Клинични диагностика и лечение на язви стенотични кървене piloroduodenalnyh

Сред публикациите, посветени на язва на стомаха и дванадесетопръстника черво усложнена с язвен гастродуденалната кървене или пилородуоденална стеноза, има само няколко публикации, посветени на кървене от язви на пилора или дванадесетопръстника на фона на съществуващата пилородуоденална стеноза. В същото време, комбинацията от усложнения намерени в 3,8-29,6% от пациентите с язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника. Известно е, че сред тези пациенти са мъже - 68-80%, като повечето от тях са в трудоспособна възраст (47-59 години). Приблизително 22-52% от пациентите на възраст над 60 години с основни заболявания, а относителният им дял се увеличава. Не по-малко от 50% от пациентите имат история язва повече от 10 години и е бил многократно диагностицирана хронична язва на стомаха или дванадесетопръстника.

Пилородуоденална стеноза като усложнение на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника се среща в 3,6-57,3% от пациентите. Има доказателства за увеличаване на броя на пациентите с язва на стомаха и дванадесетопръстника сложно пилородуоденална стеноза, не само в Русия, но и в западните страни, изглежда се основава на функционална стеноза, което се случва, когато изостряне на пептична язва, т.е. стеснение, причинена от възпаление periultseroznym които могат Купирана на фона на противоязвена терапия. Прогресия пилородуоденална стеноза води до развитието на недохранване, е признак на недохранване, една от основните прояви на дефицит, който е транспортния протеин - албумин, което води до намаляване на бионаличността на фармацевтични препарати. При пациенти с PDS по време на обостряне на пептична язва има голяма функция киселина за производство в сравнение с процеса на пептична язва без пилородуоденална стеноза тежестта на които се увеличава с декомпенсация пилородуоденална стеноза с отслабването на чувствителност към корекцията на лекарството. Тези нарушения продължават и след белези на язвата в продължение на 3-6 месеца, и се нуждаят от по-интензивна и отнема много време за корекция, отколкото когато неусложнена язва на стомаха или дванадесетопръстника.

Язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника усложнява от кървене при 4-21% от пациентите, на около 80% от пациентите - мъже. Гастродуоденална язва кървене драстично се влошава GU и дванадесетопръстника, което води до нарушаване на микроциркулацията и за добавяне към съществуващия фон пилородуоденална стеноза Ск дефицит, което води до намаляване на тъканната перфузия и е придружен от нарушена клетъчния метаболизъм. Важно следствие от гастродуоденална язва кървенето е дефицитът на циркулиращите протеини. Възстановяване на протеини в нормална чернодробна изисква няколко дни, но кръвоизлив протеин-синтезиране функция на черния дроб се намалява. В допълнение, значително загуба на кръв денатуриране на протеините се придружава от кръвта, увеличаване на степента на хипопротеинемия.

Клиничната картина в стенотични пилородуоденална кървене язви (SKPDYA), според някои автори, включва редица симптоми, които са типични за кървене от горния стомашно-чревен тракт: обща слабост, повръщане на кръв или "смляно кафе" от 56-65% и 70-81% в мелена пациенти. Клиничните прояви пилородуоденална стеноза, особено в етапа на компенсация му, на фона на язвен гастродуденалната кървене ненатрапчиви и отговарят на клиничната картина на остра язва на стомаха и дванадесетопръстника. Само когато subcompensated PDS присъединиха оплаквания от тежест в епигастриума след хранене, са константи болка в епигастриума, периодично повръщане, носейки облекчение. В декомпенсирана PDS посочено тежко състояние на пациентите, тяхното изчерпване, повръщате застой стомашно съдържимо тъмно, което прави трудно диференциална диагноза между UGDB и gastrostasis. В резултат на гастродуоденални язви кървенето първоначално диагностицира при 94% от пациентите, на PDS - 33%, за диагностициране на констриктивен кървене язви пилородуоденална поставят само 33% от пациентите. Такова маскиране на други усложнения на пептична язва трудно да се диагностицира и забавяне на началото на адекватно лечение.
Като се има предвид недостига на патологични проучвания върху стенотични пилородуоденална кървене язви, можем само да предполагаме, че те могат да бъдат представлявани от промени, характерни както за PDS и язвен гастродуденалната кървенето. Известно е, че морфологичен субстрат язва на стомаха е тъкан дефект стена или PDK-позиция с възпалителна тъкан перифокален и дегенеративни промени но морфологично претърпи значителни промени и кръвоносните съдове, разположени в дъното на язви: маркиран фибриноидна некроза стени. съдови промени допринасят за развитието на местната исхемия и пречат на зарастването на язви, които допринасят за периодичното протичане на заболяването. Мускулната слой на стената на стомаха или дванадесетопръстника язви в областта не се намалява и се заменя с фиброзна тъкан с образуване на белег postyazvennogo. Хистологично изследване на стеноза пилородуоденална на площ маркирани хиперплазия клетките на стените и париетален жлези главницата, която показва увеличена тяхната секреторната активност. В началния етап пилородуоденална стеноза има хипертрофия на мускулните влакна, редуващи след атрофия. Слоят субмикозен е маркиран увеличение на броя на корабите. Характеризира се с често развитие на фона на пилородуоденална проникване стеноза и кървене. Спонтанно спиране на кървенето, когато PDS е малко вероятно, тъй като съдът е определена от съединителна тъкан. В същото време на постепенното исхемична некроза в областта на язви увеличава риска от улцерозен стомашно кървене, което е на фона на промени, характерни за пилородуоденална стеноза, могат да носят обилно, застрашаващи живота на пациента в природата.
Езофагогастродуоденоскопия в момента е най-ценен метод за диагностика на гастродуоденална язва кървене. Широкото въвеждането в клиничната практика на ендоскопските техники повлиян решения тактически въпроси на хирургично лечение на пациенти с UGDB като цяло. Много автори са ендоскопска лечение UGDB най-ефективни от всички нехирургични методи на хемостаза. Endogemostaz извършва при пациенти с продължаващата UGDB, и заплахата от неговото повторение е превантивен характер. Използването endogemostaza ви позволява да се спре кървенето гастродуоденална язва или намаляване на риска от рецидив, което гарантира, че операции в по-благоприятни условия благодарение на възможността за предоперативна подготовка, особено при пациенти с тежка загуба на кръв и висок риск. ефективност endogemostaza в UGDB обикновено доста висок и възлиза на 90-97%. Въпреки това, положителният ефект на хемостаза в текущия UGDB може да бъде временно, като се избягва продължаването на кървене и намаляване на размера на загуба на кръв, докато последната спирка на гастродуоденална язва кървене от хирургични методи. Известно е, че пристъпите се появяват в UGDB 8,1-45% от пациентите и има, обикновено чрез 6-96 часа след кръвоизлив. Запазва се тенденцията за рецидив на гастродуоденална язва кървене, пациенти над 60-годишна възраст, които са имали UGDB и нивото на хемоглобина под 50 г / л. Така повтарящи UGDB - по-силен от първичната и смъртността на пациенти с рецидив на гастродуоденални язви увеличава кървене 2-6 пъти и възлиза на 15-50%, увеличаване при възрастни пациенти и 80%.

Проблемът за ефективността на ендоскопски спирки язва на кървене, се появиха на фона пилородуоденална стеноза, не е проучена, и на критериите за устойчивост, постигнати хемостаза в литературата. Освен изпълнението на пациенти с endogemostaza SKPDYA си има своите ограничения, поради трудността на проверка на източника на кървенето и трудността на достъп до адекватна язвен кратер, а това е невъзможно в декомпенсирана PDS. Описан ограничения при прилагането на инфилтрация хемостаза в VCP поради промени стени pilorobulbarnogo карта.
Рентгеново изследване с бариева суспензия при пациентите момента с SKPDYA извършва само за да се определи степента на стеноза и пилородуоденална дължината му след стабилизиране на пациента. За други методи за диагностика на стенотични пилородуоденална кървене язви включва селективен ангиография, обаче, прилагането на този метод се ограничава до използването на скъпо оборудване и специалисти. При диагностицирането на стеноза пилородуоденална също се прилага ултразвук стомаха и дванадесетопръстника: пилородуоденална степен стеноза се определя от присъствието на гладно стомашна течност, мускулна атрофия или хипертрофия на слоевете на стомаха и дванадесетопръстника стените. За да се диагностицира стеноза метод пилородуоденална измерване използване половин период от време (Т) на стомашното съдържимо. За този пациент количеството течност, измерена на гладно стомаха, и след това, след получаване на 400 мл dearirovannoy на (прясно варено) вода с измервания на контрол обем след 20, 40 и 60 минути.
Липсата на единна тактика на пациентите, особено когато се комбинират усложнения на язва се проявява от факта, че процентът на смъртност UGDB напред от всички други усложнения на язвена болест. Високата ефективност на консервативна терапия за язвени PDS се отбелязва само в ранните етапи, с цикатрициални PDS противоязвени терапия е неефективна. Тактика за лечение на пациенти с UGDB голяма степен диктува тежестта на загубата на кръв. Въпреки това, повечето от класификациите на гравитацията кръвоизлив, основани на клиничните данни (честотата на пулса, нивото на кръвната и централното венозно налягане), кръвна картина (червените кръвни телца, нивата на хемоглобин и хематокрит), които, както показва опитът, не отразяват истинската тежест на пациента. Това е особено вярно за пациенти с SKPDYA като първоначално хемоконцентрацията на фона пилородуоденална стеноза. Минимална инфузионна терапия при тези пациенти води до драстично намаляване на показатели на кръвни тестове.
Обърнете внимание на трудностите и при провеждането на консервативна терапия при пациенти с SKPDYA. При тези пациенти с нарушения на водно-електролитния и протеин-енергиен баланс, за трофичното състояние, причинено от съществуващите PDS присъедини нарушение на микро- и макро причинени UGDB. Компенсация на такива разстройства изисква дълго време и варира, според авторите, от 2-3 дни до 4 седмици. Въпреки това, висок процент на рецидиви на улцерозен стомашно кървене и повишена смъртност периоперативна когато възникне ограничава времето за подготовка и изисква специално внимание на тази група пациенти. Въз основа на анализа на следоперативна смъртност в стенози трябва да съдържа доказателства, че значителна част от пациентите, които не са извършили починал предоперативна подготовка е извършена. В същото време на фона на операция некоригиран трофичен недостатъчност (тегло под повече от 25%) води до увеличаване на постоперативна смъртност от 10 пъти.
Като се има предвид броят на отрицателните аспекти на парентерално предпочитание храна изглежда да се даде в стенотични пилородуоденална кървене язви, ентерално хранене тръба (EZP), който препоръча изходен точно преди операцията и след това продължава да се пресова в постоперативния период, или в комбинация с парентерално. Капилярна назойейунално медицински Сонда за стеноза зона след спиране на кървенето с червата промивка цел и ентерално хранене тръба и като peratsionnoy предварително обучение, и в постоперативния период. Фиксирана сонда позволява ентерално хранене тръба, дори ако ендоскопа непроходими площ VCP (външен диаметър на сондата - 3 mm). Още в 2-3 дни на лечение при използване на фона сонда спирам болезнено синдром, има тенденция за нормализиране на нарушения моторна евакуация в продължаване на PDS става положителен азотен баланс, понижено тегло под. Използването на хранене ентерално тръба намалява риска от стомаха и червата пареза в постоперативния период. Нанесете сместа на състава от химуса подобни.

Литературата на хирургичното лечение на стомашна язва и дуоденална язва, като правило, има доклади за операциите, прилагани или над UGDB или за язвени PDS. Систематизиране на операции, извършвани в продължение на стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, усложнена от кръвоизлив в същото време и няма PDS. Тези доклади са редки, са в природата на индивидуални наблюдения, и почти никога не се случват в чуждестранна литература. Повечето автори считат индикация за спешна операция продължава кървене, което не може да бъде спряно консервативно и повторение на кървене в болницата. Изключенията са пациенти, които, за тежестта на хирургическа намеса е абсолютно противопоказано. Спешна операция се препоръчва при пациенти с висок риск от повторен кръвоизлив. Планирани операции, предприети на дълги nerubtsuyuschihsya язви, белег стеноза, съмнения за злокачествено заболяване. По отношение на размера на хирургична интервенция може да повлияе: естеството и локализацията на язви, тежестта на пациента, експертиза хирургическия екип, материална подкрепа на операционната зала. Когато спешна операция за UGDB на стомашни язви, особено при пациенти в напреднала възраст или възрастни с утежняващи прогнозни съпътстващи заболявания, повечето лекари извършват, като правило, минималният размер на хирургия - шев кървене съд в язвата. Недостатъкът на тези интервенции е високата честота на рецидиви UGDB в ранния следоперативен период, и като следствие - следоперативна смъртност достига до 50%. Компенсирани хомеостаза възможно да се извърши резекция или изрязване на язвата. Когато операция язви на дванадесетопръстника избор крушка е изрязване duodenoplasty язви.
По отношение на спешни операции хирурзи нито една гледна точка както на времето на консервативна терапия, а обемът на хирургични интервенции на. Така, в някои болници предпочитат да извърши резекция на стомаха, в другата - изрязване на язвата, евентуално в комбинация с vagotomiey- дългосрочни операции варира от 3-4 часа до 2 дни.
UGDB операция на избор за пациентите с компенсирана хемодинамика е резекция на стомаха, което позволява да се отстрани дефекта и язва почивка за пептична язва. За да участвате физиологичен стомаха пън в процеса на храносмилането и въведе подобрени методи pilorosohranyayuschih операции, симулация на изкуствен сфинктер на пилора. Язви на предната стена на разширението на дванадесетопръстника, някои автори предпочитат да прекара ексцизия на задната стена - ekstraduodenizatsiyu, операция завършва duodenoplasty в комбинация с един от видовете vagotomy. Други автори на присъствието на PDS на никаква компенсация язва на дванадесетопръстника крушка усложнява от кървене, се отнасят за индикациите за гастректомия. Известно е, че изборът на начина на работа при GU и дванадесетопръстника сложен PDS само зависи от стадия и степен пилородуоденална стеноза, локализация и размер язва, степента на оперативно-анестетичен риск. Когато PDS повечето автори, проведени предоперативна подготовка от 4-5 дни до 2-3 седмици в зависимост от степента на стеноза. Въпреки това, тези термини, както изглежда, не е много приемливо в случай на комбинация пилородуоденална стеноза UGDB А, като се вземат предвид високия риск от рецидив.
Според литературата, полярността на мнения за плюсовете и минусите на vagotomy и гастректомия доведе до липса на общи виждания относно показанията и противопоказанията за тези операции. По този начин, в някои клиники индикацията за резекция на стомаха се счита за под-и декомпенсирана PDS, в други - само декомпенсирана, в третата - на обезщетение. метод за подбор на работа се приема във връзка с етап и степен на стеноза, локализация и размер на язва, наличие на проникване. В началните етапи на PDS, някои автори препоръчват пилорпластика на изпълнение в съчетание с vagotomy и декомпенсирана
- резекция на стомаха. Има предложение, тъй като само хирургичното лечение на язвен пилородуоденална стеноза на някаква степен на резекция на стомаха, съчетани в някои случаи с vagotomy.
По отношение на пациенти с стенотични пилородуоденална кървене язви, данните показват няколко публикации, особено след като не съществува единна гледна точка на хирургически подход. По този начин, когато комбинирани усложнения на пептична язва самостоятелно изпълняват резекция% стомаха до образуване gastroduodenoanastomoza друга - пилорпластика с SPV.
Анализ на пагубни резултати за лечение на пациенти с стенотични пилородуоденална кървене язви може да се заключи, че значителна част от тях с крайно изтощение, нарушения на течности и електролити, и протеин-енергия, загуба на кръв, а не пълното предоперативна подготовка се провежда. Авторите посочват, че EZP рядко се използва в следоперативния период, почти не се използува в предоперативна подготовка.
Въпреки факта, че броят на пациентите с комбинирани усложнения на язва на стомаха и дванадесетопръстника се увеличава, пациенти с стенотична кървене пилородуоденална язви, все още не е обикновено известен като отделна група, и следователно няма описание на характеристика клиничната картина, патогенеза, причинени от нарушения на хомеостазиса не, разработен протокол за лечение -diagnosticheskoy тактика, като се вземат предвид времето и степента на консервативно лечение, предоперативна подготовка и избор на хирургични възможности. Той описва голям брой техники при липса на лечение с еднократна алгоритъм за управление на политиката на пациенти с стенозираща пилородуоденална кървене язви, не се публикува дългосрочни резултати и сравнителният анализ. В тази връзка, необходимо е в изследването на клинично протичане, диагностиката и лечението на пациенти с стенозираща пилородуоденална кървене язви.