Наследствен рак на дебелото черво

Наследствен колоректален рак е свързано с определена мутация.

Оценка на риска при наследствена рак на дебелото черво.

Една от основните стъпки в разпределението на пациенти в рискови групи - точна документация на семейната история, която при липса на диагнозата на фамилна аденоматозна полипоза (FAP) или наследствена неполипозен колоректален карцином (HNPCC) ви позволява да емпирично оценка на риска. Тя трябва да се съсредоточи върху местоположението и възрастта на диагностициране на всички видове рак в семейството, както и наличието на свързани състояния, като например колоректални аденоми. Това може да отнеме време, особено когато информацията трябва да бъдат проверени. Малко хирурзи са в състояние да отделят необходимото време или знае как да го направя в задоволителна степен, така че клиниката участват в рак семейство или ракови регистри семейство да играе важна роля в оценката на риска от заболяване (ниво на доказателства: 2).

Също така трябва да се състави пълна история на живота, с особено внимание на следните факти:

- наличието на симптоми (като например ректално кървене, промяна в характера на движения на червата), които следва да се счита за обичайно
- предишни полипи на дебелото черво kishki-
предишния рак на дебелото черво kishki-
- други рак lokalizatsii-
- други рискови фактори за рак на дебелото черво: възпалително заболяване на червата (IBD), ureterosigmostomy, akromegaliya- тези състояния късно в тази глава не обсъждат, но могат да служат като основа за наблюдение на състоянието на дебелото черво.

Семейната история има много ограничения, особено в малки семейства. Други трудности при неправилна информация, загуба на контакт между членовете на семейството, ранна смърт, преди развитието на рак и на факта, че пациентът е бил приет. Имаме нужда от здрав разум да не се опитват да покрият същите сложни препоръките, произтичащи от широк кръг от сложни родословия. Ако едно семейство е между рисковите групи (например, един от рак на червата роднини от първа линия на с една ръка, на възраст от 55 години, а другият на една и съща страна на втора степен, роднини на възраст от 50 години), тя ще бъде по-безопасно за провеждане на семейството, тъй като, ако те Ние бяхме в една група на голям риск. Въпреки това, някои семейства ще имат по-висок риск, просто защото на случайността на истинската натрупването на спорадично рак, а някои, особено на младите семейства с HNPCC ще се отнасят към групата с нисък или среден риск. Освен това, дори и в семействата, засегнати от автозомно-доминантно заболяване, 50% от членовете на семейството, няма да има наследствени причинни мутирал гени, и затова те няма да се увеличи риска от развитие на рак на дебелото черво.

Трябва също да се има предвид, че фамилна анамнеза за "разработване", така че прехвърлянето на даден пациент на особен риск може да се промени в бъдеще, ако член на семейството се развива тумор. Важно е, че пациентите са информирани за това, особено ако те са с ниска или средна риск и поради това не е предмет на редовни инспекции.

група с нисък риск

Тази група включва голяма част от населението. За хората от тази група се характеризират с:

- в личната история на рак не е никакъв kishechnika- потвърди наличието на фамилна анамнеза за рак или kishechnika-
- няма роднини от първа линия (родители, братя и сестри или деца) с рак или kishechnika-
- една първа степен с колоректален карцином, диагностициран на възраст 45 или повече години.

група среден риск

Пациентите попадат в тази категория, ако има такива:

- една първа степен с колоректален карцином диагностициран преди навършване на 45 години (без признаци на повишена опасност, както е описано по-долу) - или
- две родственици от първа степен с колоректален карцином диагноза на всяка възраст (без признаци на повишена опасност, както е описано по-долу).

група висока риск

Тази категория включва наследствени синдроми рак на дебелото черво и различни полипоза. Критерии за включване в групата (самостоятелно или в комбинация от характеристики):

- членовете на семейството, при които се установява SAP или друг polypous sindromom-
- членове на семейството с наследствен колоректален създадена rakom-
- родословие показва автозомно доминантно наследствено колоректален (или друг свързан NNKR-) rak- използват и различни други критерии, като например 3 или повече от първо или второ роднини (баба / развъждане, чичо / леля-племенница / племенника) с рак на дебелото черво от една ръка-2 или повече собствени или на втора степен, роднини с рак на дебелото черво, от една страна на семейството и един или повече от следните признаци на висок риск:

• - Множество рак на дебелото черво в он;
• - диагноза до 45 години;
• - относителната с ендометриума или други HNPCC свързани с рак.

За да се установи диагнозата на полиповидно синдром е сравнително прост, тъй като във всеки случай не е лесно разпознаваема фенотип. Диагностика наследствен рак на дебелото е много по-сложно, тъй като, когато не е лесно разпознаваема фенотип, а има само риска от рак.

Тактиката на

група с нисък риск

Рискът от развитие на рак на дебелото черво, дори и при пациенти от тази група може да бъде 2 пъти по-висока от средния риск, въпреки че тази тенденция се наблюдава при пациенти само след 60 години. Има убедителни доказателства в подкрепа на техниките за наблюдение инвазивни в тази група. Важно е да се обясни на такива пациенти, които те имат средно или малко по-добър от средния риск от рак на дебелото черво, но този риск не е съществени недостатъци колоноскопия. Те трябва да знаят за симптомите на рак на дебелото черво, както и значението на съобщението, ако дори един член на семейството разработи тумор. В допълнение, скрининг на населението базирани вероятно ще бъде въведена във Великобритания в обозримо бъдеще, и на пациентите в тази рискова група трябва да агитират за участие в него.

група среден риск

В тази група от пациенти, има 3-6-кратно увеличение на относителния риск, но може да бъде само незначително полза от наблюдение.

Частично обяснение за това се крие във факта, че случаите на рак на дебелото черво е с ниско съдържание на млад, но значително увеличен в напреднала възраст. Ето защо, дори 50-годишните, които имат увеличение на шест пъти в относителен риск, защото на тяхната семейна история, са по-малко вероятно да развият рак на дебелото черво в следващите 10 години, отколкото в 60-годишната със среден риск.

Актуални препоръки са, че пациентите на този риск трябва да се предложат колоноскопия в 35-40-годишна възраст (или по време на посещението, ако те са по-стари) и го повтарям, на възраст от 55 години. При откриване на последващото лечение на полип подходящо модифицирана. Използването на гъвкави sigmo- спектроскопия неоснователно, тъй като туморите при пациенти с фамилна обремененост често се намират proksimalnee- ако не е възможно да се достигне цекума, изпълнява irri- goskopiyu или CT kolografiyu.

Тези пациенти трябва да бъдат информирани за симптомите на рак на дебелото черво, значението на комуникацията за промените в семейната история, и че те трябва да вземат участие в популацията на скрининг по отношение на въвеждането му в практиката.

група висока риск

Пациентите в тази група имат един от двата шанс да наследи висок риск от развитие на рак на дебелото черво, така че те трябва задължително да бъдат изпратени на служба на клинични генетика. Полиповидно синдроми обикновено са диагностицирани с фенотип, който може да бъде потвърдена чрез генетични изследвания. Диагностични трудности могат да възникнат, особено в случаите, когато аденоматозни полипи са недостатъчни за диагностика на фамилна аденоматозна полипоза. Това може да се случи, когато SAP размита фенотип или наследствен рак на дебелото черво. Понякога тя може да помогне на задълбочени характеристики търсене vnetolstokishechnyh, изчистването на грешки е имунохистохимично изследване и оценка на микросателитният нестабилност (НДСВ) в туморната тъкан, както и идентифициране на зародишни линии мутации. Въпреки това, отчета за диагностика е под въпрос в някои семейства. При тези обстоятелства, членове на семейството, трябва да се предложи цялостен мониторинг.

Наследствен неполипозен KOLOREKTALNYI РАК

Наследствен неполипозен колоректален карцином съставлява приблизително 2% от рак на дебелото черво и е най-често от двете големи наследствени синдроми с колоректален рак. Наследствен рак на дебелото черво е бил известен като синдром Lynch се наследява по автозомно доминантен начин. Той първоначално е бил наречен "синдром на рак на семейството", след това името е променено на наследствен неполипозен рак на дебелото черво, за да го отдели от polypous синдроми и като отбелязва липсата на голям брой колоректални аденоми открити на SAP. Въпреки аденоматозните полипи се считат за признак на наследствен рак на дебелото черво. Понятията "Линч синдром I и II» бяха предложени през 1984 г., за да опише разпространението на пациенти с колоректален рак Foot в ранна възраст (Lynch I) и тези, които имат kolorektalnyi и vnetolstokishechnyi рак (Lynch II).

Клинични признаци на наследствен рак на дебелото черво

Наследствен рак полипозен колоректален се характеризира с ранно начало на колоректални тумори, средната възраст на диагностициране - 45 (в сравнение с общата популация - 65 години). Тези тумори са точни отличителни патологични белези: склонността да се защити от проксималната част на дебелото черво, често множествени тумори (синхронни и мета Cron). Те са склонни да slizeobrazova- NIJ, ниската степен на диференциация и "cricoid" външен вид със значителна инфилтрация на лимфоцити и натрупване на лимфоидната тъкан в техните краища. Свързаните ракови заболявания и тяхната честота на поява са показани в таблица. 2-1. Прогнозата на тези тумори е по-добре, отколкото в едни и същи, но възникват спорадично

Видео: Тумори на храносмилателния тракт: рак на дебелото черво, рак на хранопровода

.Генетика на рак на дебелото черво

Наследствен колоректален рак възниква от мутации на гени отстраняване базово сдвояване (WAUSAU), които елиминират грешките в хармонизация т.к. репликация време ДНК (дезоксирибонуклеинова киселина) или иницииране на апоптоза при увреждане на ДНК не може да бъде отстранена. Wausau идентифицирани следните гени, в които мутациите могат да бъдат свързани с HNPCC: hMLHl, hMSH2, hMSH6, hPMSl, hPMS2 и hMSH3. Гените Wausau - подтискане на тумора: Пациенти с наследствена колоректален рак наследят дефектен копие от един родител и онкогенезата се задейства, когато само нормалният ген в клетката става мутирал или загуби поради външни причини, така че грешки сдвояване на бази в ДНК в клетката вече не е коригирана. Когато погрешност Wausau акумулират мутации, сред други гени, което води до образуване на тумори.

Недостигът Уосо също води до НДСВ - функция, която тумори в наследствен рак на дебелото. Микросателити - области, в които повтарят къси ДНК последователности (до 5 нуклеотиди). В човешкия геном има огромен брой такива последователности, повечето от които са разположени в некодиращата част на ДНК. базови двойки грешки, които се случват по време на ДНК репликация, обикновено възстановени чрез WAUSAU протеини. В тумори с дефицит на тези протеини като механизъм става неефективна и микросателити мутират, което води до промяна в броя на повторенията на последователности (NMS). За такива тумори обикновено, повече от половината от всички микросателити проявяват това явление.

NMS присъства в около 25% от колониите ректален рак. Някои от тях са свързани с наследствен рак на дебелото черво да възникне от наследството на мутации Уосо. Повечето, обаче, се появява при по-възрастни пациенти и те се считат за да възникне поради инактивиране на гени Wausau метилиране с течение на времето, и свързани с възрастта промени в епитела на дебелото черво не се наследяват.

Въпреки факта, че доминиращата нарушение въз основа на мутацията Уосо, има убедителни доказателства за наличието на други фактори, които оперират на изразяване HNPCC в населението. По този начин, сравнително проучване на корейски и датски семейства с мутации hMLHl показа, че корейците рак на стомаха и рак на панкреаса се среща по-често, както и рак на ендометриума - по-малко от датчаните. Това означава, че нито един от корейски семейства присъстваха модифицираните гени са често срещани сред населението като цяло (за които има висок риск от рак на стомаха), или че корейският населението, изложени на фактори на околната среда, които си взаимодействат с мутации, отговорни за свързва с рак на HNPCC.

Видео: Генетични изследвания в наследствени форми на рак. Насладете РЦОИ. NN Блохин

Диагностика на наследствен рак на дебелото черво

наследственост

Както имаше един набор от противоречиви "критерии" в продължение на много години. Международната Съвместната група за HNPCC (MOGNNKR), създадена през 1989 г., предполага, че критериите, Амстердам (блокират 2-1) през 1990. Те не са ограничени само до определянето на диагностичната и се превръща в начин за идентифициране на семейства, които вероятно са скрити наследствен рак на дебелото. С цел формулиране на критерии - позволи генетични изследвания има за цел да дефинира по-добре група, която е вероятно да доведат до положителни резултати. Докато семейството се покрива напълно от тези критерии, имат наследствен рак на дебелото, много други засегнати semh няма да отговаря на необходимите условия. Критерии за Амстердам бяха променени MOGNNKR през 1999 г. (единица 2-2) с включването на HNPCC свързани рак nekolorektalnyh (Амстердам критерии II), така че диагнозата на наследствен рак на дебелото черво може да се настрои с помощта на набор от критерии. Въпреки това, някои от ранените на наследствен колоректален рак семейство няма да бъде предмет на тях.

Блок 2-1. Наследствен неполипозен колоректален карцином критерии Амстердам I

- Най-малко 3 относителна с колоректален рак, един от които трябва да бъде първа степен родство по отношение на другите две
- Трябва да бъдат засегнати, най-малко две последователни pokoleniyaPo поне един случай на рак на дебелото черво трябва да се диагностицира на възраст под 50 години
- Трябва да бъдат изключени SAP
- тумори трябва да бъдат проверени по време на проверка на място от патолог

Блок 2-2. Наследствен неполипозен колоректален карцином критерии Амстердам II

- Най-малко 3 спрямо HNPCC свързани с ракови заболявания (колоректален, ендометриален, на тънките черва, уретера, бъбречно легенче), един от които трябва да бъдат първа степен родство по отношение на другите две
- Трябва да се удари най-малко 2 последователни поколения
- Най-малко един случай на рак трябва да се диагностицира на възраст под 50 години
- Трябва да бъдат изключени SAP
- тумори трябва да бъдат проверени по време на проверка на място от патолог

Генетично изследване скъпо и отнема много време. Обстоятелствата, при които то се осъществява, се различават в зависимост центъра, но, като цяло, пациенти с рак HNPCC свързани от семействата, напълно обхваната от критериите Амстердам I и II, подлежат на контрол. В семействата, където рискът от наследствен рак на дебелото не е висока сигурност, но все още е клинично съмнение за анализ туморната тъкан може да осигури допълнителна полезна информация.

Анализ на туморна тъкан

Референтен панел на 5 микросателитни маркери се използват за откриване, ако NMS- 2 показват нестабилност маркер, туморът е посочена като "високо NMS". Само 25% от рак на дебелото черво е с висока НДСВ, но само малка част ще има наследствени пациенти с колоректален карцином. Стойността на изследването се състои в новите държави-членки, че наследствен рак на дебелото черво възниква от мутациите Уосо и затова почти всички тумори, които произтичат от наследствен рак на дебелото черво, ще имат висока НДСВ. Препоръки Bethesda (блок 2-3) показват дали да се провери туморна тъкан, получена от пациент присъствието на МНС. Тяхната цел - да се посочат точни препоръки, които ще включват почти всички случаи NNKR- свързани рак на дебелото, както и много "спорадични ракови заболявания", и се прилагат изследването НДСВ да изключи тези пациенти, които нямат високи NMS, че е малко вероятно, че те предизвиква рак HNPCC. Пациентите, определени като имащи висока HMC може след това да се разглеждат при използване на имунохистохимия и генетични изследвания. Използвайки този подход позволява идентифицирането на приблизително 95% от пациентите с колоректален рак поради HNPCC.

Блок 2-3. критерии Bethesda за определяне на нуждата от изследвания на микросателитна нестабилност на туморна тъкан, получена от пациент с рак на дебелото черво

- Пациенти с диагноза рак на дебелото черво на 50 години
- Пациенти с множествена колоректален или други NNKR- assotsimrovannymi тумори, произтичащи или едновременно (синхронен) или по-късно (метахронни)
- Пациенти с диагноза рак на дебелото черво на възраст под 60 години, в която туморът е микроскопични признаци на NMS
- Пациенти, които имат един или повече роднини от първа линия диагностицирани 50-годишна възраст или по-млади HNPCC свързани с тумор
- Пациенти с две или повече от първа или втора степен роднина диагностицирани с тумори HNPCC свързани във всяка възраст

Изследване NMS скъпи, изискват извличане на ДНК е относително недостъпни технология. Опростен подход, който може да се използва рутинно за всички проби на колоректални тумори, е използването на стандартен имунохистохимичен метод за определяне на протеин Wausau. Резултатите от имунохистохимия, ако те се докладват на стандарт хистопатологично, формата ще служат също и като напомняне за хирурзи за всяка възможност за наследствен рак на дебелото черво и на значението на генетичните изследвания. Резултатите трябва да се тълкуват внимателно, тъй като патологичното протеин Wausau които оцветяват обикновено, но не функционират, могат да бъдат представени в наследствен рак на дебелото черво.

Генетични изследване на наследствен рак на дебелото черво

Решението за извършване на генетични тестове клетъчни линии в кръвна проба, получена от лица, които са изложени на риск, или пациенти, въз основа на признаци, държани от пациента, семейството и на тумора. Това предпазлив подход сега е оправдано, защото на разходите, тъй като генетичните изследвания на гените Уосо при (откриване мутация) на първия член от семейството в момента струва около £ 1,000. Логистични модели за оценка на вероятността за генна мутация Wausau въз основа на критериите Амстердам I, средната възраст на диагностициране на рак на дебелото черво в семейството и наличието на рак на ендометриума са предназначени да генерират молекулно стратегия анализ. В случаите, когато вероятността за откриване на мутации надхвърля 20%, проучване препоръчва линия kletok- където по-малко от 20% - препоръчва NMS анализ въз основа на принципа на "ефективност на разходите". След като един член на семейството се намери мутация, изучаването на други членове на семейството за носители на ненормално ген (предсказуем изследователски) - един по-директен и елиминира роднините, които нямат мутации на последващите действия.

Видео: Лечение на метастатичен колоректален карцином

Както и при други синдроми, описани в тази глава, проучване следва да се извършва само след подходящо обяснение за пациента и да получи информирано съгласие от него. Процесът на получаване на съгласие трябва да включват писмена информация, съдържаща откровен обсъждането на ползите и рисковете (например по отношение на застраховка) генетични изследвания. Идеален мултидисциплинарен клиника, където има такива съвети от експерти в различни области. Все пак, не всеки пациент съгласие за генетични изследвания. Значителни прекурсори разбират смисъла на изследваните пациенти включват повишаване на възприемане на риска, по-голямо доверие в способността да се справят с неблагоприятни новини, по-често мисли за рак и най-малко един прехвърля колоноскопия.

Генетично изследване клетъчна линия може да има няколко крайни резултати (блокират 2-4), а резултатите трябва да бъдат прехвърлени в мулти-клиника, където съвет е на разположение.

Блок 2-4. Резултати от генетични изследвания в наследена не polypous колоректален рак

Установено бе, че мутацията

не се изисква с отрицателен резултат от наблюдението - положителен резултат надзор и / или други лечения (например, хирургия): Проучване на членовете на семейството с повишен риск (предсказуем проучване)

не бе намерена мутация

Оставете всички членове на семейството, с повишен риск под надзора на (сегашния изследователски метод има чувствителност от около 80%)

Има разумен трудност интерпретирането на резултатите (безсмислени мутации, генетична хетерогенност ограничената наличност на точен химичен анализ). Безредно поведение генетични изследвания на риска от рак води до грешки и странични ефекти, което оправдава по-нататъшна подкрепа за необходимостта от по-смислена организация на системата, включително генетични тестове за чувствителност към рак. Неуспехът да се открие мутация може да се дължи на различни фактори: в някои случаи мутации regulyator- ПРАВИТЕЛСТВЕНИ гени могат да се появят по-рано, отколкото в гените на Уосо sebe- себе си могат да бъдат включени други все още неидентифициран geny- може да се появи техническа невъзможност за идентифициране на фамилна анамнеза mutatsii- в действителност, това може да бъде представляван от спорадични тумори. Когато това се случи, трябва да продължи да се консултирате с членове на семейството в риск.

Наблюдение на наследствен рак на дебелото черво

Vnetolstokishechnogo риск от рак зависи от ген е мутирал Wausau, което представлява приблизително 50% за роден hMSH2 мутация, и около 10% за роден hMLHl мутация. Предлага vnetolstokishechnogo скрининг за рак, но в момента има малко убедителни данни за ползите от него. Препоръки от различните центрове са различни, но като цяло, е препоръчително да се провеждат наблюдения, където има фамилна анамнеза за рак с рядка локализация. В блок 2-5 показва методи за наблюдение vnetolstokishechnyh тумори.

Блок 2-5. Наблюдение vnetolstokishechnyh срещу тумори в наследствен неполипозен колоректален рак

Годишният спазването на трансвагинална ехография цветен доплер ± + биопсия на ендометриума

Годишна оценка на CA125 и клиничен преглед (в таза и корема)
Ендоскопия на горния гастроинтестинален тракт на всеки 2 години

Годишен анализ на урината / цитология
Годишен ултразвук на корема / уринарния тракт, таза, на панкреаса
Годишен извършване на чернодробните ензими, СА19-9, пътуване с кола tsinoembrionalnogo антиген

Профилактика на наследствените рак на дебелото черво

Сума колектомия може да бъде ileorektalnym анастомоза (IRA) или като видове ПКК. Използването на модел за анализ на решение показва значително увеличаване на продължителността на живота в носителите на мутации на наследствен рак на дебелото когато се приема никаква намеса. Ползите са били дефинирани като 13.5 години за наблюдение, 15,6 години на 15,3 години и проктоколектомия за междинна сума колектомиите сравнение с липсата на намеса. Регулиране на качеството на живот разкри, че наблюдението води до най-регламентирани в качеството на продължителността на живота. Това проучване при условие, че само математически разумна индикация предимства: трябва да бъдат приложени в процеса на вземане на решения при изготвянето на предложенията си от индивидуалните обстоятелства.

Лечение на наследствен рак на дебелото черво

Рискът от метахронни рак на дебелото черво е 45% (клас 2). При пациенти с тумори на дебелото черво колектомия с анастомоза ileorektalnym - превантивен елемент, и на дебелото черво се отстранява напълно, няма допълнителни усложнения proktektomii. Проктоколектомия (с или без ileoanalnoy реконструкция, която зависи от височината на тумора, възрастта и общото състояние на пациента, както и състоянието на сфинктера на ануса) - предпочитан метод при пациенти с колоректален рак.

Drug терапия на наследствен рак на дебелото черво

Изследвания ин витро на колоректални ракови клетки, използвайки генен дефицит показват, че Wausau HMC се намалява в клетки, изложени на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Това осигурява някои теоретична база за изследване PPKA 2 (програма за превенция Ko lorektalnoy аденом / карцином 2), който се движи напред в момента с пациенти наследствени колоректален карцином с помощта на аспирин и устойчиво нишесте като химиопрофилактично средство. Към днешна дата, обаче, не съществуват убедителни данни в подкрепа на употребата на всяко лекарство в лечението на наследствената рак на дебелото черво. Предимството на цитотоксична химиотерапия при рак по отношение на наследствен рак на дебелото черво остава спорен, и наличните данни - непоследователно. Някои лекарства (особено флуороурацил) действа от увреждане на ДНК, което води до апоптоза. WAUSAU Протеините се считат частично участващи в сигнализиране наличието на необратимо увреждане на ДНК и инициират апоптоза, което отсъства в тези тумори.

Бъдещо развитие

Скрининг, мониторинг и лечение може да бъде повече индивидуално и в бъдеще, поради по-добро разбиране на взаимодействието генотип и фенотип. Генна терапия за наследствен рак на дебелото черво (както и в други синдроми, вродени рак на червата) е във фокуса на изследователите. Наследствен рак на дебелото все още може все още да се подложи на промени в номенклатурата и, може би, името ще бъде променено на "наследствени грешки за възстановяване синдром недостиг на тяхното свързване" (SNNVOSR). Докато колоректални хирурзи и други лекари не са запознати с основите на молекулярна диагностика, възстановяване от грешки синдром наследствена недостатъчност, тяхното свързване не е лесно да се разбере или клинично ясно акроним. Ако липсата на разбиране на това състояние ли някой ще се прилага за наследствен рак на дебелото черво като цяло, това също ще доведе до влошаване на оцеляване при пациенти, които в момента носи риска от криминалистите последици.