Увреждане екстрахепатална жлъчните канали с LCE

От всички най-значителни щети усложнения LCE екстрачернодробен жлъчните пътища. Тяхната честота е 6 на 1000 операции, и, когато е отворен холецистектомия в 2-5 пъти по-малко. В допълнение, сравнение на LCE и отворен холецистектомия не е съвсем правилно, защото групите се различават значително по особености на пациента. Традиционният начин да работят почти всички пациенти с усложнения от холелитиаза (остър холецистит, обструктивна жълтеница), И Айс се използват в по-прости и по-благоприятна прогноза по отношение на дела. Въпреки че общата смъртност след LCE по-ниска от след отворен холецистектомия, повече от половината от смъртните случаи след лапароскопските операции за холелитиаза, причинени от метода. Докато с отворена хирургия 90% от смъртните случаи, свързани с съпътстващи заболявания на сърдечно-съдови и белодробни системи. Ето защо, проблемът за ятрогенно увреждане на екстрахепаталните жлъчните пътища при LCE е от първостепенно значение. Класификация на екстрахепаталните увреждане на жлъчните пътища по време на LCE

Ранени жлъчните пътища са много различни по характер, ефекти, които могат да варират от малки, за да жлъчна изтичане нелечими стриктури интрахепаталните канали. Разграничаване малки и големи щети, което е приблизително една и съща честота, за разлика от отворите хирургия, доминиран незначителни повреди.

"Големи щети" - пълен пресичане общ жлъчен канал, обща чернодробна, чернодробна канал, или да споделите пресечната точка на тръбата в повече от 50% от обиколката му. 5 описано изпълнение "голям" увреждане екстрахепатална жлъчните пътища при LCE.

1 Вариант "класическата" щети. Хирургът сбърка CBD за кистозна канал. Той klipiruet CBD и кръстове на първо място, след това OPP. Едновременно с това е налице рана в дясната чернодробна артерия, намираща се в района. Този механизъм се наблюдава при 20% от "голям" увреждане VZHP. Усложнение обикновено признават след лапаротомия, предприето през масивната кървене от кораба.

2 Вариант "класическата" щети. CBD се приема като проксималната част на кистозна канал, мобилизиране и klipiruyut. Дисталната част на кистозна канал се идентифицира правилно, klipiruyut и напречно. Резултатът от това усложнение, наблюдавана при 10% от пациентите с "голям" увреждане VZHP - обилна жлъчката изтичане в следоперативния период.

Трети вариант "голям" увреждане екстрахепатална жлъчните пътища се състои от едновременно изрезката Нак CBD и подредени в duplikatury при прекомерно странично сцепление. Това е най-вероятно механизъм за пълното пресичане VZHP наблюдава при 50% от случаите.

4-ти вариант. Пресечната точка на правилната чернодробна канал, сбъркал за кистозна канал. Тази тежка повреда силно порта hepatis наблюдава при 10% от случаите.

5-ти вариант също се наблюдава при 10% от пациентите с "големи" травми - електрокоагулация поражението опасен за развитие на края на стриктури VZHP.

Мала нараняване - наранявания ръба екстрахепатална жлъчните пътища (не повече от 50% от обиколката), недостатъчност на естомп на кистозна канал, жлъчните пътища увреждане на малки (например, Lyushka движения).

Увреждане екстрахепатална жлъчните пътища появи като жлъчна изтичане, zholchnoy хипертония и техни комбинации.

изтичане на жлъчния:

а) от леглото на жлъчния мехур (Lyushka движи допълнителни чернодробни канали);

б) от пъна на кистозна тръбата;

в) от СРЕ когато навита ръб;

г) при пълна пресичане на основния жлъчния канал.

Zholchnaya хипертония:

а) пълно запушване на жлъчните пътища;

б) частично запушване на основните канали;

в) пълно запушване на жлъчните пътища.

Комбинацията от изместване на жлъчката и zholchnoy хипертония.

С цел да се разработи адекватна стратегия за лечение на "голям" щети, приет Бисмут класификация. По това време, беше предложено да се развие тактиката на пречиствателни стриктури OPP и CBD. Неговата употреба за класификация на лезии на екстрахепаталните жлъчните пътища след LCE поради особения характер на вредата канал по време на лапароскопски процедури. Оригиналността се състои в значителна загуба на тъкан Нак по време на лапароскопските операции.

Щети VZHP когато 77604 на LCE

Основният изследване проведено D.Deziel и сътр. експериментално 4292 болници в САЩ, изпълнени 77 604 LCE, авторите дават следното разпределение усложнения локализацията.

Рискови фактори VZHP щети при LCE

Честотата и тежестта на ятрогенно увреждане VZHP определи не само техническа грешка на хирурга, но и неверни показания за операция.

Има три групи от рискови фактори: анатомията на опасен, опасно патологични данни и опасна операция.

Мастна тъкан порта hepatis

Затлъстяването и тежка мастна тъкан в порта областта на черния дроб - рискови фактори увреждане VZHP. Въпреки това, значението на това не бива да се преувеличава, особено след като повечето пациенти с GSD е с наднормено и съответния мазнини в мишена на черния дроб.

Опасно патологични данни

Остър холецистит се отнася до рискови фактори несъмнено повреди екстрачернодробен жлъчните пътища. Затова LCE по време на остро възпаление по време на повече от 48-72 часа от началото на заболяването е противопоказано. Делът на тази форма на заболяването попада VZHP 20% увреждане, подпомогнати от три основни фактора.

Трудността в създаването на необходимата теглителна сила се дължи на сгъстяване и твърдостта на стената на жлъчния мехур.

Инфилтративния промени в шийката на матката, което го прави трудно да се идентифицира кистозна канал и артерия.

Повишено кървене тъкан.

Затихва атака на остър холецистит

За повече от 72 часа от началото ронлив уплътнена инфилтрацията, триъгълник Кало дисекция се свива и става опасно. Често, сраствания на белег на органи по медиалния CPE на стената участва и надясно чернодробна артерия. Когато пристъп на остър холецистит затихва противопоказан LCE. Планова операция трябва да се извършва в рамките на 1,5-2 месеца, след като получи припадък.

склерозус жлъчен мехур

Познайте преди хирургия склерозус промени в жлъчния мехур е трудно. Фактори, които имат относителна стойност за диагностика.

•     Те ултразвук.
•     Условия за болестта (над 5 години).
•     Клиничните признаци (пристъпи на остър холецистит или чернодробна колика след всяка грешка в диетата).
• промени LCE склерозус жлъчен мехур нетипични. Причини за възникване на технически затруднения.
•     Запечатване и ригидност стени.
•     Пълнене на цялата лумена на камъни.
•     Съкращаване и белези кистозна канал.
•     Здравото синтез на леглото на жлъчния мехур с черния дроб.
•     Spayanie медиалната стена на тялото, с CPE и надясно чернодробна артерия.

синдром Мирици

Степента на сериозност на синдрома варира от лека външна компресия на изрична holetsistobiliarnogo фистула. Често се установят истинските местоположението на шев балон-кистозна канал невъзможно. Прониквайки в смятане на OPP погрешно за джоба на Хартман, мобилизира и кръстосан поток. При откриване синдром Мирици в повечето случаи показва прехода към отворена операция.

Друг опасен патологичен данни

Сред други заболявания често предразполага към повреди VZHP едновременно дуоденална язва с експресирания перифокален възпаление често се простира до hepatoduodenal лигамент. Затова EGD - задължителен метод за предоперативна преглед на пациента. В свързаната с язвена болест на планова операция се извършва след 2-3 месеца след пълното излекуване на язвата.

Цирозата е опасно от гледна точка на щети VZHP поради повишена тъканна кървене.

опасна операция

неправилно тяга

Създаване на експозиция - на базата на безопасно изпълнение на всеки, включително операции endosurgery. Експозицията се постигне сцепление и про tivotraktsiey. Така жлъчните пътища може да застанат в положение, което намалява или увеличава риска от увреждане. Целта на сцепление - отстраняване на жлъчния мехур и "откритието" на триъгълник Кало преглед.

Опции неправилно тягови

Traction за джоба Хартман в черепната посока и малко странично води до факта, че кистозна канал става пряко продължение на Конвенцията за биологичното разнообразие. Те са подредени в права линия, криейки сливането на общите чернодробни и кистозни канали. Рискът от подрязване и изрязване част CBD увеличава особено когато се комбинира кратко кистозна канал и тънък (4-5 mm) на подвижната ØVC.

Прекомерното тяга от джоба Хартман опасно, защото CPE и CBD са добавени в форма duplikatury "прибиращ се" в клипа. Ето защо, по време на стреляйки тяга джоба Хартман в напречна посока трябва да бъде отслабена.

Ниска затягане наслагване. Тази ситуация възниква при прилагането на инструмента за стената не джоба Хартман, и зоната на жлъчния мехур врата. В този дисекция не произвежда в региона на преход на жлъчния мехур в кистозна канал, и близко до познатото - по-близо до Конвенцията за биологичното разнообразие.

Местна кървене и изтичане на жлъчния

Най-честата грешка, когато кървенето, причинени от дисекция във врата на жлъчния мехур - слепи, подстригване, увлекателна скоба тъкан и коагулация. Хемостаза може да се извършва само в добра визуализация и точно след прибиране източник на кървене от околните структури. За да се спре кървенето в същото време удобно да се използва хемостатично средство (Dissector) и изсмукване, влезе в коремната кухина през един от троакарите 5-мм.

Понякога е необходимо да се инсталира допълнителен, пети троакар. Ако това е невъзможно да се приложи сигурна хемостаза лапаротомия.

Когато сте в зоната на жлъчен дисекция е необходимо точно да се определи причината за жлъчката изтичане. За да направите това, суха хирургична област. Ако има съмнение за източника на жлъчна изтичане, CGS извършва чрез вреда или cholecystocholangiography предварително зададените етикети (клипове) в увредената зона.

Неправилно последователност на мобилизация на жлъчния мехур

За безопасно органа по освобождаване трябва да се придържа стриктно към последователността предложи в раздел "LCE Технологии".

Термично и лазерни увреждане

Electrocoagulating щети VZHP.

Директен контузия по време на дисекция на тъкани.

Увреждания посредством чрез клипове или инструменти.

Исхемична повреди, причинени VZHP деваскуларизация използване VCHEH.

щети Електрокоагулация може да се появи стриктури VZHP за период от месеци до години.

Лазерно в endosurgery се използват по-рядко от VCHEH. Използването на лазер увреждане е съпроводено с по-висока честота на екстрахепатална жлъчните пътища, докато тъкани изпаряване канал.

Етап на обучение и развитие на технологиите

Етап на развитие на LCE - мощен рисков фактор за увреждане VZHP. Най-опасни са първите 10-20 операции. За да се намали рискът от ранна интервенция е необходимо системно програма за обучение и преминаване на етапа на развитие на Айс във връзка с опитен наставник, endosurgery.

Холангиография и choledochotomy

При извършване на CGS често малка, но смущаващи хирургът от кървене кръвоносните съдове, снабдяващи кистозна канал. За да се спре това кървене използване коагулация с излишък, който може да се развие стриктури OPP. Груба канулация кистозна канал може да доведе до перфорация на отсрещната стена на общия жлъчен канал.

Техника CGS трябва да бъдат точни и внимателни. Аутопсия OVC вместо кистозна канал може да се разглежда като щети. В това отношение много по-безопасни интраоперативни cholecystocholangiography.

Неправилно определяне на анатомични структури

Всички по-горе фактори, несъмнено са важни за разбирането на механизма на увреждане yatogennogo VZHP. Въпреки това, основната точка, което води до увреждане на VZHP, признат като неправилно идентифициране на анатомични структури триъгълник Calo, hepatoduodenal лигамент и порта чернодробна т.е. ситуация, в която има точка загуба на сливане на кистозна и обща чернодробна канал. В половината от случаите е настъпила вредата, в анатомично благоприятни ситуации, в отсъствието на видими патологични изменения и други рискови фактори.

Предпазване от увреждане на екстрахепаталните жлъчните пътища при LCE

Предоперативна профилактика се състои в подбора на пациентите, като се вземе предвид показанията и противопоказанията на Айс. Както следва от 3-ия годишен конгрес на Европейската асоциация по ендоскопска хирургия, която се проведе през юни 1995 г. в Люксембург, единственото абсолютно противопоказание за LCE - рак на жлъчния мехур. Всичко останало е технически възможно, включително и лечение на choledocholithiasis, синдром Мирици и други усложнения на холелитиаза. Въпреки това, ние говорим за лекари, които имат опит извършване на няколко стотици или хиляди LCE. На етапа на развитие на методите за отчитане следва да бъдат взети под внимание рисковите фактори, изброени по-горе.

Можем да предположим, че ще бъде трудно холецистектомия в следните случаи:

- под остър холецистит или след страдащи атака на остро възпаление 1,5-2 месеца преди операцията;

- ако продължителността на заболяването в продължение на повече от 5 години;

- с чести и изразени атаки.

Усложни работата и прехвърлянето на произведените предишни интервенции на последния етаж на коремната кухина. От особено значение при прогнозирането на технически трудно LCE оттеглена ултразвук.

Прогнозната стойност на ултразвук

При избора на пациентите са най-важните два въпроса:

Имате ли choledocholithiasis пациент или косвени признаци?

Каква е вероятността от технически затруднения при експлоатацията? Ехография стойност за choledocholithiasis е описано в глава 9. Вероятността за технически трудности следните критерии определи кога Айс.

1. Дебелината на стената на жлъчния мехур. Изследването е проведено след 12-часов бързо, за да се премахнат артефакт свързан с възможното намаляване на телесното. Дебелината на стената се оценява в опорна жлъчния мехур на черния дроб. При хроничен холецистит calculous достигне 3 мм. Дебелината на стената на атрофия 4 mm показва или жлъчния мехур или неговата възпалението. В остър холецистит LCE може да изпълнява в етап на отоци, когато дебелината на ултразвук данни стена на тялото, който не надвишава 10 мм. По-голямо увеличение показва, че ограничаването на процеса и евентуалните трудности, причинени от липсата на гъвкавост в жлъчния мехур и невъзможността да се създаде адекватна експозиция.

2. Местоположение на жлъчния мехур. Практическото значение има тяло съотношение релеф и долния ръб на черния дроб. Ако дъното на балона е на нивото на ръба на черния дроб или тя стои в продължение на най възникнат Айс трудности. Ако дъното на балона намира дълбоко ръба на черния дроб, технически трудности, за висока вероятност за сраствания.

3. Набръчкани или изцяло запълнена с камъни жлъчен мехур. Ако ултразвук жлъчния мехур не е дефинирана или е изцяло запълнена с камъни, а на стената не е възможно да се визуализира, LCE ще бъде трудно.

4. Размерите на жлъчния мехур. Технически трудности при LCE може да се случи, когато се разширява на жлъчния мехур. Максималният "безопасна" размер - 13 х 4 cm.

5. Лепило процес в жлъчния мехур. Това условие не е идентифициран в САЩ, докато, докато тя е набръчкване или удебеляване на стената на жлъчния мехур.

Идентифициране на перитонеума, и следователно запояване възможно само с помощта на висока честота (5 MHz и повече) сензор.

В момента САЩ - основен метод за диагностика на холелитиаза. Грешки в изчисленията ултразвук оператор може да има сериозно влияние върху изхода на Айс. Най-често срещаната грешка - неточността при определяне cholecystolithiasis - САЩ фалшиво положителен резултат, се открива само след извличане на лекарството от перитонеалната кухина. Отстраняването на жлъчния мехур не съдържат конкременти, дава 70% от далечно незадоволителен резултат. Прогнозната стойност на метода по отношение на възможните технически трудности, LCE е 60-80%.

Интраоперативна предотвратяване на щети при VZHP LCE

В основата на VZHP превенция интраоперативни травма - стриктно спазване на принципите на безопасно оборудване LCE производителност, разбирането на механизма на усложнения. В стъпка усвояване техника трябва да се поддържа нисък праг преход към отворена операция. Честота конверсия при липсата на строг подбор на пациентите, е най-малко 5-7%, а в някои страни (Шотландия) достига 10-13%.

Определена стойност се дава като мярка на CGS и интраоперативна VZHP предотвратяване увреждане.

Диагностика и лечение на лезии на екстрахепатална жлъчните пътища в LCE

Краткосрочни и дългосрочни резултати от лечението на наранявания екстрахепатална жлъчните пътища незадоволителни. Директен смъртност след реконструктивна хирургия е 8-10%, докато в по-късните етапи - 13-17%. Основните причини за неуспех:

Забавена диагноза.

Извършва комплексни реконструктивни операции от лекарите, които нямат достатъчен опит в областта на хирургията.

Решаващо значение по отношение на здравните резултати са тайминг откриване щети VZHP. Ето защо, трябва да се обърне специално внимание на интраоперативна диагностика VZHP рани.

Интраоперативна диагноза контузия VZHP:

Това усложнение се диагностицира само 10-45% от пациентите по време на Айс.

Интраоперативни признаци щети VZHP:

Външният вид на жлъчка при неясен източник на изтичане на неговата валидност.

Външният вид на допълнителни тръбни конструкции в областта на шийката на пикочния мехур.

Разширяване на предложената пъна на кистозна канал до края на операцията.

Нарушаването на целостта на тръби съгласно CGS.

Особено внимание следва да се обърне на интерпретация на данните CGS. Непопълнени разлика средни канали над мястото на катетър вмъкване могат да показват сечението Нак. В случай на съмнение, получаването на такава cholangiogram проучване трябва да се повтаря чрез въвеждане на предварително морфин, за да предизвика спазъм на основен дванадесетопръстника папила.

Преход към отворите операция трябва да се разглежда и като диагностично мярка, и предотвратяване на щети VZHP. Преобразуване е показан за неясна анатомия, белег-инфилтративния процес и внезапно кървене, което не успява да спре безопасно лапароскопски. След лапаротомия е необходимо точно да се идентифицират и да се проследи общия жлъчен канал и чернодробна канал, и ако не можете да се визуализира - CGS извърши пункция.

Следоперативна диагноза на лезии на екстрахепаталните жлъчни пътища

Диагноза започва с проверка на лекарството.

Сложността на вина диагноза VZHP след LCE stortostyu свързана с клиничната картина и кратко наблюдение на пациента, в резултат на тяхното ранно изписване от болницата.

Клиничната картина на щети VZHP зависи от естеството на травмата, но във всеки случай ще се проявява под формата на три възможни варианта:

синдром на жлъчна изтичане.

Zholchnoy синдром хипертония.

Комбинацията от изместване на жлъчката и хипертония синдроми.

Щети VZHP се проявяват под формата на болка и чувство за пълнота в правилната хипохондрия, повишаване на температурата до фебрилни цифри, жълтеница, анорексия, гадене, повръщане, перитонеална знаци или дрениране на жлъчка изтичане през точката на въвеждане на троакари. Оплакванията от силна болка в стомаха му на следващия ден след LCE нехарактерно за плавен следоперативен разбира се, и следва да предупреди хирурга. Ако болки са неорганизирани в природата, или най-малкото имат склонност да се разпространява, както и придружен от външния вид на защитната мускулно напрежение предната коремна стена, не само на мястото на пункцията, трябва да мислим за изтичане жлъчката или повреда на кухото тяло. Когато тъп естеството на болката, препълнен болка в областта на черния дроб често има нарушение zhelcheottoka. Жълтеница и холангит окончателно потвърждава диагнозата.

Увеличаването на температурата също необичайно за нормален следоперативен период. Фебрилна гладкото протичане наблюдава при не повече от 4% от пациентите.

Лабораторни и инструментални диагностика VZHP обезщетение въз основа на принципа "от прости до сложни", като се вземат предвид рисковете, на диагностичните процедури себе си и степента на оборудване на конкретно лечебно заведение.

През 1995 G.Jack заяви: "Преди няколко години реших за себе си, че ако някога ми пресече общия жлъчен канал, особено в LCE, той ще насочи пациента си на хирург с дългогодишен опит и репутация в правилното лечение на тези усложнения ... ".

Ако незабавни възможности за трансфер на пациента към специализиран център не е в проксималния и дисталния естомп на жлъчния канал се вкарва в тръбата, образувайки външната жлъчна фистула.