Оперативно лечение на рак на хранопровода - операция за рак на хранопровода

Модерен езофагеална операция на рак е преминал най-трудния период от своето развитие - период на разработване на методи и техники за радикална хирургия, първите успехи и неуспехи в прилагането им на практика. Редица методи и техники радикални операции в зависимост от местоположението на тумора и пролиферацията на злокачествени процес на dlinniku хранопровода.
В практическото прилагане на тези методи е много важно правилния избор на хирургична достъп до мястото на поражението на рак на хранопровода. Неправилно достъп възпрепятства действията на хирурга, операцията се отразява на нивото на техниката и може не само да доведе до сериозни усложнения в следоперативния период, но също така да доведе до смърт.
Като причина за избора на един или друг достъп в реално време до хранопровода трябва да се основава както на топографски и анатомични съображения и индивидуални патофизиологични данни. Счетоводна топографски анатомични характеристики осигуряват лесен маневриране по време на отстраняване на хранопровода, което води до относително по-малко травми и скъсява времето за работа. Познаването на патофизиологични функции, за да се избегнат усложнения в сърдечно-съдовата система и дихателната система, както по време на операцията и след нея.
Въз основа на тези позиции, и се опитва да се избере най-добрия възможен - най-краткия и най-малко травматично подход към различните ракови хранопровода, ние предлагаме избор на достъп следвате следната схема на разделение на хранопровода.
Когато на мястото на тумора в отдела за езофагеална-фарингеална е най-подходящото тип достъп двойните врати Гаврилов.

Горна секция започва известно разстояние от 3-4 см от ъгъла на долната челюст и, преминавайки през предната част на шията на нивото на подезичната кост, минава от другата страна без да стигнат до другия ъгъл на долната челюст като 3-4 см. Долно отделение започва от средата на горния край на ключицата , движещи се по протежение на предната повърхност на средата на горния ръб на другия от ключицата.
При местоположението на тумора в цервикалния хранопровода кладенецът е N-тип достъп от Ratner на предната повърхност на шията. Надлъжни разрези, започвайки от ъглите на долната челюст и се спускат надолу към средната проекция на всеки ключицата. Напречното сечение се провежда чрез ниво на щитовидната хрущяла. Веднага дисекция на кожата, подкожната тъкан и platysma. Крила, сгънати нагоре и надолу, съответно. Дисектирана провлака на щитовидната жлеза, трахея напречно пресичат, в която трахеотомия тръба, трахеята наклонена нагоре. В този случай широко отворена зона гърлото и цялата маточната част на хранопровода.
С локализацията на тумора в гръдната хранопровода два възможни достъп.
При местоположението на тумора на кръстопътя на шийните хранопровода лявата страна на гръдната препоръчваната достъп (Gavriliu, Kohn). Разрязване започват наляво по врата на нивото на горния слой на средната карта вътрешен ръб sternoclavicular-папиларен мускул води до кръстовището с предната третина на лявата ключица, надолу право надолу върху предната гърдите до горния ръб III остави крайбрежен хрущял и тук увити заминава за 5 см. за резекция медиалната част на лявата ключица част и Втората и ръбовете на.
езофагеален тумор, разположен в горния край на аортната дъга и по-горе може да изложи дясната връзка на предната повърхност на дясната половина на гръдния кош (A. S. Лури). Разрезът се извършва от горния край на дясната sternoclavicular фугата надолу в десния край на гръдната кост до четвъртото междуребрие, а след това направи завой надясно обратно навън аксиларна линия. Предна напречно хрущял II, III, IV ребра. гръдната част на стената (заедно с гърдата при жени) тласък нагоре и надолу. Разкриват плевралната кухина. Горната лоб на десния бял дроб настоява пред, надолу и отвътре. В процеса на размножаване I по-горе ребро след отделяне от подключични вена си "вземе хапка" в средната част Луеровите фрези.
Ретро бифуркация хранопровода и е най-достъпни от раздел дясната. Когато позицията на пациента на лявата му страна, като се излиза около половината от нивото на разреза на шийки ж ръбове извършва на пето междуребрие на предна аксиларна линия. Въведете гърдите прибиращо. При завъртане секцията винт ребро удължаване nadlamyvayutsya обикновено в близост до гръбначния стълб. Някои лекари предпочитат да отрежете краищата най-близо до гръбначния стълб. Светлината се отстранява приоритетно, azygos вена лигира и разчленени между двете лигатури.
Subbifurkatsionny хранопровода е лесно достъпен чрез лявото междуребрие разрез в пети или шести междуребрие. положение на пациента от дясната страна. Разрезът се прави, като се излиза от предната аксиларна линия на проекцията на напречните процеси на кожата. Ребрата не са дисектирани и понякога отгледани ranorasshiritelem- е тяхното разпределение. Ако в началото не се влияе рак на хранопровода, за да се наслагват едновременно езофагеална-байпас на стомаха се очаква да се превърне в челна позиция пред и от лявата страна на аортната дъга, се изисква ребро фрактура, тъй като тя дава достъп до просторна хирургични процедури.
Близък гърдите хранопровода е лесно достъпен от класическата част от лявата страна на седмата междуребрие междуребрие. Започнете изрязани от задната аксиларна линия, преместете се на предната стена на гръдния кош, пресича бреговата арката и продължават да средната линия на корема. Външни косите коремни мускули и ректус абдоминис оставени кръст. След дисекция на диафрагмата към хранопровода отваряне широк torakolaparotomiya получен.
Epiphrenic хранопровода е изложена в една и съща връзка.
Диафрагмална и коремна хранопровода лесно достъпен от същия достъпа Rako-коремна. Въпреки това, пациентите понасят такъв достъп е по-лошо, отколкото в корема. Съществуват няколко подхода към хранопровода чрез коремната кухина. Ние използваме transperitoneal достъп, разработен от нашите служители LI Creuzer и ОА Narychevoy. от същия тип на достъп, но по-широк и травматични, предлагани VI Колесов Колесов и EV.
"В горната напречна лапаротомия удължен", както авторите наричат ​​това, започнете от седма междуребрие. Между реброто дъги кръстосано пробив през кожата и меките тъкани. Коремът е отворен. Ако туморът коренно работи, а след това нарязани все още се намира вляво на седмия междуребрие до нивото на пресичане на средната аксиларна линия. Като се започне от левия край на крайбрежната арката, внимателно дисекция междуребрените мускули, без да се отвори rebernodiafragmalnogo синусите. Крайбрежен арка кръст. Въведете мощен прибиране и заздравяването на бавно разширяване на челюстите. При преместване освен челюсти и дехисценция среща в плеврален празнина reberyao-диафрагмен задължително произвеждат отворени пневмоторакс. Образуването й може да бъде предотвратено чрез зашиване на диафрагмата да междуребрените мускули и други меки тъкани на гръдната стена.
Споменатите достъп осигурява отлична видимост във всички subdiaphragmatic пространство и горната половина на коремната кухина. Долната повърхност на лявата куполни шлицови Диафрагмените краката, коремна хранопровода, стомаха, панкреаса, дванадесетопръстника, далак, напречна на дебелото черво и се оставя чернодробна фракция отворена хирургична експозиция.
Когато изберете достъп до диафрагмен или abdoaminalnomu хранопровода, страдащ от рак в резултат на преминаването на злокачествен процес кардия или горната част на стомаха, трябва да се отбележи, че transperitoneal подходи към хранопровода за всички свързани с технически трудности, извършващи радикал хирургия поносимост от пациентите, по-добре и се получава по-ниска смъртност в сравнение с с трансторакалната торако-абдоминален или. В случаите, когато може да се предпочита transperitoneal достъп.
Transpleural достъп до разрязването на диафрагмата и проникването в коремната кухина transtorakalko разработения от нас, както и Petrovsky и по-късно се използва широко EL бреза, A. Русанов, A. Polyantseva, SV Geynatsem, FG ъгли и други. Този достъп дава свободата да се манипулира в гръдната и коремната кухина. Анастомоза в припокриването на медиастинума е сравнително лесно. Въпреки това, този достъп е значително по-травматично от трансабдоминален. Когато има по-голям риск от тежки нарушения gehmodinamicheskih и дихателна недостатъчност.
достъп Transperitoneal Савиних с снижаването на хранопровода през хранопровода отвор Vneplevralnaya предварително kruromediastinotomiey сагитален отвор и сечението на лявата или и двете Vagi избягва образуването на пневмоторакс. Това дава възможност да се сваля относително свободно в областта на корема и диафрагмален epiphrenic хранопровода и да наложи vnutrimediastinalny езофагеална-стомаха или pischevodnotonkokishechny анастомоза. Ако от разреза в областта на шията в същото време да изложи на шийката на матката хранопровода и да изложи на горния отдел задната медиастинума, освобождавайки по този начин хранопровода както на дъното и на върха, тя може да се възстанови напълно, без да наранява, докато плеврата, без значение какво хранопровода или е бил разположен тумор.
Справедливо да се каже, че такъв достъп, макар и без дисекция диафрагмата, във връзка с AG Savinykh бе предложен от Леви и Schlatter, KP Sapozhkova и използва SS Yudin.
Публикувано редица опции. Най-простият комбинацията абдомино-гръдни подходи средна лапаротомия с проверката на горната част на стомаха и хранопровода корема. При установяване на възможността да се направи радикална хирургия извършва междуребрие торакотомия разрез без ребро и крайбрежен арка и трансторакалната diafragmotomiya. Този достъп охотно използват BS Rozanov AA Polyantsev.
Комбиниран абдомино-гръдната за еднократен достъп нарязани, а седмият междуребрие, на задната аксиларна линия до средата на линеа алба разрезът на от крайбрежната арката на Garlock прилага Петровски и неговата школа. Недостатъкът на този достъп е трудно сливане дисекция на крайморската арх.
По-щастлив, по наше мнение, вариант на този достъп, разработен от TI Шрайер от клиниката, начело с PN Napalkov, състояща се от напречната епигастриума-levopodrebernoy лапаротомия за да се определи възможността да се направи радикална хирургия. Впоследствие разрез разшири до осми - десети междуребрие. Rib крайбрежен арка и запазва. На плеврата се обелва нагоре, което прави възможно да се получи радикал хирургия Vneplevralnaya.
Подобряване на достъпа до корема хранопровода и долната разделянето на задната медиастинума Е. Ю Berezov допълнително правя ресекция процеса мечовидния и Б. Петров предлага да частичен надлъжен напречен стернотомия. И двете предложения дават възможност за получаване на по-голямо пространство за манипулации в медиастинума и улесняване на анастомоза. Въпреки това достъпът до разрязването на гръдната кост може да доведе до няколко усложнения: пневмоторакс, перикарден нараняване, нараняване на вътрешен гръдната артерия, гръдната кост остеомиелит.
По този начин, единен стандарт достъп до диафрагмален и коремна хранопровода не е така. Степента на пролиферация на злокачествени процес, лесно подход към тумора и свободата на хирургична манипулация анастомоза избор предопределят на достъп до тези хранопровода. В допълнение, хирургът трябва да се вземат под внимание индивидуалните физиологични особености на пациента (PP Firsov EA Pechatnikova, Нагиб Ахмед).
EA Pechatnikova правилно посочва, че с изключение на белодробната функция онлайн достъп може да се направи чрез плевралната кухина на пълна светлина, което неминуемо ще доведе до развитието на тежка белодробна болест или смърт на пациента в периода непосредствено след операцията. Той препоръчва използването на предоперативна отделен bronchospirometer и въз основа на резултатите от дейността му изберете дясната или лявата достъп. По време на операцията, е необходимо да изключите от акта на дишането е лесно, което е функционално неадекватна и играе по-малка роля в дишането. На двустранна белодробна дихателна недостатъчност трябва да се използва за обратно трансабдоминален mediastinotomy Savinykh.

Видео: Принципи на оперативно лечение на рак на хранопровода