Мъжкото безплодие

СЗО е определил безплодие като неспособност на сексуално активни двойка за постигане на бременност, въпреки незащитен сексуален контакт през фертилната фаза на менструалния цикъл, в продължение на повече от 12 месеца. Установено е, че броят на двойките, които търсят лечение за лечение на стерилитет е от 4 до 17%. 3-4% от всички двойки остават неволно бездетен преди края на репродуктивния им период.

В 20% от безплодните двойки основния проблем - мъжки партньор pola- останалите 26% от проблеми съществуват в двамата партньори за изпълнение, така че мъжете-партньори "допринася" за безсмислието на около половината от случаите. Разпределение на безплодие значително да повлияе на отношенията между двойката, качество на живот и разходи за здравеопазване.

Причини за мъжкото безплодие и патофизиология

Конкретната причина за безплодието не може да се определи в 40-60% от мъжете. Повечето безплодни мъже имат идиопатична олигозооспермия.

Типични диагнози на изследвани за мъжки стерилитет

Могат да бъдат третирани причини за безплодие - липса на гонадотропини и обструкция, има само малък брой хора, но е важно да ги разпознава като ефективно лечение на разположение. Варикоцеле се наблюдава при 10-30% от мъжете с besplodiem- си роля, каквато и да е, в патофизиологията на мъжкото безплодие е неясно. Нарастващ брой генетични заболявания, включени в специфични аномалии на гениталната kletok- добавянето на развитие, редица системни лезии засяга сперматогенезата. От тях, синдром на Klinefelter и микроделеция на Y-хромозома - най-често заболяване, засягащо 10-20% от пациентите с. Въпреки че разпространението на антиспермални антитела в безплодни мъже, отколкото в плодородна, механизмите, чрез които антиспермални антитела предизвикат безплодие, неизвестни.

Други заболявания, свързани с безплодие

Двустранна вродена липса на семепровод и CFTR мутации

Повечето пациенти с класическа форма на белодробна муковисцидоза страдат от обструктивна азооспермия поради вродена липса на семепровод. Освен това, един регион генна мутация кодиране проводимост регулатор на кистозна фиброза (CFTR), може да доведе до липса на вроден поток без развитието на класически форми на белодробна болест. Почти 70% от мъжете с липса на семепровода има мутация на гена на CFTR. Около 50% хомозиготно за типични аномалии кистозна фиброза ген, а някои са съставна хетерозиготност.

Половите жлези дисфункция, свързана с сърповидноклетъчна анемия и? таласемия

Значителна част от хората със сърповидно-клетъчна болест имат ниски нива на тестостерон и засяга първична тестикуларна дисфункция. Смята се, че тестикуларна дисфункция поради малка инфаркт в тестисите, която се провежда в резултат на вазо-оклузивна болест. Въпреки това, той съобщава хипогонадотропичен хипогонадизъм, причинени хипоталамус-хипофиза дисфункция при мъжете със сърповидноклетъчна анемия.

Хипофизата и половите жлези дисфункция възникне в таласемия поради железни депозити в тези тъкани. Хипогонадотропен хипогонадизъм - основната форма на синдрома на дефицит на андроген при мъже с таласемия и може да бъде ефективно лекувана с използване gonadotropnoj заместителна терапия. Хипофизата и тестисите претоварване срещащи се и хипогонадизъм може да бъде предотвратено чрез профилактично лечение zhelezohelatiruyuschey.

Хипогонадизъм с миотонична дистрофия

Размножаване CRG-повторения в гена DMPK причинява миотонична дистрофия, автозомно доминантно заболяване, характеризиращо се с миотония, предна косопад, прогресивна мускулна слабост и атрофия на тестисите. 75% от пациентите с миотонична дистрофия има атрофия на тестисите, главно поради дегенерацията на семенните тубули. Въпреки Лайдиговите клетки спасени, серумните нива на тестостерон са ниски в много пациенти.

Мъжко безплодие, свързано с диабет

Мъжете с диабет могат да страдат от безплодие поради много причини, например поради ретроградна еякулация, поради автономна невропатия. Еректилна дисфункция също е широко разпространен при мъжете, които имат диабет в продължение на повече от 10 години. При мъжете с диабет тип 2 често показват по-ниски нива на тестостерон, отколкото контролните лица от съответната възраст.

Диагностика на мъжкото безплодие

Клиничният преглед за мъжкото безплодие

Видео: Мъж безплодие и начин на живот

Разглеждане на безплодната двойка трябва да включва и двамата партньори, както и женски и мъжки. Първоначална проверка следва да се съсредоточи върху общото здравословно състояние, съпътстващи здравословни проблеми (еректилна дисфункция, захарен диабет и автономна невропатия), което може да бъде свързано с ретроградна еякулация, както и начина на живот фактори (хранителни разстройства, прекомерна физическа активност) и злоупотреба с релаксиращ вещества ( марихуана, кокаин, опиати и алкохол). Продължителността на безплодие, трябва да се знае ранно доказателство за налична мъжкия или женския фертилитет, употребата на контрацептиви, сексуална функция, честота и време на полов акт във връзка с менструалния цикъл и сексуални практики. По време на половото съзряване развитие, честотата на бръснене, косопад и разпространение на косата трябва да бъде взето под внимание. Освен това, разберете историята на скроталната травма, пикочо-полови инфекции, болести, предавани по полов път инфекции, хирургична операции на скротума или слабините, в това число от херния и вазектомия, рак, предишно лечение на химиотерапевтици и излагане на радиация в слабините и скроталната област.

Разглеждане на пациента по отношение на андрогенен дефицит. пропорции на тялото (височина за ръка калибриращи и горен сегмент на дъното), гласови (високо или по друг начин), разпределение на косата, включително корема, мускулната маса и тялото, отсъствие или присъствие на гинекомастия може да показва хипогонадизъм. Тестисите обем трябва да се измерва с помощта orhidometra Pradera. Много малки тестиси могат да посочат, синдром на Клайнфелтер или дефицитът на андроген. Разглеждане на пациента да се изключи крипторхизъм, варикоцеле, или промени в семепровода. За да се оцени размера на простатата оперира ректално туширане.

лабораторни изследвания

Лабораторни тестове в мъжки стерилитет следва да включват оценка на общото здраве чрез провеждане на пълен анализ на кръв, серум химия и анализ на урина. Три или повече проби от семена получени чрез мастурбация след най-малко 48-часов период на въздържане трябва да се оценява по обем, концентрацията на семената и на броя на сперматозоидите и тяхната подвижност, морфология. Според СЗО нормална сперма проба е с обем от 2 мл, концентрацията на повече от 20 millionov / мл, общата сперматозоиди брои 40 милиона по-голям еякулат. Повече от 50% от сперматозоидите трябва да бъде напред мобилност, а над 30% от клетките трябва да има нормална морфология. Значението на левкоцити в спермата е неясно. Левкоцитите в спермата е задължително да посочат по-ендокринните жлези инфекции.

Измерване на общите нива на тестостерон lyuteinirizuyuschego хормон (LH) и фоликулостимулиращия хормон (FSH) да диагностицират хипогонадизъм и се определи дали е първично или вторично. Високите нива на LH, FSH, в присъствието на ниски концентрации на тестостерон, характерни за първична тестикуларна недостатъчност. Мъжете с първична тестикулна недостатъчност трябва да се извършва анализ кариотип да изключи синдром на Klinefelter (47, XXY), или техни варианти. Повишени нива на тестостерон, LH при мъжете търсят хипогонадно предполага нечувствителност към андрогени. Мъже със синдром на андроген нечувствителност следва анализ на кожата фибробластен свързването на андрогени или периферни лимфоцити ДНК генетични тестове за мутации в гена на рецептора на андроген или 5а-редуктаза. Изолиран повишаване на серумния FSH с нормални нива на LH, тестостерон често включва селективен нарушение на разделяне на зародишни клетки. Мъже с хипогонадотропен хипогонадизъм изискват допълнително разглеждане, за да се определи причината за неуспех и изключване gonadotropnoj хиперпролактинемия обем хипофизната лезия и хемохроматоза,

Мъжете с азооспермия и нормални нива на LH, тестостерон трябва да изключват обструкция на пикочните пътища, причинени от вродена липса на канала, епидидима или придобита обструктивна разстройство. Трябва да се провери posteyakulyatornuyu урина за премахване на ретроградна еякулация. Много ниски нива на фруктоза в сперма показват, че липсата на семенните мехурчета или запушване. Такива пациенти са посочени уролог за научни изследвания, тестикуларна биопсия, за да се изключи запушване или липса на полови клетки. Мъжете с липса на семепровод семенните мехурчета, че е препоръчително да се тестват за мутации в гена за муковисцидоза.

Специализирани проучвания на спермалната функция в мъжкото безплодие

Полезността на тези изследвания на сперма в мъжкото безплодие е ограничено, а тези тестове трябва да се извършват в строго специализирани лаборатории и само в мъжете, които имат нормални нива на хормона и ниско или нормално количество сперматозоиди. функционални тестове сперматозоиди включват тест за цервикални тестове за проникване слуз на реакцията на акрозомна, проникване на свободната зона и изпитването на яйцата хамстер за свързване към зона миш? CIDA лице. Клинични изпитвания върху използването на акрозомна реакция е неясно. Положителният тест означава проникването на ооцита, сперматозоидите, които са способни на капацитацията и акрозомна реакция и може да бъде прониква и се сливат с яйцеклетката хамстер. Въпреки че този тест има добра съгласуваност с оплождане ин витро, наблюдавано висока честота на фалшиви отрицателни резултати.

Компютърни системи за оценка на сперма са удобни, но те не дават реални предимства пред ръчни методи при оценката на морфологията на сперматозоидите, освен това, те правят грешки при определяне концентрацията на спермата.

тестикуларна биопсия

Тестисите биопсия за мъжка стерилност може да бъде полезно в азооспермия и нормални нива на тестостерон и LH, които трябва да бъдат заличени от ретроградна еякулация posteyakulyarnoy чрез анализ на урината за наличие на семенна течност и сперматозоиди в присъствието на фруктоза. Ако спермата има фруктоза, трябва да извършва изследвания и биопсия на тестисите да се изключи обструкция и установяване на сперматогенезата в тестисите.

Биопсия на тестисите е полезен и за събиране на сперма или spermatid да интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди при азооспермия, когато сперматозоидите не могат да бъдат получени от еякулата. плодовитост се постига чрез интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди, извлечена от тестикуларна биопсия, мъже с азооспермия и синдром на Klinefelter и други заболявания.

Генетичното изследване за мъжки стерилитет

Тъй като генетични нарушения съставляват значителна част от причините за мъжкото безплодие, генетични тестове на безплодните мъже и децата ще имат по-голямо значение, особено за двойки, които са обмисляли въпроса за интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди (ICSI, ICSI). Безплодните мъже, които страдат от вродена липса на семепровод, семенните мехурчета, трябва да бъдат изследвани за мутации при муковисцидоза ген.

Проверените безплодните мъже с азооспермия, тежка олигозооспермия, причина за безплодие при мъже, които не могат да бъдат установени, за микроделеция на Y хромозома. Обмисли определение кариотип при безплодни пациенти с не-обструктивна азооспермия, особено ако сте се обмисля провеждането на ICSI. Това се дължи на факта, че поколението, родено след ICSI имат по-висок процент на анеуплоидия полови хромозоми в сравнение с общата populyatsii- добавянето, честотата на секса хромозомни заболявания е значително по-висок при безплодни мъже, особено сред тези, които страдат азооспермия.

Обсъдете Срем мутации при мъжете с postmeiotic блок половите клетки. Много системни заболявания (диабет, хемоглобинопатии, и миотонична дистрофия) имат генетичен osnovu- тези пациенти също изискват генетична консултация.

Лечение на мъжкото безплодие

Ендокринолог може да играе важна координираща роля в лечението на двойки с репродуктивни проблеми, като се започне рационално диагностика за определяне на специфични лечими причини за безплодие и отнесен за разглеждане на тези, които се нуждаят от по-специализирани грижи. Особено важно е да се идентифицират и лечение на ендокринолог гонадотропен неуспех поради хормонална заместителна терапия за това заболяване е много ефективен. Ендокринолог трябва бързо да разберете дали пациентът страда от неизлечима стерилност, в който случай двойката трябва да бъдат правилно консултиран по този въпрос на приемане или изкуствено осеменяване от донор на сперма. Във всички случаи, ендокринолог трябва да даде на двойката реалистична прогноза, "за" и "против" различните възможности за лечение, за да се оцени разходите и да отнеме няколко интервенции знае, че са неефективни.

Предизвикване на плодородието с хипогонадотропичен хипогонадизъм

При мъжки стерилитет идиопатична gigonadotropnym сперматогенезата хипогонадизъм може да се индуцира чрез определяне на всички гонадотропини или гонадотропин-освобождаващ хормон инфузия импулс. И пулсиращото GnRH терапия и заместителна терапия гонадотропичен еднакво ефективна за предизвикване на сперматогенеза при идиопатична хипогонадотропичен хипогонадизъм.

Liu сравнение режим дестинация ЧХГ / HMG (човешки хорионгонадотропин / човешки менопаузален гонадотропин) с пулсиращо GnRH терапия по отношение на тяхната ефективност индуцира сперматогенеза.

Два вида на лечението не се различава съществено от първата поява на семето или в случаите на бременност. Успешно терапевтичен отговор на GnRH изисква интактен механизъм гонадотропен, обаче, тази форма на лечение не се използва за тази терапия при пациенти с panhypopituitarism.

препарати гонадотропин

Хорионгонадотропин е изолиран от урината на бременни жени, е главно активността Ai стимулира Лайдиговите клетки за производство на тестостерон чрез взаимодействие с рецептори на LH / ЧХГ. HCG произвежда от урината на жени в менопауза, има активен LH и FSH в равни пропорции.

Високо пречистени препарати от човешки LH и FSH, извлечено от хипофизната жлеза на трупове на хора, които бяха направени достъпни за изследователски цели от Националната агенция за хипофизната NIDDK вече не се препоръчва. Развитие на болестта на Кройцфелд-Якоб в малък брой от пациентите, лекувани началото на препарати от човешки растежен хормон е довело до оттегляне и прекратяване на използването на всички човешки хипофизен хормон, получен от трупове за терапевтични цели. Силно пречистени препарати на човешки FSH е на разположение в търговията за използване при гинекологични област и се използват за лечение на мъже с хипогонадизъм гонадотропин.

Рекомбинантен човешки FSH изразена клетъчна линия на яйчника на китайски хамстер, е одобрен за предизвикване на сперматогенеза при идиопатична хипогонадотропен хипогонадизъм. Фармакокинетика на човешки FSH е получен от урината, и подобни рекомбинантен FSH.

Гонадотропин лечение на мъжко безплодие

Лечение на идиопатична хипогонадотропичен хипогонадизъм започне до 1000 IU на ЧХГ, прилага мускулно 3 пъти седмично. Серумните нива на тестостерон се измерват след 6 -8 седмици след започване на лечението ЧХГ и 48-72 часа след инжектиране. Регулиране на дозата за постигане на серумните нива на тестостерон srednenormalnogo диапазон. По време на терапията, гонадотропин следи броя на сперматозоидите на месечна база.

Видео: варикоцеле и мъжки стерилитет. Когато се налага да работите?

Ако след 6 месеца на нива монотерапия ЧХГ серумни тестостеронови са в диапазона srednenormalnom но ниски концентрации на семена добавят FSH. Това може да се извърши с помощта на високо пречистен FSH или рекомбинантен FSH. Изборът на дозата на FSH е емпирично. Започнете с 75 IU на лекарството 3 пъти седмично в комбинация с инжекции на ЧХГ.

Ако след 3 месеца на комбинираната терапия на концентрация мъжки стерилитет Сперматозоидите все още е ниско, повишаване на дозата на рекомбинантни FSH 150 IU три пъти седмично. пациенти първоначално предупреждават за потенциалната продължителност и разходите за лечение и осигуряване на консервативните оценки за степента на успех на лечението, тъй като това може да отнеме 18-24 месеца или повече за сперматогенезата възстановена. Двойките често нетърпеливи и преждевременно отказват да продължат лечението на мъжки стерилитет.

усложнения

Гонадотропен терапия за мъжки стерилитет се понася добре и има ниска честота на нежелани реакции, но това е скъпо. Неуспехът на лечението поради появата на антитела към човешки гонадотропичен гонадотропин е необичайно събитие, гърчат по-малко от 1% от лекуваните мъже. Гинекомастията - необичайно усложнение на терапията. алергичен реакции са изключително редки.

резултати

Две благоприятни прогностични фактори гонадотропен лечение на мъжко безплодие при мъже неадекватна секреция на гонадотропини са тестисите обем на лекар и началния час на хипогонадизъм (в преди пубертета или след пубертета). Мъжете с пост-пубертетна хипогонадизъм старт на сперматогенезата обикновено могат да бъдат повторно започване на монотерапия процент HGCH- успех е високо в същото време. От друга страна, мъжете с хипогонадотропен хипогонадизъм, разработени преди пубертета свърши, обикновено не реагират на монотерапията с ЧХГ, и изискват комбинирана терапия на HCG и FSH за по-дълго време, а средният процент на успех е по-долу.

Бившият андроген лечение не изглежда да се отрази на последващ отговор на гонадотропин-освобождаващия терапия.

Степен на гонадотропен недостатъчност (което отразява тестисите обем преди лечението) е важен фактор на отговор на гонадотропен терапия. Обикновено, мъже с обем от повече от 8 мл тестисите имат по-висока честота на отговор от тези, в които това съотношение е по-малко от 4 мл. Наличието на едновременно или свързаните първични тестисите аномалии ще наруши тестисите отговор на гонадотропин-освобождаващ терапия. Някои пациенти с идиопатична хипогонадотропичен хипогонадизъм също страдат kriptorhizmom- тези пациенти не могат да реагират добре на лечение с ЧХГ.

Видео: Мъж Безплодие

Възможностите за лечение азооспермия

Прогнозата на мъжкото безплодие поради азооспермия и общо teratozoospermic първична тестикуларна недостатъчност с азооспермия лошо. За приемане на тези мъже и изкуствено осеменяване, използвайки донор са разумни възможности. С появата на ICSI прогноза на мъже с азооспермия подобри. Има съобщения за няколко случая на успешните бременности при партньори на мъже с азооспермия или синдром на Клайнфелтер, постигнат при използване интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди, получени чрез биопсия на тестисите, в яйцеклетката. Палермо каза високия процент на успех в интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди с помощта на сперма хирургично възстановен от мъже с азооспермия. Успеваемостта различават значително в отделните центрове в зависимост от избора на пациенти, както и опитът на процедурата.

Двойките, които са подложени на процедура ИКСИ с помощта на тестисите сперма трябва да бъдат консултирани по предмета на риск от предаване на анеуплоидия секс хромозомни генетични заболявания и други потомци. Асистирани репродуктивни технологии в мъжкото безплодие, включително интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди, скъпи възможности за лечение. Трябва да се направи реалистична перспектива и да се намали очакванията в началото на лечението.

обструктивни лезии

Микрохирургичните техники за лечение на обструктивни заболявания на мъжки стерилитет значително подобрени. Въпреки че скоростта на проходимостта възстановяване успех е висока (70-90%), бременност процент е значително по-ниска (40-50%).

Варикоцеле и мъжки стерилитет

Варикоцеле присъства в 10-30% от безплодните мъже, но също така е намерена в плодородни мъже. Ето защо ролята на варикоцеле в патофизиологията на мъжкото безплодие е неясно.

Въпреки че много проучвания докладват за подобрения в концентрацията на спермата и подвижността след резекция на варикоцеле, че тези данни са трудни за интерпретиране поради липсата на подходяща контролна група. Много проучвания на варикоцеле имат недостатъчно научна прецизност и uninterpretable. Той се проведе на няколко контролирани клинични проучвания, по време на които не успяват да покажат много по-значително подобрение в раждаемостта след варикоцеле хирургична резекция, отколкото само след консултиране. Поради това е недостатъчно доказателства в подкрепа на препоръката на хирургична резекция в по-голямата част от варикоцеле в безплодните мъже. Въпреки това, при липсата на други алтернативи, лекарите често не могат да преодолеят изкушението да препоръча варикоцеле резекция или инжектиране на склерозиращ агент.

Експерти уролози предпочитат хирургична корекция на варикоцеле в юношите vozrasta- рационално хипотеза е, че след варикоцелектомия е възможно, за да компенсирате за растежа на тестисите, които не могат да се случат без хирургическа корекция. Въпреки това, бъдещият данни клинично изпитване не е достатъчно.