Cardialgia - диференциална диагноза

Видео: диференциалната диагноза на пароксизмални състояния в ендокринни заболявания при деца

Ангина (стенокардия)

Терминът "ангина пекторис" се използва за обозначаване на група от клинични синдроми, които са резултат от неспособността на коронарната циркулация за осигуряване на хранителни вещества на сърдечния мускул в количество, достатъчно за неговите нужди. Причината за това може да бъде: стенозираща атеросклероза на коронарните артерии, тежка миокардна хипертрофия, повишената натоварването на сърцето, рязко намаляване на сърдечния дебит, тежки или изразен анемия. В повечето случаи, ангина се причинява от коронарна атеросклероза, както и възможността на други фактори, за да бъде единствената причина за нея, че е много съмнително.
Обаче, терминът "атеросклероза на коронарните артерии" не може да се използва като синоним на ангина пекторис. Сравнението на данните на коронарна ангиография и клиники показват наличието на безболезнено форма на коронарна артерия атеросклероза и па възможност на ангина пекторис и дори миокарден инфаркт при пациенти с анатомично непроменени коронарните артерии.
Болката е основен симптом на ангина пекторис. Доскоро се предполагаше, че болката може да бъде само неговата клинична проява. В момента на диагнозата на ангина пекторис от синдрома на характеристика болка се счита за приемлив, но диагнозата става още по-убедителни, трябва да се поддържа от обективни данни, като например определяне на възникващите по време на огнища атака посредствено миокардна перфузия, разстройства електрофизиологични и метаболитни процеси в миокарда, демонстрации на нарушения на контрактилната функция го исхемични отдели.
Според резултатите от клинично изпитване на пациента във връзка с данните от инструментални му проучвания изглежда подходящо да се разделят стенокардия обичайните (класически) и специални форми. Първият от тях се среща много по-често от втория. Класически ангина пекторис се проявява под формата на единични атаки, ангина пекторис и специално - обикновено под формата на серия от атаки, които следват един от друг на интервали от 5 до 10 минути. И двете версии на ангина пекторис са известни Geberdeau.
Болка в стабилна ангина пекторис класическа форма се появява във връзка с физическо усилие, емоционален стрес, фактори на околната среда, а понякога и без никаква видима причина. Интензивността на болката варира при отделните пациенти, дори в същия пациент, може значително да варира от атака на атака. По естеството на болковата чувствителност е рязане, пресоване, сякаш гори сърцето, компресиране на гърлото, стягане в гърдите.
В повечето случаи болката започва в гърдите зад гръдната кост и далеч във всички посоки. Болката обикновено започва зад горната част на гръдната кост, толкова по-ниска, отколкото chastyu- рядко започва в ляво близо до гръдната кост, в епигастриума, в лявото рамо или на лявото рамо. Колкото по-тежка пароксизмална болката, толкова по-широк зоната на размножаването им от първоначалната цел.
Особено при разпределението на болка предсърдно област на шията, в раменния пояс и горните крайници, челюстта, а понякога и в зъбите. В лявата половина на гръдния кош и лявата горна част на крайника са засегнати по-често от дясно. Sensation в най-горната част често се описва като болка и изтръпване и чувство на слабост. В редки случаи, ангина пекторис отбележи облъчване на болка атаки в лявата част на кръста и на лявата част на корема (Мойсеев ДВ, 1971 г.), и по-долните крайници (а Dressier, 1969).
Голям диагностика следва да се отдаде struktype болка атака. Болка в ангина пекторис е винаги нараства постепенно и спира бързо. Продължителността на периода на възхода на болка винаги е много по-дълъг от срока на нейното изчезване.
Тежестта и продължителността на болката варира значително в различните пациенти. Ако пациентът не се нитроглицерин, болката може да продължи от няколко секунди до един час или повече. Когато нитроглицерин е приет по време на изгряващото болката, тя спира, обикновено в рамките на няколко минути. Ако сте приели нитроглицерин върху височината на болката, може да е неефективна. Колкото по-рано взето лекарството, толкова по-бързо той носи облекчение на пациента.
Предишните поколения лекари изолирани някои видове ангина пекторис на условията на възникването му. Когато атаките на болка в гърдите са възникнали под влияние на повишено натоварване на сърцето (например, по време на изкачване на стълбите), говори за ангина пекторис напрежение. Тази група включва случаи на ангина пекторис, постпрандиална, под влиянието на пушенето, студ, вятър, емоционален стрес. Когато атаките на болка в гърдите са възникнали без връзка с физически упражнения или емоционален стрес, говори за ангина пекторис почивка.
За диференциалната диагноза на класическите ангина пекторис е препоръчително да се разделят свеж, стабилна, нестабилна и disadaptative. Предложената класификация се основава на клинични прояви на ангина пекторис, познаването на които спомага да се разграничат от ангина пекторис вътрестенен и субендокардиален инфаркт на миокарда.
Болката е класически, но не е единственият симптом на ангина пекторис. В много случаи, в същото време, белязан от болка гадене, виене на свят, слабост, оригване, киселини в стомаха, обилно изпотяване или местни, недостиг на въздух. Тези признаци и симптоми често са свързани с болка, понякога действа вместо болка. Направете го по правило всеки път, за да поиска от пациента за факторите, които причиняват и за облекчаване на болката, бързо да се установи, че те наскоро се появи в усещането на пациента, както и класически болката стане след физическо натоварване, изчезна скоро след прекратяването му или след прием на нитроглицерин.
По-известен, но не по-малко коварен друга маска прясно пекторис. Болката не започва в гърдите, а не в предсърдно региона и в периферията, в областите на нейната облъчване. От известно време, облъчването болка zonax (в пръстите на лявата ръка, в зъбите, в рамото) не е съпроводено с болка в сърцето и оценени като независим страдание (Tetelbaum AG, 1960) пациента. По-често и опасен вид на ангина пекторис е недостиг на въздух. Диагностични трудности не възникват поради конкретна коварство на тази форма на ангина пекторис, както и в резултат на неправилна оценка на пациенти с чувствата си. Усещане за компресия на врата се възприема от тях като недостиг на въздух, което го кара да се спре всякаква работа, която изисква повече или по-малко значителни физически усилия. Gallavardin (1924) вероятно е първият, който обърна внимание на връзката между този мълчалив блокада на въздух с ангина пекторис.
Консултативният опит показва, че в наше време, тази форма на ангина пекторис често е погрешно за недостиг на въздух, причинени от сърдечна недостатъчност. При търсене на сърдечна недостатъчност не са успешни, оплакване на пациента се оценява като Глобус hystericus. И това продължава толкова дълго, колкото е "невидим задух" не се присъедини към типична болка.
Ангина пекторис, в някои случаи за дълго време се разглежда като внезапни предстоящите епизоди на мускулна слабост на лявата ръка. Понякога придружен от мускулна слабост, изтръпване IV-V на лявата ръка палеца. Причината за това слабост става yasnoy- когато той атакува започне да съвпадне по време с атаките на болка в сърцето.
Атаките на ангина пекторис почивка обикновено се появяват през нощта по време на сън. Пациентът се събужда чувството, че някой го възпрепятстван поемете дълбоко дъх, или заради болката в сърцето. тези болки са придружени от страх от смърт и тежки вегетативни реакции: изпотяване, уриниране. Интензивността и продължителността на болка, свързана с ангина пекторис почивка значително превъзхожда интензивността и продължителността на ангина пекторис напрежение.
Диагнозата на ангина пекторис прясно поставени в тези случаи, когато характеристика гръдна болка с типичен облъчване или повече клинични маски наблюдавани при пациента в продължение на няколко дни или няколко седмици. Когато изброени усещания при пациент на дневна база и изведнъж притеснен за това, те обикновено са предвестник или проява на остър миокарден инфаркт. Когато прясно ангина се развива незабелязано и пациентът не може да се установи точното време на неговия произход, той често отива в стабилна ангина пекторис. Ако прясно ангина завършва с образуване на инфаркт на миокарда, за период от време от появата на ангина пекторис преди инфаркт наречен "PIS".
Въз основа на личния си опит, той може да се види, че на чист ангина, особено при пациенти, които вече са имали инфаркт на миокарда, често е проява на нов остър миокарден инфаркт. Диагноза пресни ангина пекторис могат да бъдат пуснати, по наше мнение, само след изключването на субендокардиален и вътрестенен инфаркт на миокарда.
Основната диагностичен функцията на стабилна ангина пекторис атаки са стереотипни. Естеството на болка, тяхната продължителност, интензитет, местоположение, облъчване винаги остава приблизително същата. Болезнени атаки при някои пациенти са леки и не са придружени от общото състояние на разстройство, а в други, те оставят след себе си чувство на слабост и психическо потисничество. Характерно е, че е един и същ пациент, тези припадъци са сравними един с друг чрез гравитация. Сърдечната честота и кръвното налягане по време на тези атаки не значително се променя. Болка расте постепенно като последователни атаки усилване изгаряне или компресия. Достигането на връхната си точка, което е приблизително винаги едни и същи, те бързо изчезват. Добре известен висока производителност на нитроглицерин в тази форма на ангина пекторис.
Стабилна ангина се наблюдава при пациенти с тежка стенотична атеросклероза, като един, и трите основни коронарните артерии. Тежестта на атаките не зависи от броя на артериите, засегнати от атеросклероза, или тежестта на техните лезии. Пристъпите могат да се появят през деня и нощта. Диагностична стойност не разполага към момента на настъпване на атаки и тяхното стереотип.
Концепцията на стабилна ангина пекторис напрежение се приема, че всеки пациент има някаква определена стойност на физическа активност по-горе, което води до несъответствие между повишена инфаркт търсенето кислород и способността на стенотични коронарните артерии адекватно увеличаване обемния дебит, г. F. повиши до характерната атаката болка. Клинично проучване на ангина пекторис, разкриват множество случаи на това заболяване, които не се вписват в тази схема. IA Черна гора (1954) отбелязва, че "случаите, в които бавно стъпка и ходене на нивото на земята, вместо да предизвикат припадъци, отколкото бързо ходене и изкачване на стълби."
Ангина пекторис нападения в много от нашите пациенти са настъпили непосредствено след хранене. Поради това някои от тях не са предпочитани за закуска и отивам на работа на празен стомах. Една атака на ангина пекторис се случва в тях, след първите няколко хапки храна, които не ни позволяват да се обясни неговото увеличаване натоварването на системата на кръвообращението. Добре известно е, че атаките на ангина пекторис често се появяват, когато един студен вятър духаше в лицето му, и спря, когато пациентът обръща гръб към вятъра.
Ангина пекторис атаки при някои пациенти, постоянно възникват през нощта, когато тръгнете за работа. Пациентът спира и след нападението продължава по пътя си, дори и с по-бързи темпове. Атаките на ангина пекторис, че вече не е там, въпреки че втората натовареност е значително по-голяма от първата. Тази функция на постоянно възниква по-специално ангина пекторис, която се влива в серия от болезнени атаки през нощта, когато пациентът е в състояние на покой. През деня, тези пациенти са в състояние да изпълняват понякога значително физическо натоварване, този щам не им причинява болка.
Провеждане електрокардиография след тренировка осигурява възможност за потвърждаване на валидността на тези клинични наблюдения. Същото упражнение по време на тест нападение причинява болка и характерни промени в ЕКГ, а от друга, често не им причинява. Неправилни атака възпроизводимост и електрокардиографско еквивалент е особено често при пациенти с лезии на само една коронарна артерия и почти не се среща при пациенти с лезии на трите основни коронарните артерии.
Тези факти могат да бъдат обяснени чрез свързване на появата на ангина пекторис е не само коронарна атеросклероза, но и да функционално увреждане на регулиране на коронарната циркулация. Това заключение се потвърждава от възможността на инфаркт при пациенти с анатомично непроменени коронарните артерии. Този извод ще бъде много полезно при диференциалната диагноза между това ни е призовал disadaptative, ангина пекторис, сърдечна невроза и други cardialgia.
Когато пациент със стабилна ангина пекторис варира болка стереотип предложи преход стабилна ангина пекторис при нестабилна. Стереотипът на болката варира във връзка с която трескаво заболяване, физическо или емоционално напрежение, а понякога и без видима причина. Болка атаки в същото време стават по-чести или по-тежки. Понякога се различава значително облъчване на болката се появява облъчване в район, които преди това са били свободни от болка г. Понякога старите болки започват да се придружава от по-рано неспазения гадене, изпотяване, сърцебиене ,, задушаване. Болка старт да се случи през нощта, въпреки че преди това са се появили при пациенти само в следобедните часове по време на физическо усилие или дълго съществуващите болки през нощта изведнъж започне да се придружава от задушаване, което никога не се е случило преди това. Ангина пекторис атаки започват да се появяват по време на уриниране или дефекация.
Преход стабилна ангина пекторис при нестабилна особено при пациенти с миокарден инфаркт. Изследване на пациенти с нестабилна ангина пекторис разкрива, че болезнен удар ги съпътства от ускоряване на пулса, повишаване на кръвното налягане, появата на недостиг на въздух, а понякога и задушаване. Един непостоянно състояние може да продължи в продължение на няколко седмици или месеци. Тя може да завърши превръщането на нестабилна ангина пекторис при образуването на стабилен или инфаркт на миокарда. Понякога идва един ремисия с пълно спиране на болка атаки. Нестабилна ангина пекторис винаги трябва да се оценява като предвестник на инфаркт на миокарда, или като един от неговите проявления.
Според коронарна ангиография, 30% от пациенти с нестабилна ангина пекторис има стесняване на коронарната артерия, 30% - два и 30% - три коронарните артерии. Коронарна артерия в 10% от пациентите са нормални (Cannon, Harrison, Schroeder, 1974). Приблизително честотните лезии на коронарните артерии руски автори наблюдавани в стабилна форма ангина. Интензитет mezhkoronarnyh колатерали и степента на стеноза на коронарните артерии на пациентите в двете групи е сходна (Gorlin, 1976).
Без да навлизаме в обсъждане на причините за ангина пекторис, един все още не може да се обърне внимание, че около 10% от пациентите с нестабилна ангина пекторис е резултат не е вероятно стенозиращи атеросклероза на коронарните артерии, както и някои други заболявания.
Освен тези класическите форми на ангина пекторис, прави по- специална форма (Вариант), клиничната картина се характеризира със следните особености.

Видео: диференциалната диагноза на папилите, лезии на гърдата

1. Болезнени атаки обикновено се срещат в едно и също време на деня, като на зазоряване.
2. специална форма на ангина не се появява по-често под формата на единична атака, и в серия, състояща се от 2-5 болка атаки, които следват един след друг във верига. Интервалът от време между отделните епизоди серия варира 2-3 до 10-15 минути.
3. Пациентът с ангина пекторис специален ден се чувства здрав и може да бъде включен в физическа работа, без да се чувствам никаква болка.
4. специална форма на ангина пекторис атака различава от конвенционалната структура. Период на болка растеж, когато е приблизително равна на периода на изчезване, докато по конвенционален стенокардия първи период на значително по-дълъг от втория.
5. Cut ST по време на атака на болка е изместен нагоре от изоелектричната линия, което показва, исхемия не само субендокардиален но субепикардиални инфаркт слой.
За диагностика на ангина пекторис е очевидно необходимо да комуникира болка не с атеросклероза на коронарните артерии и коронарна недостатъчност. С натрупването на знания за физиологията на сърцето и са били предлагани клинично изпитване, много методи за откриване на латентна коронарна недостатъчност. В момента най-често срещаният метод за повторно разглеждане на сърдечната функция в покой и при физическо или емоционален стрес, толкова по-високи изисквания към цялото тяло или само до сърцето на човек. През последните години, предложи методи за откриване на исхемична болест на сърцето, без използването на натоварване.
Резултати от проби с физическа активност се оценява с помощта електрокардиография, сцинтиграфия, ехокардиография, elektrokimografii. Широкото пекторис и недостатъчната надеждност на клинични диагностични методи за неговото оправдае по-подробно описание на най-често срещаните начини за идентифициране на основната коронарна недостатъчност.
Джобовете на недостатъчно кръвоснабдяване в болшинството от случаите на исхемична болест на сърцето локализиран в субендокардиален слой на лявата камера. Под влияние на исхемия оток възникнат исхемични миокардни клетки и тяхното механично нарушаване на биоелектричната активност. Тези разстройства могат да бъдат идентифицирани чрез определяне на активността на някои ензими в кръвта, вентрикулография, ехокардиография и elektrokimografiey. В Съветския съюз по време на метода на електрокардиография по време или след физическа активност, която се провежда изпитването на бягаща пътека или на велосипед ергометър. Този факт се обяснява по-подробно описание на диагностичен коронарна недостатъчност използването на този метод.
През 1928 г. Feil, Siegel наблюдава пациент, който по време на запис на ЕКГ се появи пристъп на ангина пекторис. След като нитроглицерин болката премина. ЕКГ апарати са регистрирани в началото, в разгара на и след атаката на болка. сегмент ST в началото на атака държат увеличаване посока, за началната част на контура намира по-долу. В разгара на интервала на атака ST Имах хоризонтална посока и се намира доста под контура. След приключване атака каза изчезнали ЕКГ промени.
Съвременната медицина въпреки техническия капацитет на непрекъснат запис на електрокардиограма на атаки от ангина пекторис, който може да възникне за какъв период от време, но предпочита да проучва състоянието на коронарния кръвен поток на методи за физическа активност за дозиране, които позволяват да се оцени способността на кръвоносната система за предоставяне на адекватни на нуждите на притока на кръв към работните органи по отношение на техния функционална активност.
Изостряне на стесняване на коронарните артерии обикновено не води до намаляване на функционалния капацитет на сърцето. В случаите на тежка стесняване на потока на сърцето артериите кръв в покой може да бъде нормално. Колкото повече упражняване, толкова по-вероятно появата на огнища на миокардна перфузия недостатъчност, особено що се отнася до стеснен артерия.
В момента се използват два конкуриращи метод за упражнения, а именно - натоварването на ергометър в цикъл и самоходна песен. Ергометър позволява да се дозира натоварване в заседание на пациента или в легнало положение. Много от пациентите не знаят как да работят по veloergomegre. Изследването е възможно само след тяхното обучение. Оценено вид физическа активност самоходни писта пациент може да изпълнява при първия опит. Правилното тълкуване на пробата може да даде само един лекар, който е запознат с методиката на неговото изпълнение и възможността за оценка на въздействието на сърдечни и екстракардиална фактори за резултатите от нея.
Досегашният опит показва, опит за упражнения тестове за изследване на сигурността, която предоставя ценна информация за връзката на болка в гърдите със състоянието на коронарния кръвоток. Пробата може да се извършва само под наблюдението на лекар, който е запознат с основите на реанимация. Особено внимание следва да се обърне на увеличаване на скоростта на движение. Необходимо е да се разхожда сърдечната честота достига максимална или субмаксималната за около 10-12 минути. В противен случай, тежка умора и задух принуден да спре проба, преди да достигне желаното темпо на ударите на сърцето.
Максимална скорост на кислород консумация в здраво сърце се определя от работата, извършена от него. В исхемична болест на сърцето консумация на кислород в басейн стенотична артерия зависи от една страна, степента на физическото натоварване от друга - от степента на миокардна перфузия през мястото на стенотична артерия и обезпечения. Басейнът стенозиращи артерия по време на тренировка настъпва исхемия фокус, който се проявява клинично като болка или нарушение на сърдечния ритъм. В случай на тези синдроми проба трябва да бъде спрян, независимо от постигнатия сърдечната честота.
Ако упражнение не причинява силна болка или аритмия, трябва да се увеличи бързо, ако сърдечната честота достига подмаксимални стойности на средна възраст и по-възрастните хора е около 110-115 удара в минута. В малък брой случаи на коронарна болест на сърцето обективни доказателства за коронарна недостатъчност се появяват само след максималното натоварване. Тези факти опровергават диагностична стойност на субмаксимални натоварвания, те само показват, че положителната проба потвърди предполагаемата диагноза исхемична болест на сърцето, и отрицателен - не го изключва.

Съвместната работа на лекар и пациентът е предпоставка за правилното тест упражнение. Пациентът е необходимо, за да обясни проблема и изследванията показват, че правилната диагностика заключение трябва да изпълнява физическа активност възможно най-бързо, без да се обръща внимание на умора, задух, болки в долните крайници. успокоение пациент по време на пробата може значително да подобри способността си да носят увеличаване на физическата активност.
Болка заслужава специално внимание, лекар и пациент. Много от пациентите спират тест при първите прояви на дискомфорт в гърдите, която може да бъде екстракардиална произход. При повторното разглеждане на болка в гърдите в същите тези пациенти често идват само с субмаксималната натоварване. Вероятно, могат да се получат по-равномерно и по-сравними резултати, като предлага на пациента да продължи физическа активност, докато болката няма да се случи, интензивността на което е приблизително същата като в спонтанни пристъпи на ангина пекторис. Непрекъснато наблюдение на ЕКГ промени във формата на един осцилоскоп улеснява оценката на болка в сърцето. Болката от коронарна произход, обикновено придружено от типични ЕКГ промени, а понякога в нарушение на сърдечната дейност ритъм.
По този начин, непрекъснато или постепенно увеличаване на физическата активност по време на проба трябва да продължи толкова дълго, колкото сърдечната честота достига под максималната степен или докато лекарят не спира пробата поради тежка диспнея, световъртеж, аритмии, необичайни оплаквания вид на пациентите болка в сърцето или поради рязък спад в сегмента ST ЕКГ който възниква самостоятелно или в комбинация с болка в сърцето. Пациентът може да спре изпълнението на пробата по всяко време по свое усмотрение.
тест Резултат упражнение се оценява от ЕКГ промени, които е записан преди изследването, по време на провеждането му и в рамките на 10-12 минути след неговото закриване. При оценяването на резултатите от клинични изпитвания трябва да се основава на следните разпоредби.
1. координационно миокардна исхемия в 75-80% от случаите на ангина пекторис се придружава от промени в интервала ST над или под референтното ниво. Исхемия субендокардиален слой на миокарда води до намаляване в сегмента ST, исхемия, всички сегменти на лявата камера придружава с увеличаване на интервала. Отчетено е диагностичен смяна сегмент ST от първоначалното ниво е не по-малко от 1 мм. В конвенционален (класически) форма на ангина пекторис сегмент ST намалява. Повишаване му се извършва в една особена форма на ангина пекторис и на мястото близо до обширна област проучване на електрода търбуха в миокарда.
2. Cut ST с фокална исхемия на миокарда не само намалява, но също се променя конфигурацията. От леко вдлъбната и насочени косо нагоре постепенно става хоризонтална или леко изпъкнала и насочени косо надолу.
3. Депресия сегмент ST обикновено се появява по време на тренировка. След дипломирането си, тя става по-слабо изразено. Понякога е възможно да се регистрират само след като товарът е завършена. В редки случаи, депресия сегмент ST Това се случва само по време на тренировка. За да се установи неговата нужда непрекъснато ЕКГ по време на времето за изследване.
4. Краткосрочни сърдечни аритмии (екстрасистоли, предсърдно мъждене, атриовентрикуларен блок) са били докладвани при 5-10% от пациенти с исхемична болест на сърцето. Self-диагностична стойност, те не разполагат. Появата на тежка аритмия по време на тренировка обикновено оценява като индикатор за сериозни нарушения на функционалното състояние на сърцето. Това се наблюдава както в ангина пекторис и пациенти с миокардит.
5. Изолиран депресия възел ST (Точката, в която изгряващото зъб подножието S се движи в сегмента ST), Според Стюарт и Ellestad (1976), може да се приема като признак на заболяване на коронарната артерия само в случаите, когато сегментът ST, постепенно нараства, се връща от съвместен към референтното равнище по-късно от 0,08 сек. Според Bruce, Kusumi, Hosmer (1973), депресия шарнирния ST постоянно се намери в един здрав човек, както той се нарича тахикардия.
6. Изчезването на зъба T Изолирани инверсия му по време на натоварване от положителната към отрицателната или от отрицателни към положителен често се появяват по време на тренировка или скоро след неговото затваряне при пациенти с миокарден инфаркт и при пациенти с атеросклеротична cardiosclerosis. Повечето съвременни автори не дават тези признаци на диагностична стойност, тъй като те се срещат не само в коронарна болест на сърцето, но и в много други заболявания. VI Льобау MF Тимофеев в нашата клиника ги наблюдаваше, както се оказа по-късно, при пациенти с хроничен миокардит токсоплазмоза и други етиология.
7. Приблизително 10% от пациентите с типични клинични прояви на ангина пекторис и изразена атеросклероза на коронарните артерии на физическа активност не е придружено от характерни промени в сегмента ST. Дори и най-високите натоварвания при някои пациенти с инфаркт на миокарда, не причиняват болка в гърдите или промени в ЕКГ (Kattus, 1974). От това следва, че отрицателен тест за упражнение не изключва диагнозата на коронарна болест на сърцето.
8. Offset дължина ST с класически ангина пекторис понякога се предхожда от болка, и по-специална форма на ангина пекторис и асимптоматични форма на коронарна болест на сърцето е само посочване на развитието на исхемия на миокарда по време на тренировка. Въпреки липсата на болка, драматична промяна в сегмента ST Тя трябва да се оценява като сигнал за спиране на извадката.
9. В приблизително 1/2 от случаите на ангина пекторис характеристика електрокардиографско доказателства на миокардна исхемия са открити във всяка една олово. Исхемичен огнища в предната и страничната стена на сърцето често се открива в олово V5 HV4 (Виноградов VA, 1950), а в задната стена - понякога само в клиенти или III AVF. Опитът показва, че едновременно записване на множество клиенти да се увеличи броят обективно потвърдени случаи на ангина пекторис с около 4-5%.
Оценка на промени в ЕКГ, срещащи се под влиянието на физическата активност, е необходимо да се има предвид, че миокардна исхемия е само една от причините за депресия сегмент ST. Фалшиви положителни резултати от пробата с товара, възникнали по време на хипервентилация, neurocirculatory астения (Friesinger и сътр., 1972), при пациенти, приемащи сърдечни гликозиди, диуретици, хинидин, прокаинамид.
Особено трудно да се изключи влиянието на хипервентилация, като повече или по-малко изразени диспнея постоянно се развива по време на пробата с товара. За да се елиминира влиянието на този фактор върху резултатите от научните изследвания, Nechayev Д. и др .. (1977) се препоръчва преди началото на пробата с товар за извършване на тест с хипервентилация. Примерни резултати от упражнението може да се разглежда като положителна, само ако хипервентилация не доведе до промени в ЕКГ, типични за ангина пекторис.
При пациенти, получаващи гликозиди или диуретици погрешно положителни резултати, пробите могат да бъдат получени с физическа активност дори в случаите, когато ЕКГ извършват в условия на покой, нарязани ST разположен на изоелектричната линия. За да се елиминира влиянието на лекарства, средства за резултатите от пробата с товар, последният за предпочитане се извършват след определен период от време след тяхното изтегляне, когато пациентът е напълно свободен от техните действия.
По време на проучването, също така е важно да се разгледа местоположението на електродите на гърдите. Ако тест електрод се поставя върху широка област на белег или на границата на съединителна тъкан и непокътнати миокарда, често е ЕКГ записани по време на тренировка, има увеличение на сегмента ST, дължи, както изглежда, да наруши функционирането на нормалните пътища деполяризация и реполяризация в миокарда. По същите причини и възникват трудности при тълкуването на резултатите от тестовете с натоварване при пациенти със синдром на Wolff - Паркинсон - Бяла и с признаци блокада gisova греди крака. Част от тези трудности могат да бъдат преодолени с помощта на висока честота електрокардиограма. Липсата на собствен опит не ни дава възможност да се оцени неговата диагностична стойност.
Физическата активност с ЕКГ-контрол разкрива коронарна недостатъчност в по-голямата част от случаите на исхемична болест на сърцето. Без да отрича своята велика диагностична стойност, ние бихме искали да привлекат вниманието към факта, че ограничава нейната стойност: зависимостта на резултатите от първоначалния вид на ЕКГ и лекарствата, които често се използват при лечението на сърдечно-съдови заболявания. Някои от тези недостатъци могат да бъдат преодолени с помощта на други методи за изучаване на функцията на сърцето.
Контрактилитета на миокарда в исхемична огнища или намалява или изчезва напълно. В последния случай, стената на исхемичната област на сърцето пасивен стърчащите през систола. Приемат се разграничат хипокинезия, акинезия и дискинезия (парадоксално движение) на сърцето стена. Атаката на ангина пекторис протича с образуването на един или повече огнища на исхемия. Миокард, разположен в центровете на исхемия, губи своята контрактилната функция и миокардна функция свиване в напълно се съхраняват съседните области. Понякога има дори компенсаторно хиперактивност на нормалната миокарда.
Foci на променена контрактилитета на миокарда могат да бъдат идентифицирани чрез методи вентрикулография или ехокардиография двете методи позволяват да се определят някои хемодинамични параметри. Проучването, извършва само от двата метода не позволяват да се направи разграничение между исхемична огнища на пресни нарушения sokratitelnostn ​​инфаркт поради предишни инфаркт на миокарда.
Foci на исхемия срещащи се в миокарда по време на спонтанни или индуцирани пристъпи на стенокардия, могат да бъдат идентифицирани и от инфаркт на сцинтиграфия с радиоактивен технеций фарма и талий. Според А. 3. Eventova, A. Kramer и Grigoryants RA (1979), спонтанни пристъпи на ангина пекторис, придружено от натрупване в миокарда "cloud-" включване pirofosfata-⁹⁹Ц., която може да обхване част или почти цялата площ на сърцето. натрупване pirofosfata-⁹⁹Тс ги споменава само при пациенти с продължителна болка атака за най-малко 3 минути. Идентифицирани промени продължили за 6-8 часа след нападението. Авторите обръщат внимание на възможността за използване на метода за ретроспективен диагнозата на ангина пекторис.
IM Sychev, AK Rylova и VI Lobzeva в клиниката извършва електрокардиография и инфаркт на сцинтиграфия по време на атаки от ангина пекторис, индуцирани от субмаксимална упражнения, както е описано по-горе. СРК активност се определя едновременно и MB фракция. В допълнение към горните промени, те са установили, че електрокардиографски признаци на миокардна исхемия, открити по-често и по-бързо изчезват сцинтиграфия че пирофосфат⁹⁹Тс може да бъде открит в миокарда понякога в рамките на 1-2 дни след атака на ангина пекторис и след изчезването на ензим и ЕКГ признаци на това исхемия. В други случаи, натрупването на pirofosfata-⁹⁹Не са открити в миокарда по време на теста за упражнение, но само един ден след изчезването на клиничните и ЕКГ признаци на ензимна преходно миокардна исхемия. Очевидно е, че временно миокардна исхемия ангина понякога може да доведе до образуването в нея mikronekrozov.
Субективни симптоми на ангина пекторис са много разнообразни. Правилната оценка на тяхното дава само след придобиването на най-известните уменията и опита да проведе разговор с пациента и да анализира резултатите от този постоянен разговор често няколко сесии. Не по-малко разнообразни и обективни признаци на този синдром. За да се установи тяхната понякога се налага да прибягват до сложни изследователски инструмент.
Диагнозата на ангина пекторис е основата за консервативна програма, и ако е необходимо, хирургично лечение на пациента. За да се отговори на тези важни практически въпроси, първо трябва да се прави разлика ангина пекторис и от други заболявания, субективни и обективни понякога прояви, които много приличат на ангина пекторис. Класическа форма на ангина пекторис често трябва да се разграничи от noncoronary cardialgias и нестабилна - с миокарден инфаркт melkoochagovogo. Консултативният опит показва, че за ангина пекторис, често са направени заболяване на гръдната стена.
Нестабилна ангина е един вид връзка между него и форма стабилна инфаркт ограничен, което по очевидни причини е локализиран предимно в субендокардиален площ на миокарда. На практика, понякога е много трудно да се намерят точните критерии за разграничаване между исхемия, което е съпроводено с оток на исхемични миоцити, и по-тежка исхемия, които завършиха некроза на миокарда. Limited субендокардиален миокарда, от своя страна, може да се види като прекурсор или предшественик на широк, често трансмурален инфаркт на миокарда. Разликите между тях е само количествени. За съжаление, тези количествени разлики между различни форми на исхемична болест на сърцето, често са причина за значителни диагностични затруднения, или, че решението, което определя избора на мерки за лечение.
Болка в ограничен субендокардиален инфаркт на миокарда в някои случаи не се различава от болката в нестабилна ангина пекторис, следователно, да се прави разлика между тези форми на исхемична болест на сърцето трябва да вземе предвид естеството на комбинацията на болка с нарушения на други функции на сърцето, да се идентифицират, които изискват по-дълго наблюдение на хода на заболяването и допълнителни лабораторни изследвания.
Диагноза ограничен интрамурални или субендокардиален инфаркт може да бъде увеличена в случаите, когато синдром болки, за да се присъедини към типични ЕКГ промени, ензимни и неензимни признаци на инфаркт на миокарда. ЕКГ промени са сведени до намаляване или увеличаване на интервала ST, самостоятелно или в комбинация с вълна инверсия Т. зъб Q Тя остава непроменена. Двамата ни проверява при откриването на случаите се наблюдава изолирана вълна инверсия Т. Тези промени се наблюдават и постоянно и ангина пекторис. Диференциална диагноза трябва да се има предвид не от промяната, и продължителността на тяхното опазване.
Електрокардиографски признаци на коронарна недостатъчност с класически ангина пекторис персистират 5- 30 минути след нападението (Виноградов VA, 1950), в нестабилна ангина пекторис, те могат да бъдат идентифицирани за един, в редки случаи, две sutok- ограничава интрамурални или субендокардиален инфаркт те винаги се намира на повече от един ден, а обикновено - повече от два дни.
Активността на сърцето (MB) на креатин фосфокиназа фракция с неусложнени некроза атаки от ангина пекторис остава нормално. В случай на нестабилна ангина пекторис СРК активност (фракции сърцето й), съгласно IA Zhuravlevoj понякога надвишава горната граница на неговата активност при здрави 1.3-1.4 пъти и до 11 MIU / мл. Умерено повишение на активността на креатин киназата в не-MB притежава повече от един ден след тежко нападение на ангина пекторис. С ограничен интрамурални субендокардиален инфаркт или сърдечна фракция увеличи СРК активност от повече от 1.5 пъти и се държи в продължение на 2-3 повишена и повече дни.
Активността на серумните ензими с ограничен миокарден инфаркт издига момент. По различни причини понякога не е възможно да се открие. Диагностично силни промени в ЕКГ с инфаркт на миокарда обикновено не се появяват. Появата на некротични огнища в такива случаи може понякога да бъде открит на сцинтиграмата взето след интравенозно инжектиране на пирофосфат технеций (⁹⁹Tc - пирофосфат), който се натрупва в некротични огнища или драстично намалени миокардна перфузия. Като се има предвид ограничения размер на некротична фокуса, IM Sychev и AK Rylova в нашата клиника получите най-добри резултати чрез идентифициране на области на повишена радиоактивност не е визуално и чрез компютър.
BL Movshovich (1975) първи обръща внимание на голям диференциално диагностична стойност стромален възпаление, което непрекъснато се присъединява към ограничаване на инфаркт на миокарда и продължава с последващото увеличение на hlornorastvorimogo mukoproteidov концентрация кръв, други протеин-въглехидратни комплекси и производни на колаген. Повишени нива на тях намерени с 2-3-ия ден след настъпването на некроза и продължава в продължение на 3-4 седмици. Съдържанието на тези вещества в кръвта под класически и нестабилна ангина пекторис не се променя.
За болка в ограничаването инфаркт на миокарда по-често, отколкото в нестабилна ангина пекторис, да се присъединят нарушение свиваемост, автоматизъм и други функции на сърцето. Също така е важно да не се забравя за възможността да не са едновременно възникване на болка и некроза. Атаките на ангина пекторис, асфиксия, сърдечни аритмии често са прекурсори на инфаркт на миокарда, но често те са първият от неговите клинични прояви. Повторението на тези проучвания може значително да улесни диференциалната диагноза между нестабилна ангина и инфаркт на миокарда ограничен.