ХИВ инфекция като фактор за операционния риск

Човешки имунодефицитен вирус (HIV) - РНК-съдържащ ретровирус, описани за първи път през 1981 г., в недостатъчност се изразява имунитет. Заключителният етап на ХИВ инфекция - синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН). Около 1,5 милиона граждани на САЩ са заразени с човешкия имунодефицитен вирус. От тях повече от 200 000 имат СПИН. Всяка година броят на случаите се е увеличил с 1,2 пъти. Значително увеличаване на броя на заразените пациенти и Русия се очаква до 1998 г.
А. ХИВ инфекция. Заболяването е хронична. HIV инфектира клетки имат по повърхността си маркер CD4 (например, Т-хелперни клетки), което се свързва плик гликопротеин HIV. Засяга всички части на имунитета, особено - клетка. Разработване опортюнистични заболявания и неопластични процеси. Спектърът на симптоми на болестта зависи от степента на имуносупресия.
1. Спектърът и честотата на опортюнистични инфекции и тумори зависи от степента на имуносупресия и останалото количество от Т-лимфоцити с маркер CD4 (таблица. 3-1).

Таблица. 3-1. Връзката между броя на CD4⁺ Т-лимфоцити и вторична патология на HIV инфекция

* Когато броят на CD4⁺Т-лимфоцити най-малко 500, показани антиретровирусна терапия (AZT)

^# брой на CD4⁺Т-лимфоцити <200 указывает на необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии (бисептол, пентамидин).

2. По-голямата част от вторични инфекции се лекуват консервативно. Техните усложнения могат да изискват хирургическа намеса. Хирургични заболявания (например, малки запушване на червата с висцерална форма на саркома на Капоши) се появяват по-малко от 5% от пациентите със СПИН.
3. Средна продължителност на живота след заразяване с ХИВ е 8-10 години. Конвенционални антиретровирусна терапия и профилактика на пневмоцистна пневмония удължи живота за още 1-2 години.
а. Първоначалните резултати от хирургическата операции Пациенти със СПИН са разочароващи. Следоперативна смъртност е висока, и увеличаването на дългосрочната преживяемост не.
б. Последните проучвания показват, че процентът на заболеваемост и смъртност след сериозна операция при пациенти, заразени с ХИВ, е много по-малък, отколкото се смяташе досега. По-специално това се отнася за пациенти с асимптомни етапи на ХИВ инфекцията, както и пациенти с операция за лечение на заболявания, несвързани с СПИН.
инча не трябва да се въздържат от операции, които могат да спасят живота на пациента или подобряване на неговото качество, или да намалят тежестта на заболяването.
4. пациенти с HIV-инфектирани хирургични лекувани чрез стандартни схеми.
Б. изследване
1. История
а. При събирането история разкрие инфекция с ХИВ рискови фактори (сексуална ориентация, интравенозни инжекции, преливане на кръв, хирургия, органна трансплантация, и т.н.).
б. Особено внимание трябва да се обърне към лекаря дълго субфебрилна температура, генерализирана лимфаденопатия (увеличение с 3 или повече лимфни възли в групи от 3 или повече), хепатоспленомегалия, необяснима слабост - симптоми на етапа на първоначалните прояви на ХИВ инфекция.
инча Трябва да се отбележи преди пренасяне на опортюнистични инфекции, и предишните резултати на преброяване на броя на Т-лимфоцити и съдържание серумен имуноглобулин.
Също така, записът трябва да бъде документирана в ход антиретровирусна терапия и профилактика на опортюнистичните инфекции.
2. цел проучване. първоначалната прояви етап (етап II HIV инфекция) при пациент, който може да бъде мононуклеоза, съдържащ фарингит, треска, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, potlivost- предвид, че серонегативни пациенти по време на този период. вторичен стадий на болестта на (етап III HIV) показват признаци на имуносупресия, опортюнистични заболявания възникват: обща кожата и лигавицата кандидоза, пневмония, пневмония, космата левкоплакия, саркома KЊposhi- генерализирана инфекция, причинена от опортюнистични флора. Важно е да се помни, че пациентът имуносупресирани поразително симптомите на заболяването не може да бъде.
3. лабораторни изследвания. Ако има само подозрение за HIV инфекция, диагнозата се потвърждава чрез твърда фаза ензимен имуноанализ и блот. Когато диагностицирани HIV инфекция определя Ht, броя на левкоцитите, брой тромбоцити, CD4 + Т-лимфоцити, CD8 + Т-лимфоцити, съотношението на CD4 + / CD8 + Т-лимфоцити (нормална стойност от около 1.0) - притежават урината. Биохимични изследвания включват определяне на съдържанието на албумин, серумните имуноглобулини и провеждане тестовете за чернодробна функция. Извършване на рентгенова снимка. Ако има данни за опортюнистични инфекции, трябва да има бактериологични, серологични и вирусологични изследвания.
4. Радиационните диагностика. Пациенти с болки в корема с неизвестен произход провеждат ултразвук или компютърна томография на корема.
V. оценка на риска
1. пациенти със СПИН уязвими на усложнения в много по-голяма степен от HIV-инфектирани индивиди (без симптоми).
а. Смъртността след големи коремни операции в пациенти със СПИН е 33%, и в HIV-инфектирани - 10%.
б. Няма лабораторни данни, взети отделно от останалите (включително броя на CD4 + Т-лимфоцити), не позволява да се предскаже изхода на операцията. Най-вероятно, по-високо рискови фактори на следоперативни усложнения:
(1) опортюнистични инфекции,
(2) Липса на предотвратяване на СПИН-свързани заболявания
(3) хипоалбуминемия причинена от опортюнистични инфекции.
2. Спешни операции са придружени от bЏlshim риск от планираното намеса.
а. Смъртността след аварийно лапаротомия при пациенти със СПИН е от 11 до 24%.
б. Хирургични заболявания, причинени от СПИН, да увеличи риска при спешни операции в 3-4 пъти. Приблизително 37% от пациентите, трябва да се възобнови операцията.
3. лоша прогноза типична форма на Капоши, лимфоми и недиференциран Mycobacterium авиум-intracellulare-инфекция висцерална Капоши.
Г. Предотвратяване на инфекция. По време на работа, пациент на СПИН на правилата трябва да се спазват стриктно.
1. Както преди операцията може да не са наясно с ХИВ статусът на пациента, Център за контрол на СПИН (САЩ) препоръчва да се обмисли възможността за договаряне на всеки пациент и да работят с подходящи предпазни мерки (например, универсални предпазни мерки).
2. Кръвта - най-честият източник на ХИВ и HCV инфекция предавана парентерално, в зона на покритие на хирурга. Други течности, способни да предават HIV: CSF, синовиална, плеврална, перикардиална и околоплодна и сперма и вагинални секрети.
3. инфекция по време на професионалната си дейност може да се случи чрез контакт с кръв, заразена от телесни течности или култура вирус. Възможна подкожно инокулиране, инфектирани отворени рани или увредена кожа или лигавица. Рискът от предаване убождане с иглата за инжектиране най-малко 0,03%. По отношение на ХИВ инфекцията е най-опасното кръв.
4. Ако има възможност за контакт с кръв и телесни течности, преди да е необходимо процедурата да се носят защитно облекло, ръкавици, очила, маска и рокля. Определете да бъде еднократно и непропусклив за течност.
5. Необходимо е да се развият умения за работа, да се намали опасността от инфекция.
а. Внимателно с остри инструменти.
б. Осигуряване на добро осветление и внимателна организация на оперативното поле, което намалява вероятността за случайно заразяване.
инча Тъкани тласкат инструменти, а не вашите ръце.
гр Ограничаване на достъпа до операционната зала "екстра" персонал.
г. Не се доверявайте на операциите, свързани с риска от заразяване с ХИВ, неопитни хирурзи.
Г. Патологията на стомашно-чревния тракт, което не изисква операция
1. Диария - чест симптом на СПИН. Като изчерпателен характер, това може да доведе до изтощение и обезводняване.
а. Най-честите причинители на диария са Clostridium труден, Cryptosporidium, Isospora за война, Entamoeba histolytica, Giardia и вируси.
б. Соматостатин може да намали тежестта на диарията при СПИН.
2. чревни кръвоизливи често причинени от инфекциозен колит. Вероятността от кървене от злокачествен тумор е малък. В допълнение към общите патогени на чревни инфекции болести може да предизвика херпес симплекс вирус (HSV), цитомегаловирус (CMV) и Entamoeba histolytica.
3. панкреатит може да бъде причинено от вирусна инфекция, или използването на пентамидин или 2? 3? -dideoksiinozina.
E. диагностични интервенции
1. биопсия от лимфни възли. Приблизително 20% от пациентите, заразени с ХИВ се развива генерализирана лимфаденопатия. В тази група, рискът от СПИН-свързан лимфом е много голям.
а. Вдишване през тънка игла се използва за да се получи течност за микробиологични, серологично и цитологични изследвания.
б. може да бъде необходима отворена биопсия да се изключи тумор или да разгледа хистологична структура на лимфом. Биопсията не трябва да се извършва, ако това няма да промени резултатите от плана за лечение.
2. отворен или торакоскопски белодробна биопсия е необходимо за диагностициране процес на белите дробове при по-малко инвазивна диагностика интервенция (например, бронхоскопия, бронхоалвеоларен лаваж, трансбронхиален биопсия, трансторакалната аспирация биопсия) са били неуспешни.
J. Други хирургични заболявания. Стандартни указания за хирургия (например, перфорация, запушване на червата, не е податлив на лекарствена терапия, кървене, несъмнени признаци на прогресивно перитонит) се прилагат за HIV-инфектирани.
1. Остра апендицит - заболяване, което се среща в HIV-инфектирани пациенти с нормална честота. Въпреки огромния брой на инфекциозни болести, които участват в диференциалната диагноза трябва да се разгледа възможността за остър апендицит при пациенти с имунен дефицит. В трудни ситуации, можете да укажете на диагнозата чрез лапароскопия. Смъртност и усложнения проценти апендектомия в HIV-инфектирани пациенти с нормална.
2. Заболявания на жлъчните пътища
а. Остър холецистит може да бъде вторичен - в резултат на инфекция от Cryptosporidium или CMV, е практически ekskretiruyuschimsya- така лекарствена терапия все още не е в сила CMV холецистит, причинно-следствена лечение.
(1) радиация диагностика. Разкриват значително удебеляване на стените на жлъчния мехур, отоци.
(2) холецистектомия. Смъртност и усложнения темпове на холецистектомия в HIV-инфектирани пациенти са същите, както и за други пациенти.
(3) По време интраоперативна холангиография холецистектомия необходимо да се избегне запушване на жлъчните пътища стеноза голям дванадесетопръстника папила на.
б. лезии на жлъчните пътища при СПИН. При индивиди, заразени с HIV-1, спектърът на дисфункция на жлъчните пътища е широк: можете да холестаза ampullar стеноза, холангит, и т.н. За възстановяване на проходимостта на тръбите може да изисква ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография във връзка с въвеждане и papillosphincterotomy рамка дренажите.Когато.
3. Спленектомията е показан ако тромбоцитопения на пациента (включително тези, свързани с имунна недостатъчност), и терапия лекарство няма ефект. Честотата на усложнения и смъртност след операцията умерен.
4. Заболявания на ануса и ректума са по-чести при хомосексуалните мъже, живеещи с ХИВ. Често, за да се улесни заболяването се провежда палиативно хирургия.
а. Гениталните брадавици в хората, засегнати от ХИВ може да расте бързо, с участието на големи площи на лигавицата и достига големи размери. Често има своя неопластичен трансформация.
б. Фистули на ректума хигиенизирам само когато некротична тъкан.
инча Хронична анален язва. За да се изключи злокачествено заболяване показва биопсия. Необходимо е да се извърши микробиологично изследване за откриване на HSV, CMV, treponem, Chlamydia трахоматис, Haemophilus ducreyi и киселинно-устойчиви бацили.
5. колит, предизвикана от CMV. CMV инфекция води до васкулит, исхемия и некроза на чревната стена. Когато е необходимо, перфорация на операция. Това не винаги е възможно да се определи точно областта на лезията. Затова препоръчваме резекция ясно променени участъци да завърши формирането на своя край колостомия или илеостомия.
6. лимфома на не-Ходжкин и сарком на Капоши засяга стомашно-чревния тракт в крайната фаза на СПИН. Възможни симптоми: чревна обструкция, възпалителни инфилтрати или кървене. Лезиите обикновено многоцентрично болести и разпространяват. Желателно консервативно лечение. Операцията се извършва само, когато няма алтернатива.
H. следоперативни усложнения. Честотата на усложнения при пациенти с ХИВ инфекция е не по-висока от обичайното. Инфекциозни усложнения варират в зависимост от тежестта на имунодефицит.
1. Следоперативният пневмония се случва често, особено при пациенти, които са били на механична вентилация. При пациенти с ниски нива на CD4 + Т-лимфоцити, трябва да се подозира пневмония, пневмония.
2. При много пациенти, без видима причина има дълъг следоперативен треска.