва реакцията на аглутинация с овчи еритроцити на еритроцити или абсорбция бъбрек говежди клетъчна суспензия на морско свинче и след това. С инфекциозна мононуклеоза титър на антитяло към овчи червени кръвни клетки не се променя след клетъчна суспензия абсорбция бъбреците, но намалява рязко след взаимодействие с говеда еритроцити. Титърът по-голямо от 01:28 или 01:40 (разреждане зависи от пътя), след абсорбция бъбречна клетъчна суспензия от морско свинче позволява поеме положителна реакция. В много лаборатории вместо овчи червени кръвни клетки при използване на коне червени кръвни клетки, се смята, че те са по-чувствителни.
Друг популярен тест за хетерофилни антитела се основава на използването на третираните с формалин овчи червени кръвни клетки или кон. Той се използва за ускоряване на реакцията на аглутинация върху стъкло с подготвени реактиви. Когато атипична клинична картина на това, трябва да бъдат подкрепени от данни аглутинация в епруветки.
Въпреки че резултатите от аглутинация реакция с овчи червени кръвни клетки остават положителни за няколко месеца, като се използва кон червените кръвни клетки са положителни за 2 години. Точността на пробата на децата за дълго време са били предмет на дебат. Това се дължи на факта, че възрастни с лесно течащи форми на заболяването остават негативни. При деца на възраст под 5 антитяло тигърът е значително по-ниска отколкото при възрастни, дори когато изразени форми на мононуклеоза, така че трябва да се прибягва в този случай за по-чувствителна реакция.
Специфични тестове за диагностика на инфекциозна мононуклеоза хетерофилни дори и при липса на антитела са разработени след установяване на етиологията на заболяването. Когато тълкуването на резултатите, трябва да вземе предвид структурата на вирусните частици. Репликацията на вируса започва в заразената клетка ядро, тогава вирионите се в цитоплазмата. Вирусният нуклеокапсид може да се открие с помощта на метода на имунофлуоресценция. Антитела клас IgG и IgM в серума на пациенти се определя чрез излагане до заразения вирус Epstein - Barr лимфобласти и след третирането им с флуоресцентно антитяло. В острата фаза на заболяването IgG антитела срещу вирусен капсиден антиген (VCA) се определят при титър по-високо от 1: 160. Антителата от IgM РСА дефинира постоянна, ако реакцията се провежда в съответния период на заболяването, тъй като те се съхраняват в продължение на 2-3 месеца.
Някои от фибробласти линии не произвеждат CPA. Superekspozitsiya на Epstein - Barr вирус инфекция провокира неуспешен форма и придружени от появата на антигена в ядрото и цитоплазмата на клетките. Тези антигени се наричат ​​по-рано, тъй като по време на литична фаза на инфекция, те предхожда синтеза на вирусни частици. Антитела към ранните антигени се определят при 80% от пациентите в острата фаза на болестта. Трябва да се отбележи, че някои от компонентите на тези антитела доведе дифузно флуоресцентно оцветяване на клетките, което е характерно за инфекциозна мононуклеоза, докато други са докладвали неравни оцветяване на клетките, което е по-често лимфом Berkitta- освен това, ниски титри последния срещани в настоящата латентна инфекция при деца до 2 години. Антитела към дифузно оцветяване компонент от началото на антиген служи като маркер за текуща инфекция и изчезват след няколко месеца след това. Те понякога са открити при пациенти с карцином назофарингеални и лимфен възел тумори, включително лимфом на Бъркит.
Описани серологичен отговор се използват понастоящем за откриване на антитела за ядрен антиген Epstein - Barr вирус. Той се произвежда във всяка от лимфобласти, носещи вируса на генома. Тя може да бъде открит само чрез метода от антикомплементарна имунофлуоресценция. Антителата, свързани с антигена и да определи допълват, както е определено като се използва флуоресцентни антитела към него. Антитела към антигена на ядрото се появяват най-късно, така че липсата на доказателства за сравнително нови заболявания и наличието - инфекция, която работи в продължение на няколко седмици.

Фиг. 9-27. Dynamics антитяло реакции левкоцитни култури и проби за откриване на вируса Epstein - Barr вирус в фаринкса тампони в инфекциозна мононуклеоза.
WCA - вирусен капсиден антиген.

Таблица. 9-38 и Фиг. 9-27 показва възможните комбинации от антитела, наблюдавани при инфекциозна мононуклеоза.
Вирусът може да бъде открит при изпълнението от гърлото на способността му да трансформира клетки ин витро кръв. Въпреки това, този тест има клинично значение поради дългия времето, необходимо, за да го извърши.
Таблица 9-38. Антитела срещу вируса на Епщайн на - Barr вирус в различни клинични ситуации

Забележка. WCA - вирусен капсиден антиген = 0<10 или <2, + = >10 или >2 для ядерного антигена вируса.
диференциална диагноза. При определяне на атипични лимфоцити, далака и увеличение на черния дроб, и положителна реакция на хетерофилни антитела диагностика не е проблем. Ако клиничната картина наподобява инфекциозна мононуклеоза, но реакцията на хетерофилни антитела с отрицателен, а след това е необходимо първо да се приеме възможността за договаряне на вируса на Епщайн - Бар, когато няма производство на хетерофилни antitel- tsitomegalovirusami- токсоплазмоза инфекция и инфекциозен хепатит.
Всички четирите състояния могат да бъдат идентифицирани чрез серологични тестове и изолиране на вируса. CMV е най-честата причина за заболяване мононуклеоза наподобяващи, но не се придружава от образуване на хетерофилни антитела.
Инфекциозна мононуклеоза трябва да се разграничава от инфекциозни паротит, аденовирус инфекция, рубеола и стрептококов тонзилит лицето на оток, лимфаденопатия, и кожни обриви изолация култура стрептококи съответно. Стрептококите могат да бъдат открити при пациенти с мононуклеоза, но не повече, отколкото в общата популация. Неуспехът на лечението, похарчени за възпалено гърло в продължение на 48 часа трябва да се повдига съмнения за инфекциозна мононуклеоза.
Най-големи трудности възникват при диференциалната диагноза на мононуклеоза при пациенти с trombotsito- и левкопения и хемолитична анемия. В тези случаи, костен мозък и пункция консултация хематолог да се изключи левкемия. Атипични лимфоцити могат да бъдат намерени и цитомегаловирусна инфекция, токсоплазмоза, инфекциозен хепатит, малария, туберкулоза, тиф и микоплазма инфекция.
лечение. Специфично лечение не съществува. В момента тя е в процес на тестване на антивирусно лекарство ацикловир. Когато faringotonzillyarnom оток обструкция на дихателните пътища застрашаващи, хепатит и силна болка в корема, причинена от разширяване на далака и лимфните възли интраабдоминална, се прибягва до кратък курс (14 дни) на лечение с кортикостероиди. По-дълги курсове се препоръчват за хемолитична анемия и синдром на Гилен - Баре. Те не трябва да се дава в инфекциозна мононуклеоза умерена тежест.
Ограничаване на физическа активност е показана при пациенти с спленомегалия, но се изисква залежаване само в острата фаза на болестта. С подобряването на пациента трябва да се върне към нормалния живот.
При определяне на фаринкса натривки от стрептококи от група А е лекарството за избор пеницилин, с изключение на пациенти с алергични реакции към него, или инструкции за тяхната история.
перспектива. Ако пациенти след руптура на слезката, усложнения на ЦНС или тежка анемия не умират в острата фаза на болестта, прогнозата е благоприятна. Остатъчни ефекти са регистрирани в течение на годината, силна отпадналост продължава в продължение на няколко месеца след заболяването. Пълното възстановяване може да се каже само след внимателен преглед на пациента.