Аортна аневризма

Аортните аневризми са разделени на групи в зависимост от тяхната дължина. Класификация е важен прогностичен и терапевтично значение.

• За тип I включва аневризма, засягаща-голямата част от низходящ гръдни и горната част на корема аортата.
• За тип II са предимно аневризма на низходящ торакалната аорта и по-голямата част от коремната аорта.
• Тип III включва аневризма на дисталния низходящ торакалната аорта и голяма част от коремната аорта.
• Тип IV включва аневризма, засягаща много от коремната аорта, включително висцерални артерии.

Причините за аортна аневризма

В 82% от случаите възникне торако-абдоминален аневризма поради атеросклеротична дегенерация на аортата медии, тогава той може да бъде рулото (17% от случаите). Други причини включват синдром на Марфан, синдром на Ehlers-Danlos, артерит на Takayasu. Също така е описано микотичен аортна аневризма. Често ексфолиращ, така и nerasslaivayuschim торако-абдоминален аневризми и артериална хипотония. В случай на гъбични аневризма се случва особено трудна ситуация: от една страна, се изисква унищожаването на инфекцията, а от друга - с артериална реконструкция по тази инфекция.

Естественият ход на аневризмата

В рамките на 2 години, тя оцелява само един от четирима пациенти с торако-абдоминален аневризми. След лечение преживяемост хирургически две години е 71%. Според Cumbria, честотата прекъсвания дегенеративни торако-абдоминален аневризма е 12% в рамките на 2 години (18%, ако диаметъра на аневризма надвишава 5 cm) и 32% в продължение на 4 години. Обикновено торако-абдоминален аневризма увеличава с диаметър по-малко от 5 mm. Скъсване на аортна аневризма е почти винаги фатален. Дори когато диаметърът на аортна аневризма не се достига 6 см, се разделят на вероятността е 10%. Когато диаметърът аневризма на 5 см, оперативно лечение, особено когато този вид аневризма IV или ако има сноп. Според много центрове, с типа I-III аневризма операция е показан с диаметър 6 см.

Симптомите на аортна аневризма

В 43% от случаите на дегенеративни торако-абдоминален аневризма асимптоматични (тази честота е по-ниска, когато дисекция торако-абдоминален аневризма). Най-често засегнатите пациенти за болката. болка Тя може да се появи внезапно (при увеличаване на диаметъра на аневризма разкъсване или пакет) или да бъде хронична, локализиран в гърба, гръдния кош или корема страна. По-рядко, има симптоми, свързани с компресия на съседни органи: Дрезгавост на гласа, кашлица, хемоптиза, диспнея и дисфагия. Около 25% от пациентите опериран по спешност или неотложност. Обикновено торако-абдоминален аневризма се намира в 70-годишната пушач с генерализирана атеросклероза, хипертония, а често и с ХОББ. Освен това, торако-абдоминален аневризми придружени от мозъчно-съдови заболявания, артериална болест облитериращ на крайниците, вътрешните органи и бъбреците.

Видео: Живея здравословно! Разрязване аортна аневризма. (02.13.2013)

Диагностика и обследване

Планирането на операциите е много важно точно рентгенографски оценка на аневризмата. Необходима информация може да бъде получена от КТ с контраст. Методът позволява да се усъвършенства разпространението локализация аневризма на дистално и проксимално, състоянието на спланхниковата артерия локализация и топографията на бъбречните артерии, както и размерите и характеристики на кръвоснабдяването на бъбреците. Ако е необходимо, извършване на стандартен ангиография. Методът е особено полезна при оценката на потенциал реимплантация междуребрените артерии и да се оцени състоянието на илиачните артерии когато планирано ретроградна перфузия на аортата. Ако бъбречната функция необходимата информация може да бъде получена чрез използване на комбинация от КТ и МР ангиография. Не е необходимо да се използва нефротоксични контрастни вещества.

Лечение на аортни аневризми

Единственият ефективен метод за лечение на аневризма на аортата - неговата резекция с протези. Консервативно лечение на аневризми показани с противопоказания за хирургия или когато очакваното ограничен живот. Проектиран от ендоваскуларно техника може да бъде алтернатива на лечението на торако-абдоминален аневризми, не е съпроводено с участието на висцерални и междуребрените артерии. При пациенти с високо-рискови групи може да бъде комбинация от отворена хирургия и ендоваскуларна.

Основи хирургична техника, описана в Crawford 1965 грама. Операция по време аортна аневризма е в аортата напречно затягащия, откриването и заместване на аневризъм торбичка лезия съдова протеза. Голям междуребрие и висцерална артерия реимплантацията. Важно е да се фазите организация на операцията.

Извършване на лявата ръка torakofrenolyumbotomiyu. Предприемане на допълнителни мерки за гръбначния мозък мерки за защита, включително и дренаж на субарахноидален пространство с възможност за охлаждане на епидуралната.

Той играе ключова роля анестетик с аортна аневризма. Също така е много важно да се координират между екипа от анестезиолози и хирурзи. За да се възстанови интравенозна инфузия масивна аортна аневризма течност използва shirokoprosvetny интравенозен достъп през вените на горния крайник или врата. Използвайте артериална контрол и наблюдение белодробната артерия катетър. В повечето случаи Двойни лумен ендотрахеална тръба. За наблюдение на контрактилитета на миокарда и ранно откриване на исхемия е полезно да се използва ТЕЕ. За периоперативна болка контрол и възможно охлаждане на гръбначния мозък се използва гръдни епидурален катетър. За отводняване на субарахноидален пространство използва лумбалните интратекален катетър.

В следоперативния период за 24-48 часа на пациента трябва да бъде продължителна механична вентилация. Тя носи едно и също интензивно проследяване. Поддържането на стабилна хемодинамика в аортна аневризма избягва сериозни сърдечни и неврологични усложнения. Имайки предвид, че отока и исхемия, гръбначен мозък може да се развива следоперативен субарахноидален пространство оттича в продължение на 3 дни след операцията.

Усложнения от операция за аорта аневризма

неврологични усложнения

Най-сериозният са неврологични усложнения на хирургично лечение на аневризми. Честотата на тези дегенеративни усложнения в торако-абдоминален аневризма е 13%, с дисекция аортни аневризми е по-висока. Въпреки това, тези неврологични усложнения са обратими и да изпълняват неврологичен дефицит остава на 2% от пациентите. Неврологични рискови фактори включват дефицит предишния намеса разположени проксималните аневризми, аортни аневризми на аортата, продължителност затягащия, дължината на аортата, която е необходима протеза (риск от неврологични дефицити високи при тип II аневризми), шиене междуребрените артерии, хипотония и хипоксия. За хирургични методи за намаляване на вероятността от неврологични усложнения включват:

• поддържа адекватна перфузионно налягане на нивото на гръбначния мозък (това се прави чрез поддържане на систоличното налягане в проксималната аорта на нивото на 150-170 mm Hg и намаляването на налягането на цереброспиналната течност от източване субарахноидален пространство);
• перфузия на дисталния аорта на етапа на затягащия;
• отводняване на субарахноидален пространство. Също така, толерантност към исхемия на гръбначния мозък се увеличава при условия на хипотермия и фармакологични средства, такива като стероиди и барбитурати.

Усложненията на дихателните органи

Най-често след намеса торако-абдоминален аневризма се развива дихателна недостатъчност. Това е отбелязано в 25-45% от случаите, в зависимост от състава на диагнозата. Рисковите фактори включват пушене, COPD, усложнения на сърдечносъдовата система и бъбреците, както и кървене. Белодробна функция трябва да се стабилизира в предоперативна период. Когато е възможно по време на работа, за да се избегне радиален разрез на диафрагмата, диафрагмата трябва да бъде защитен от ненужни наранявания.

бъбречна недостатъчност

В различни съобщения за даден различни определения на следоперативния бъбречна недостатъчност, но обикновено по-долу това е ситуация, когато нивото на креатинин два пъти максималната стойност или когато тя надвишава 3 мг / дл. Бъбречната недостатъчност възниква в случаи на 3,8-18% (средно 14.7%). Не всички пациенти се нуждаят от диализа. В случай на бъбречна недостатъчност и повишена смъртност при следоперативно аортна аневризма. Чрез етиологични фактори включват продължителността на бъбречна исхемия, първоначално нарушена бъбречна функция, и артериална емболия бъбречна получена по време на манипулиране на аортата. В този случай, бъбречна недостатъчност, която е съществувала преди операцията, остава основният рисков фактор. Установено е, че до известна степен периоперативна смъртност корелира с нивото на серумния креатинин.

Мерки, насочени към намаляване на вероятността от това усложнение:

• Ограничено използване на нефротоксични контрастни вещества в предоперативния период.
• Премахване на стеноза на бъбречната артерия по време на операция.
• Инфузионна терапия за аортна аневризма, насочени към повишаване на съдов обем в предоперативния период, последвано от използването на манитол по време на операция.
• Минимизиране време на исхемия. Съществуват противоречиви мнения относно необходимостта от перфузия дисталния аорта с селективен бъбречна перфузия. Защитното действие може да се охладен разтвор бъбречна перфузия, както и лесно системен хипотермия.
• Приложението на ниски дози допамин аортна аневризма (2-3 мг / кг на минута) в постоперативния период.

Поради вероятността от нестабилна хемодинамика на хемодиализа е по-добре да се въздържа. Тя трябва да се използва само при наличието на абсолютни показания.

сърдечни усложнения

След дихателна недостатъчност е вторият най-често усложнение. Някои пациенти показва, коронарна реваскуларизация. Решение за необходимостта от него е прието въз основа на наличието или ангина преди операция въз основа на наличието на нарушения, установени по време на стрес ехокардиография и сцинтиграфия с дипиридамол.

Видео: аортна аневризма, хирургия

По-долу са дейности, които намаляват честотата на сърдечни усложнения.

• Предоперативната коронарна реваскуларизация извършва, когато е посочено.
• Интензивна терапия за аортна аневризма в предоперативна период с белодробна артерия катетър и мониторинг на показатели на артериалното хемодинамика, насочени към оптимизиране на капацитета на миокарда. Каза терапия трябва да продължи в интра- и следоперативни периоди.
• С помощта на контролирано перфузия на дисталния аорта (бедрената артериална байпас) за интервенции на торако-абдоминален тип аневризма I и II, като по този начин намаляване на левокамерна следнатоварването време на захващане на аортата.

кървене

Около 7% от случаите изискват повтори операция за аортна аневризма за кървенето. Споменатите усложнение, свързано с високи нива на смъртност достига 58% според някои съобщения. Рисковите фактори включват посредствено хемостаза, предоперативна коагулопатия и коагулопатия, която е резултат от хемодилуция, хипотермия, мезентериална и чернодробна исхемия / реперфузия. Често източник на постоперативно кървене е разкъсан далак и неразпознати ретроградна кървене от лумбални или междуребрените артерии.

Резултати от аортна аневризма

Колко живее с аневризъм на аортата? Петгодишната преживяемост е около 60%. Тези данни са сравними с оцеляване, постигнат в реконструкцията на намесата на аортна аневризма. Повечето пациенти се връщат към нормален живот. Най-често на срочните пациентите дългите умират от сърдечно-съдови заболявания. Средна продължителност на живота е по-малко при пациенти с парализа на долните крайници или които са на диализа.