Диагностични грешки - диагностика и диагностика в клиничната медицина

Видео: клинико-диагностични грешки в някои

Видео: Грешки при диагностициране на инфекциозните болести

Древният казва "Eggage humanum est» ( «Err е Human"), но, може би, във всяка област на човешката дейност грешка не води до такава чести и сериозни последствия, както в областта на клиничната медно-дина, включително в диагноза. Грешки при диагностициране на обширна литература. Промяна на нивото на медицината, подобряване на обучението на лекарите, да прилагат нови методи за проверка, промяна на характера на грешката, но проблемът остава диагностични грешки. IV Davydovskiy (оп. Gilyarevsky SA, KE Тарасов, 1973) обобщени данни prozektury медицински факултет на Московския университет и Министерството на патологична анатомия на Първа Москва медицински институт и се представя следната информация за процентните разлики от клинични и патологични диагнози в различни година: през 1890-1896 GG. - 30,8%, 1922-1926 GG. -29,6%, 1946-1950. -7,7%, 1955-1959 gg.- 7% 1968-1971. -6.1%.
Според AP Mokhnenko (1964), в Ленинград несъответствия диагностицира посока с клинична диагноза наблюдава при 16.2% през 1947 г., през 1948 -да 15.5% през 1949 г. до 13.7 g.- %, през 1959 г. -да 12.2% през 1964 г. до 14.4% -в случая.
М. Петров, В. 3. Klechikov (1979) анализ на резултатите от сравнението на клинични и патологични диагнози в 5697 смъртта на пациенти в големи клинични Ленинград болници и е установено несъответствие на диагнози в 10.1% от общия брой на аутопсия изследвания.
Повече грешки в линейката, които често се налага да се прибегне до спешна диагноза, която изисква незабавни решения, което се случва в случай на остра болка в корема, инфаркт на миокарда и други извънредни ситуации. Според Василенко X. В. (1985), разликата на клинични и анатомични диагнози момента варира от 6-8%, и когато индивида достига нозологични единици и по-голям брой - 20-30%, например, при рак на панкреаса. На увеличаването% несъответствие на диагнози на туморни заболявания и заболявания на сърдечно-съдовата система посочва MN Петров, В. 3. Klechikov (1979) и др.
С нарастване на възрастта на пациентите се увеличава и диагностични затруднения. При пациенти на 30-40-годишна възраст, да не говорим за по-възрастните пациенти, не е необичайно за повече от един, но няколко заболявания, поради съпътстващо заболяване. Честотата на диагностични грешки при пациенти на възраст над 60 години, в сравнение с по-младите пациенти, два пъти по-висока. По този начин, като се има предвид по-горе данни IV Давидов, клиничната диагноза се подобри значително и в момента е в терапевтичните отдели правилния курс диагноза достига 90% или повече, през последните 80 години. Той е особено забележим, че преди 100 години, SP Botkin каза, че ще се радва да бъде приведена в съответствие с клинични и патологични диагнози на най-малко 30% от случаите. Трябва да се отбележи, че около 3% от случаите, диагнозата остава неясно след аутопсия починалия.
И. Пирогов го прави по правило не да се скрие грешките и систематично ги подлага на проверка. Близо виенски хирург Billroth заяви: "Само слабите духом, самохвалци windbags и уморен от живота се страхуват да говорят открито за грешките, направени от тях. Кой се чувства сили да направим по-добре, той няма страх от съзнанието на своя грешка "(цит. Р. Иванов. Медицинска етика и деонтология медицинска. Л. 1989 г., стр. 62). В края на краищата диагностика лекар трябва да тълкува работата си и се опитват да дадат отчет за възможни грешки. Грешките трябва да бъдат предмет на анализ и изследване, за да се елиминира възможността от повторната им поява.
Ленин посочи: "... не може да бъде напълно изяснен няма грешка ... ако не се ровят теоретичните корени на грешката в този, който го прави" (.... T цит 42, 286 Пълното.). Медицински, особено диагностични грешки се случват по-често, отколкото обикновено се смята. Според Davydov IV (оп. Popov, VG Kondratyev, 1972), пълно разминаване на основната клиничната диагноза на първична патолог-радикално срещат в клиники в 30-40 години. средно от 15 до 16%, през 1964 г. - това намалява до 10% от общия брой на диагнози. В момента не се наблюдава средно несъответствието на диагнози% малко по-малко 10%, но значителна низходяща тенденция.
В повечето медицински грешки, както се вижда от анализа, няма злоба - те са следствие от редица обективни и субективни причини, сред които важно място невъзможност да се използват диалектически метод в диагностичния процес. Под лекарски грешки неразбрани действия (или бездействия) на лекар, които са чудесен невежество, несъвършенството на медицинската наука, обективните условия. Независимо от резултата, за грешката с лекар не може да бъде наказан по някакъв дисциплинарна или наказателна процедура. Невежеството лекар болест конкретен човек, все още не е грешка, освен в случаите, когато лекарят притежава обективните условия и да се признае на болестта, но не го е направила, тъй като направи погрешно заключение.
Особено много лекарски грешки, генерирани забави, забавено диагностициране, така че желанието за ранна и точна диагноза е от винаги от значение, тъй като ранното диагностициране дава възможност за ранно и своевременно адекватно лечение на пациента. Ако се разграничат диагностика и медицински грешка - тя има по-широко понятие, защото включва диагностичен грешка, и грешката, свързана с прогнозата и лечението на заболявания. Единственият критерий за надеждност, могат да направят разлика на основните характеристики на несъщественото, на истинските от фалшивите решенията, е практиката, практическата дейност на един лекар, резултатите от тази дейност.
За да проверите качеството на диагностика и откриване на диагностични грешки, има два начина: а) да се изследват степента на съвпадение на диагнози някои медицински съоръжения (клиники) с диагнози на други институции (болници) - се медиира чрез проверка на истината diagnoza- б) проучване на степента на съвпадение на клинични и патологични диагнози, това е - директна проверка на истинността на диагнозата.
В СССР през 1935 г. по инициатива на Владимир Давидов проведе клинично-анатомични конференции. Въпреки това, данните от раздел е само относителна мярка за диагностика валидност, тъй като не всички имат специфичен модел на болестта и след смърта проверка претърпява само част от диагнози, така и за намаляване на смъртността броят им ще бъде още по-малък. Трябва да се помни, че смъртността на различни заболявания не е същото, така че проверка на валидността на диагнози на този метод не е еквивалентно на различни заболявания.
Проверка на валидността на диагнози въз основа на ефективността на лечението е много относително, тъй като лечението може да бъде независимо от диагнозата в случаите, когато се диагностицират заболявания, но недобре лекувани или състоянието на пациента се подобрява с неясна диагноза. Диагностика грешка се характеризира с пълна или непълна дисперсия на клинични и патологични диагнозата.
Сред множество причини за диагностика грешка най-важните са както следва:
1) беден бране история, липсата на разбиране и използване в diagnoze-
2) неточности обективно изследване на пациента и изкривяване на образа на своя на резултати
3) липса на лабораторни и инструментални изследвания, резултатите от тази злоупотреба с научни изследвания е
4) дефекти в организирането на консултации, които podys намалена до официална консултант кореспонденция с лекуващия лекар в страниците на историята, компенсаторно съвместна творческа дискусия на диагнозата. В хода на консултативните служби и консултанти могат да се получават грешки и виждания подценяване лекар консултант. Трябва да се има предвид, че консултантът изключва само "своите" заболявания и защото специализация често не вижда пациента в tselom-
5) дефектните данни синтез на пациентите за изследване, както и тромава, за да ги използват по отношение на характеристиките на потока bolezni-
6) дълго асимптоматични bolezni-
1) сериозно състояние на пациента, го прави трудно да obsledovanie-
I) рядко заболяване или нетипичен за него.
MV Chernorutskii (1958) диагностични източници на грешки разделени в 4 категории: а) произтичащи от заболяването, б), идващ от пациента, в), излъчвана от лекаря и G), произтичащи от външната среда и условията на изследването.
Според диагностични грешки Hegglina R. (1965), основани на базата на следните причини: а) невежество, б) недостатъчно проучване, в) грешка в преценката, с) от порядъка на технически грешки.
Аристотел отбелязва, че "съвършени хора монотонен, разнообразна зло" и че "... заблуждават може да бъде различно, нали ... можете да направите само един начин ..." (цит. V X. Василенко, 1985, стр. 193) , Трябва да се подчертае, че в практически живот на редки заболявания са редки, но чести - често, но ако се появят необичайни симптоми по време на често срещани заболявания, те често водят до диагностични грешки, отколкото на редките болести. Практиката показва, че невнимание, небрежност, повърхностност при разглеждането на пациента, бързината и самоувереност в съдебни решения и заключения водят до subektivistskim изводи и са най-честата причина за грешки в диагнозата. Недостатъчна преглед на пациента - най-честата причина за диагностични грешки.
Тези причини за грешки може да се допълва и като бедни методи на изследване собственост, ограничения и несъвършенства собствени методи на изследване, ситуацията, която го прави трудно изследване, липсата на информираност на лекаря в изграждането на диагностични хипотези, лоша собственост на диагностичното мислене, лошото познаване на предмета лекар, неспособност да се разбере на границата райони в съседство специалитети planlessness, случайни или случайни в изследването на пациента, липсата на предвидливост о и методологично правилна преглед на системата за пациента. Лекар, който не разполага с достатъчно подготовка и умения за логическо мислене, често отнема вероятната сключването на панаира. Източникът на грешката може да бъде и метафизично мислене, което се характеризира с едностранчивост и ограниченост, когато за отделните знаци лекарят не вижда връзката им, тяхното движение и развитие. Статично, nedinamichnost да учат патологичен процес е един от основните признаци метафизичната мисъл, която го отличава от тази диалектика мислене. В резултат на този подход, се окаже, че един симптом се приема като основен диагнозата на заболяването. Например, доста често в клиничната патология симптом е жълтеница, която има различен произход и може да бъде хемолитична, паренхимната, обструктивна и се среща в различни заболявания, като например вирусен хепатит, хемолитична жълтеница, камъни в жлъчката, тумори на стомашно-чревния и хепатобилиарната система чревния тракт, и така нататък. д., че е за заболявания в обхвата на интересите на лекарите на различни специалитети, така че откриването на тази функция все още не решава диагностициране на заболяване, и дървета се нуждае от по-нататъшно проучване на характера му.
Трябва също да се има предвид, че човек има много различни органи и системи, и те могат да бъдат засегнати, и поотделно, независимо един от друг, особено в напреднала възраст и старческа възраст, обременени с понякога значителен брой съпътстващи заболявания. Лекарят трябва да се страхуват от вземане на фетиш на отделните симптоми, разбира се, ако те не са патогномно, както и резултатите от индивидуалния изолиран лабораторни анализи.
Значителен напредък бактериология, имунология, изпълнението на имунофлуоресценцията, имуноензимен и други методи са значително разширена нашите диагностични възможности, но ние не трябва да се преувеличава тяхната диагностична стойност. Така например, намирането на бактерии или вируси в тъканта не винаги разполага с доказателства в подкрепа на тяхното етиологично значение, тъй като е налице широко разпространен носител на микроби, вируси, и така нататък. Г. Във връзка с това е уместно да припомним известния Р. Кох постулира, че дава право да одобри етиологичната участие специфичен микроорганизъм към болестта:
1) за откриване на патогена в тялото bolnogo-
2) идентифициране на патогена и растат извън тялото на пациента в чиста kulture-
3) прилагане на агента здраво животно трябва да ги накара да повреди симптоми, подобни на тези на пациента на човек
4) за откриване на патогена в експериментални животни, то се подчертае и растат в чиста култура на организма е животно.
В живота често се срещат случаи, при които няколко специалисти изследват един и същ обект, дават неравни, а понякога диаметрално противоположни заключения. Ние трябваше да стигнем до различни заключения морфолози същия черен дроб препарат, получен от интравитална биопсия.
Не толкова редки и неправилно прилагане на метода на аналогията, когато лекарят се опитва да "подходящи" на болестта по конкретен субект болест ", съставя" симптомите на прогнозната пристрастия и диагнозата. В същото време нарушава истинската връзката между симптоми и заболявания, тяхната патогенетичен лице. Основните логически грешки са прибързани синтез, както и сключването на причинно-следствена връзка, която идва от факта, времевата последователност - това е най-честата форма на прибързано обобщение, като посочва, че след това, следователно, защото IT- пост хок, ерго propter хок. Един пример за това, което е било казано може да бъде погрешно заключение, което стана, когато заболяването е свързано с храната ял в деня преди, дори и да няма връзка с болестта. «Post хок, поп est propter хок - след това -. Не означава, че тъй като на този"
Най-важната характеристика на причинно-следствена връзка е, че повтарянето на същите причини и при идентични условия, има същия ефект. лекар мислене не може да замести оборудване. Несистемни, недисциплиниран ум, нарушение на логическите закони е основна причина за субективни диагностични грешки, но логически грешки включват неоправдано много по-малко внимание, отколкото на действителното реда на грешка. IV Davydovskiy забелязах, че проучване грешка собствена практика - изучаването на грешките в мисленето.
За да се прави разлика между обективни и субективни причини, свързани с диагностични грешки. При обективни причини за грешки, за да разберат причините и условията, които са независими или малък в зависимост от лекаря, неговата ерудиция, отговорност, инициативност и субективно - зависи изцяло от лекаря. Обективните причини - е причината, свързани с липсата на научни доказателства от редица заболявания, с липсата на метод за бърза и непосредствена разследвания, както и недостатъци в организацията и оборудването на лечебни заведения. Обективни причини, които не е задължително да генерират диагностични грешки, те просто се създаде възможност за възникването им, същите грешки са реализирани само чрез дейността на обект на познание.
Субективните причини, свързани с диагностични грешки - са причините, свързани с субективни условия, от които основни са невнимателни, повърхностни и прибързани изследване, липсата на теоретична и практическа медицинска готовност, липса на система за диагностика и нелогично мислене, лекомислено преследвана от мълния ", блестящ диагноза." Опитните лекари знаят, че желанието да се отгатне диагнозата "инсулт", преди да намери и проучване на всички възможни клинични и лабораторни данни, желанието да се замени труден за намиране на работа и. сложен процес мисъл повърхностност, побърза да се възползва някой случайно диагностика на "случаен" - постоянен източник на диагностични грешки.
По този начин, морално качество на лекар - почтеност, честност, упорита работа, самокритика са от голямо значение. Младите лекари в ранните години на тяхната работа трябва да се отнасят към диагнозата, тъй като сложна, интегриран творчески процес. В диагнозата има опасност от предложението, изразени във факта, че понякога пациентът идва на лекар има с неговата диагноза или му дава готови диагноза направени в друга болница. Този вид предложение е най-често срещаните и опасни, особено ако диагнозата е направено в квалифицирано медицинско заведение. Ето един пример за такова предложение.
В нашата клиника сме били хоспитализирани пациента Н., на 46 години, инженер с диагноза вирусен хепатит. През изминалата болен холелитиаза и преди няколко години по време на остър пристъп на камъни в жлъчката е отведен с линейка в един от най-хирургични клиники на Ленинград, където се извършва холецистектомия. На официалния доклад е издаден от операцията на пациента, че тя е донесла за нас.
От първите дни на престоя в нашата клиника, диагностика на вирусен хепатит е отменен и обструктивна жълтеница се диагностицира въз основа на холелитиаза, холецистит, но това не съответства точно на предишния холецистектомия. Независимо от това, те са настоявали за прехвърляне на пациента в хирургично клиника и производство лапаротомия. Оказа се, че първата хирургическа намеса жлъчния мехур бе отстранен само частично, и запазен пъна отново е пълен с камъни в жлъчката.
Клиничните прояви на болестта, техния характер следва да играят важна роля в диагнозата. Има предложение дължи на профила на институцията, в която работи се с лекар, например, TB лекар може понякога всички патологични процеси, на намаляване на туберкулоза и така нататък. Г. По време на епидемии от инфекциозни заболявания като грип, неопитни лекари всички болести квалифицират само като грип, ако по време на епидемията престава да съществува други заболявания. Един от най-субективни причини на диагностични грешки е, че подслушването при разглеждането на пациента много факти, лекарят неволно започва да се предположи, че това, което той в момента не може да открие, а не на всички, но в действителност има патологични изменения, които ние не виждат или не могат да бъдат намерени.
Делът на субективния фактор представлява 60-70% от причините за диагностични грешки. Според Dzizinskogo A. (1979), анализ на случаен проба от 100 случаи разлики в клинични и патологични диагноза в голям столичен болница, 44% от диагностични грешки са класифицирани и обективната 56% -subektivnyh. Сред субективните фактори, водещи позиции (28,8% от 56%) заема ниската квалификация на лекар, си невежество, се проявява в слабо познаване на методи на изследване в резултат на преоценката и подценяването на резултатите от лабораторните и инструментални данни, както и заключенията на консултантите. Не по-малко важно в причиняването диагностични грешки е нелогично разбиране за данни на пациента, в резултат на неправилен диагностичен хипотеза, както и неправилно, погрешно, или непълна диагноза формулировка диагноза (25.7% на 56%). Според автора, това не трябва да е изненадващо, тъй като логичното разбиране е най-трудната част от диагностичния процес. Грешно заключение, с достатъчен брой факти, в съответствие с AA Dzizinskogo, отбелязано в 40,9% от случаите, от които 21.2% в случай на нелогично разбиране на материала и в 19,7% - на липсата на познания на лекаря.
М. Петров, В. 3. Klechikov (1979) съобщава, че, наред с други фактори, които влияят на точността на диагностиката, често отбелязва сходството на симптомите и подценяване, както и на грешното тълкуване на клинични и лабораторни данни в подкрепа на основното и коморбидност.
SA Gilyarevskii, KE Тарасов (1973) прави разлика действителните и логически грешки. Действителната грешка, според тези автори - това е бъг в съдържанието невярна мисъл, мисълта е вярно и изкривяване на действителното връзката между реалния явления. Логически заблуда - това е грешка във форма, това е грешна представа в реч, или в резултат на нарушение на правилата и законите на формалната логика, в резултат на нарушаване на връзката между мисли. Действителната грешка често е източник на логическа грешка от своя грешка логика може да генерира действителната грешка. Според наблюденията NV Elshteyna (1983), тя не е парадоксално на квалифицирани специалисти, честотата
грешка по-горе, защото те трябва да се консултират с най-трудните и предизвикателни при диагностицирането на пациенти с уважение. Младите лекари са погрешно по-често поради липса на опит и липса на квалификация, като зрели и опитни лекари - в резултат на преоценка на своите възможности и с оглед на тази липса на правилното желание за самоусъвършенстване. Липсата на медицински и диагностично опит води до факта, че младият лекар е принуден отначало да се разчита изцяло на книги и ръководства, които описват заболяването е доста абстрактно и схеми, със списък от максималния брой възможни симптоми на това заболяване. В живота, лекарят се среща с определен пациент, с неговите индивидуални особености. Те казват, че една грешка от незнание, са десет грешки на небрежност, и това не е, че те знаят, не е достатъчно, но това не е достатъчно, което виждат. От не виждат не по-малко грешки, отколкото от незнание!
IL Tager (1959) посочва, че грешките в рентгенови диагностика възникнат или чрез "не виждат", или от "невежество". Хипократ, наречена: "Основното нещо - да погледнете!"
MV Chernorutskii (1949) твърди, че една грешка от незнание девет грешки от невнимание (оп. NV Elshteyn, 1983 г.). Най-голям брой верни диагнози, както показва практиката, се поставя в първите 3 дни от проучването, след този период, много диагнози са пресилени, напрегнат, "трудили". Възникват трудности в диагностиката на заболявания, които изискват последващи действия.
Попов, В. Кондратиев (1972) смятат, че причините за диагностични грешки не се крият в сложността и "неизчерпаем знанието на обекта" (стр. 127), но в сложността и противоречията на процеса на обучение, в тесногръдието и Едностранчивостта на знания във всеки даден етап. За да се избегнат грешки, тези автори препоръчват следните правила: а) да спазват стриктно системност, последователност и всеобхватност при събирането на медицинска история и изследване на пациентите, б) да се търси максимално обективирането на данни за състоянието на пациента и премахването на субективност при определяне на самото естество на редица симптоми, в) повишаване на теоретичната ниво на лекари, могат да се тълкуват данните от лабораторните и инструментални методи, разширете кръга на запознаване с които се учат клинично мислене. В същото време Попов, В. Кондратиев забелязах, че празните приказки за обективната невъзможност на усвояване на целия поток на научна информация, често се крие зад най-обикновен мързел и небрежност.
Винаги трябва да се пазят от едностранчивост и субективизъм, който е главното условие за истинността на всички знания. Едностранно привлече вниманието към един от симптомите, в ущърб на другите, е най-често източник на грешки - само записи на комбинацията патогенетичната симптоми дава възможност да получите в начина на правилното определяне на заболяването. Сигналите в оценката на симптомите и по преценка - е един от ключовете за грешка.
В момента, в зависимост от АА Dzizinskogo (1979), може да има диагностични грешки, свързани с излишък на информация. Очевидно е, че това не е толкова много, изобилието от информация, но в своето заболяване, в хаотична натрупване на нови открития, факти, публикации, трудни за използване и асимилация - най-разбъркано информация, толкова по-малко наличността.

Видео: Radchenko MV, Hryanin AA - Какво прикриване на грешки в диагностика и лечение на полово предавани инфекции