Хирургично лечение на рак на панкреаса

Ако е необходимо, хирургично лечение на рак на панкреаса, хирурзите са постоянно изправени пред избора на алтернатива обем операции. Ние сме се проследи съдбата на няколко десетки пациенти с рак на панкреаса, което е било наложено biliodigestive байпас анастомоза, и които са претърпели обширна pancreatoduodenectomy. Животът на пациентите и в двете групи е сходна и краткотрайно.

Хирургичното лечение на рак на панкреаса, повечето хирурзи правят три групи от по хирургически интервенции - Проучвателно лапаротомия, наслагване biliodigestive анастомоза и радикална хирургия - панкреаса резекция, панкреактомия и pancreatoduodenectomy.

При рак на periampulyarnoy зона може да се образува transduodenalnym papillectomy и икономичен pancreatoduodenal резекция рационалното производство, които спорен.

Основният критерий за избор на хирургично лечение на рак на панкреаса - оперативна смъртност - не зависи от предназначени си размер и радикал, и в крайна сметка, до каква етап на болестта по време на операция.

Една трета от пациентите, е невъзможно да се направи всеки хирургично лечение на рак на панкреаса, като има метастази в черния дроб порта блокиращи основните жлъчните канали, както и далечни метастази.

В половината от възможното налагане на biliodigestive анастомоза. Индикациите за прилагането на палиативни хирургия е сърдечносъдова недостатъчност, напреднала възраст, продължително жълтеница, кахексия, страх, че пациентът няма да оцелее радикална хирургия.

Избор на пациенти за хирургично лечение на рак на панкреаса трябва да бъде много стриктен. Това предполага няколко типа разтоварване анастомоза между жлъчния мехур и жлъчните общ канал, от една страна, и на стомашно-чревния тракт - от друга.

Най-голямото време издържа от операцията се състои в прилагане на анастомоза между жлъчния мехур и иеюнума линия. Предимството на операцията е възможността за налагане на фистула при всяка позиция на жлъчния мехур, както и в случаите, когато стомахът или дванадесетопръстника използва за тази цел не може да бъде. Негативната страна - необходимостта от налагане mezhkishechnogo анастомоза, което удължава действието.

Long (50 cm) бримка на илеума е фиксиран към долната част на vperediobodochno на жлъчния мехур. След отваряне размера кухина на пикочния мехур и дебелото черво 3 - 4 cm над друг непрекъснат шев през всички слоеве на първия към задната част, и след това към предните капаци. Това е последвано от наслагване възлови бримки върху предната стена на анастомоза и образуването на чревна анастомоза. Използването на различни "шапки", в резултат на шевове черво ръчно или механично уплътнение и други начини за предотвратяване на чревната обратен хладник в жлъчния мехур изглежда по избор. Ние никога не сме имали усложнения, свързани с процедурата на операцията в класическата си форма, и ние го на излишно удължаване на времето за работа разгледа. Анастомоза между жлъчния мехур и стомаха си мислим злото, защото налягането е по-високо от налягането в стомаха в жлъчния мехур и в този случай, гарантирано от развитието на холангит.

Мехур анастомоза с дванадесетопръстника и не се разпространява поради възможността на дванадесетопръстника обратен хладник и още по-важно, поради тумор, който се развива в задната стена на червата.

В присъствието на конкреции, с набръчкана или деформира жлъчния мехур добре налага анастомоза между общата жлъчния канал и на иеюнума линия. В някои случаи тази операция се комбинира с налагането на gastrojejunostomy.

Когато напреднали тумори pancreatoduodenal зона с лезии на общия жлъчен канал трябва да извърши високи biliodigestive анастомози подгъване иеюнума контур на входа на черния дроб и червата чрез извършване анастомоза на интрахепаталните жлъчни пътища.

панкреаса резекция извършва в мястото на тумора в областта на тялото и опашката. В тези случаи става дума за ляв gemipankreatektomii заедно с далака. Подобна операция се извършва в един или повече insuloma че не се поддават на лющене на хиперинсулинизъм когато туморът в панкреаса не се открива (и не е възможно да се идентифицират операцията).

Разрезът може да бъде надлъжно или напречно на достъпа до панкреаса трябва да бъде свободен и широк. След дисекция перитонеума на мястото на прехода си от далака на коремната стена на отдалечения край на панкреаса се опитват да преместят раната заедно с далака. Освен отделно лигира и се пресичат в слезката артерия и вена, се пресичат в правилното място панкреаса (в здрава тъкан). Мобилизирани органи с влакна отстранени. На пън основната панкреаса канал лигатура, пън панкреаса третира по един от предложените в различни години методите EL Бреза, VV Виноградов, АА Shalimov, г. пр.н.е. Савелиев и VS Rabotnikovym и други хирурзи.

Панкреас може да ампутират и клин на своя пън наложи U-образни копринени конци. Беше предложено, че наслагването на две редици бримки (възлест и потопяеми, U-образни), потапяне зашива пън в ретроперитонеална пространство, налагането на двойно U-образен шев чрез салника и пън и сътр.
Във всички случаи е препоръчително да донесе кутия жлеза еластична дренаж.

Когато техниката за резекция опашка жлеза е по същество същата.

Pancreatoduodenectomy. Техника и оперативна техника pancreatoduodenectomy е преминало през последните години редица промени и модификации.

изпълнение Pancreatoduodenectomy трябва да бъде предшествана от деликатен, но задълбочено одитни органи pancreatoduodenal зона, определяне на пациенти с действащи. Необходимо е да се разгледа панкреаса и мезентериума на напречната дебелото черво, където е възможно, туморна инвазия и метастази. Важно е да се установи връзката на тумора към долната куха вена, общ жлъчен канал, дванадесетопръстника, мезентериални съдове.

В технология, има няколко етапа на работа.

Видео: Рак на панкреаса

Първа стъпка. Между челюстите или чрез кръстосано апарат стомаха подшиване, премахване на най-малко половината от него. Bare общата чернодробна артерия се лигира в точката на произход на дясната стомаха и стомашно-чревната артерия.

Втора стъпка. Чрез тъп изместват надолу с влакна hepatoduodenal връзки се изолира и лигира общата жлъчните пътища под вливането на кистозна канал.

Видео: Ранди Pausch Последно Лекция руски глас

Стъпка три. Разделянето тъп портал и мезентериалните вени се доставя под панкреаса скоба тяло и се пресичат му отстъпва на 2 - 3 cm от долната граница на тумора, на нивото на провлака. Останалата част от скоба жлеза не налагат, улавяне панкреатичен сок се отстранява чрез изсмукване.

Етап Четири. Тиретата 10 см от treyttsevoy на сухожилие пресичат тънките черва. Отдалеченият фрагмент се лигира нейния близък след лигиране мобилизират и изведена от мезентериалните съдове. Долна pancreatoduodenal артерия с превръзката.

Стъпка пет. Крос hamulus и сухожилие и отдели цял цялата подготовка, прилагане лигатури за съдове кървене.

Шеста стъпка. След промяната на прането и обработката на операционната поле междусекторна йеюнум се извършва през отвор в яка и напречно на дебелото черво анастомоза pankreatokishechny прилага така, че пън панкреасните частично invaginate в червата на кухината. Част от панкреаса и тънките черва се зашива контур, така че диаметърът на сечението на основния въздуховод панкреаса съвпада с диаметър дупки отляво в червата. Зашива в двата края на отворите, е важно Поставяне изолиран канал, което допринася за сливането на функция и pankreatokishechnogo анастомоза е шевове превенция и дивергенция.

Седми етап. Отстъпи до 20 см от сайтовете за кандидатстване pankreatokishechnogo анастомоза налагат holedohoenteroanastomoz край на една страна, така че ампутирания канал лежеше черво. Страничните ръбове на канал разреза обща жлъчна зашити няколко шева на чревната стена, тя се отваря и постави един ред хо ledohoeyunoanastomoz. Пън на общата жлъчния канал в чревната стена invaginate серо-мускулна конци. Това анастомоза функционира добре, симулиране на работата на ДУС в стената на дуоденума.

Осми етап. Минаха още 40 см от последната анастомоза, налагат анастомоза между стомаха и червата ампутирания използване принцип Финстерер. Пън стомашен малка кривина зашива след анастомоза й запис водещ чревната линия да се предотврати кипенето на стомашно съдържимо.

При наличието на камъни в жлъчния мехур отстранени при липса - съхраняват. За да се постави по-добре анастомози носят гумени канализацията в коремната кухина и оставят на дренажа да се направи равносметка на антибиотици.

Когато първичните форми на рак, без участието на лимфен възел и туморна инвазия, рак BAN не пресичат йеюнума и дванадесетопръстника и главата на панкреаса мобилизиране заедно с общия жлъчен канал. Дисталната част на червата зашива чантата низ конци потопяеми, в противен случай операцията се извършва на етапи, като в първия вариант.

Когато сериозно състояние на пациент хирургично лечение на рак на панкреаса се разделя на две фази, първата отговорност извършване biliodigestive производни на дълга линия, и един месец по-късно до края на операцията.

Това може да бъде gastronesteostomy или пресичане между аферент контур и enteroenteroanastomosis holetsistoeyunoanastomozom последвано от прилагане на първата анастомоза между остатъчната панкреаса и изпълнение края на напречните пантите и втори пън анастомоза между стомаха и червата линия водещия край. За малките местни видове рак или главата BAN продукция transduodenalnym papillectomy pancreatoduodenectomy или икономичен.

Налице е техника на панкреаса главата резекция без унищожаване на целостта на дванадесетопръстника. Във всички случаи става дума за премахване на тумора и пълно или частично запазване на дванадесетопръстника.

Панкреатектомия. Премахване на цялата панкреаса (панкреатектомия) се използва в общия лезия на панкреаса, с аденоми Zollinger - Ellison синдром, други форми аденоматоза, при условие че не-разпространението на тумора към съседни органи.

Чуждестранни учени през последните години са се разширили индикациите за общото производство панкреактомия в оперативното лечение на рак на панкреаса. Няма да одобрим на тази операция, като се има предвид, че това е блокирането на пациентите, което води до хронична недостатъчност на панкреаса.

Тялото и главата от ляво на дясно са мобилизиране, с кръста общата жлъчния канал, йеюнума, стомаха и цялата конгломерат отстранява от едно парче. Прекоси общия жлъчен канал се шие по-долу в края на част от тънкото черво и налагат gastrojejunostomy. В доброкачествени тумори на пресечната точка на дванадесетопръстника, произведени в мезентериалните съдове.

Усложнения на хирургично лечение на рак на панкреаса.

Реконструктивна хирургия в pancreatoduodenal поле често дават сериозни усложнения в следоперативния период. Най-важните от тях са чернодробна недостатъчност, перитонит, панкреатит, шок, holemicheskie кървене mezhkishechnye subdiaphragmatic и абсцеси, илеус, билиарна фистула, пневмония.

Видео: Преглед на лечение на рак на панкреаса етап 4

Най-тежката усложнение е бъбречна недостатъчност. Неговите предшественици - летаргия, сънливост, апатия на пациента, безразличие към лечение, болка, слабост, отвращение към храна. Това намалява отделянето на урина, урина появи цилиндри, червени кръвни клетки, протеини, в пациент наблюдава оригване, хълцане, метеоризъм, сухота в устата. При тежки случаи gepatargii летаргия, може да бъде заменен с илюзии, пациенти пеят, вик, опитвайки се да ставам от леглото, състоянието им изисква участието на психиатър.

Най-често gepatargiya тя води до смърт. От голямо значение е прехвърляне на пациента да хемодиализа, връзката му с устройството "изкуствен черен дроб". Лечението винаги се състои от мерки за борба шок (вливане кръвни продукти, плазмените електролити, цяла кръв, приложение на аналгетици и наркотици), се борят с интоксикация (същата терапия плюс широкоспектърни антибиотици), профилактика на белодробни и сърдечно-съдови усложнения (кардиотоници, антибиотици, кислород), борбата с кървене и чревна пареза. Enteroparesis особеност на този вид е неговата устойчивост, причинено от увреждане на нерв сплит. По този начин има голяма загуба на електролити и протеини, което изисква ежедневно приложение на натриев хлорид, калиев хлорид на глюкоза дестинация стрихнин, надбъбречната новокаин блокада протеинови течности. Ефективно напуска стомаха тънък PVC катетър, който позволява евакуират натрупване на течност. Прилага и екскретира от телесната течност трябва внимателно да се измерва за да се избегне hydropenias и отстраняване на водата от извънклетъчното пространство, което засилва ефектите на обмена на електролити и метаболизъм вода. Основният симптом е hydropenias жажда, следва да се отбележи с появата на език сухота пукнатини, загуба на тегло, хипотония, значително повишена телесна температура, процент се увеличава дишане.

Видео: Лечение на рак на панкреаса

Ако течността, а напротив, не е достатъчно, отстранени от организма, разработва хиперхидратация, която е придружена от гадене, обилно повръщане, отоци, олигурия.

Корекция нарушена обмен електролити и вода метаболизъм нормализиране цели интраваскуларна обмен на течности, възстановяване на общото количество вода, пълнене дефицит електролит. Контрол на въвеждането на течността в организма, трябва да отговарят на основните изисквания: внимателна проверка на лабораторните показатели електролити, ск, еритроцити, хемоглобин, протеини и т.н., за да се регистрирате точната сума на инжектират течности и лекарства, строг клиничен преглед на състоянието на пациента с фиксирането на индивидуалните особености на заболяването ..

За е необходимо лечение на кома да спре храна през устата, се опита да изчисти червата чрез клизми поставени постоянен катетър в евакуация прокапе стомашната течност прилага по време на разтвора на ден глутаминова киселина, нейна променлив приложение с инфузия на 5% глюкозен разтвор или изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Ужасно симптом е бъбреците, което е придружено от намаляване на пикочния поток и повишаване на кръвното карбамид и остатъчен азот. Постепенно състоянието на пациентите се влошава, развива кома. Повреда на каналчета бъбреците с бъбречна недостатъчност - обратим процес. За третирането трябва течност ограничение, потискане на инфекция (антибиотици с широк спектър), приложение на хормонално (преднизолон) и имуносупресивна (азатиоприн) препарати на албумин, компенсацията на сол състав на промени и основи, борбата с чернодробна недостатъчност. Ефективното лечение е изкуствен хемодиализа проведе отново.

Следоперативният некротичен панкреатит след операция за рак на панкреаса при пациенти, които вече са отслабени от болест и тежка операция протича изключително неблагоприятно и фатален поради перитонит и интоксикация.

Лечение на панкреаса, на дванадесетопръстника и високо ентерично фистула е отделен хирургически проблем. В резултат на активирането на панкреатичен сок и пареза на червата за 3 - 5 дни след операцията, условията за отклонението на шевове анастомози и последващото развитие на перитонит. коремна дренаж по време на операция за ограничаване на реактивен възпаление на перитонеума, но по-късно на мястото на тампони остават да съществуват фистула. Задстомашната фистули възникват най-често. Борбата с тях предвижда намаляване на панкреатичната секреция, въвеждането в трипсин инхибитор кухина фистула, антибиотично лечение, лъчетерапия, хирургия повторно - fistuloeyunostomiyu.

Други следоперативни усложнения, се третират по общи хирургични принципи с индивидуален успех.
До края на усложненията на хирургично лечение на рак на панкреаса обикновено по холангит, белези и стесняване на анастомоза, диабет, ерозия на стомашно-чревния тракт, коремна болка, следоперативна херния.